Preview

Вестник анестезиологии и реаниматологии

Расширенный поиск
Том 20, № 3 (2023)
Скачать выпуск PDF

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ВЗРОСЛЫМ И ДЕТЯМ 

6-19
Аннотация

Цель – изучить взаимосвязи дооперационного содержания в крови N-терминального отрезка предшественника натрийуретического пептида В-типа (NT-proBNP) с ультразвуковыми и термодилюционными показателями функции сердца до и после операции с искусственным кровообращением по поводу аортального стеноза, а также оценить прогностическую значимость биомаркера в отношении послеоперационной миокардиальной дисфункции.

Материалы и методы. Обследовали 27 больных в возрасте 57,7±2,5 лет, которым выполнили протезирование аортального клапана. Уровень NT-proBNP определяли до операции. Показатели инвазивной гемодинамики и чреспищеводной эхокардиографии анализировали на этапах: I – после вводной анестезии, II – в конце операции. Использовали корреляционный анализ, логистическую регрессию и ROC-анализ.

Результаты. Дооперационное содержание NT-proBNP составило 2002,0 [540,8–4001,5] пг/мл. На I этапе NT-proBNP коррелировал со средним давлением в легочной артерии (rho = 0,468; p = 0,014), индексами левожелудочковых ударной работы (rho = –0,509; p = 0,007), конечно-диастолического и конечно-систолического объемов (rho = 0,737–0,757; p < 0,0001), а также фракцией изгнания (rho = –0,556; p = 0,004) и фракцией сокращения площади левого желудочка (rho = –0,783; p < 0,0001). На II этапе значения NT-proBNP > 2000 пг/мл были предикторами фракции сокращения площади левого желудочка < 50% (ОШ 1,0011, 95%-ный ДИ 1,0002–1,0020, р = 0,028, ППК 0,799), индекса конечно-систолической площади левого желудочка > 9 см22 (ОШ 1,0007, 95%-ный ДИ 1,0001–1,0013, р = 0,027, ППК 0,886), вазоактивно-инотропного индекса > 10 у. е. (ОШ 1,0006, 95%-ный ДИ 1,0001–1,0012, р = 0,032, ППК 0,876), длительности симпатомиметической терапии > 24 ч (ОШ 1,0001, 95%-ный ДИ 1,0000–1,0003, р = 0,049, ППК 0,889).

Выводы. До операции у 66,7% больных с аортальным стенозом содержание NT-proBNP в крови повышено, причем уровень биомаркера прямо коррелирует со средним давлением в легочной артерии, индексами конечно-диастолического и конечно-систолического объемов, конечно-диастолической и конечно-систолической площадей левого желудочка и обратно – с индексом ударной работы, фракцией изгнания и фракцией сокращения площади левого желудочка. Дооперационный уровень NT-proBNP является предиктором послеоперационного снижения до патологического уровня фракций изгнания и сокращения площади левого желудочка, увеличения индекса конечно-систолической площади левого желудочка, интенсивной и длительной симпатомиметической терапии. В наибольшей степени выражены признаки дисфункции миокарда у больных уровнем биомаркера > 2000 пг/мл.

20-26
Аннотация

Изоляция одного легкого приводит к нарушениям вентиляционно-перфузионных отношений, увеличению внутрилегочного шунтирования, что в ряде случаев приводит к клинически значимой гипоксемии.

Цель – сравнить эффективность коррекции гипоксемии и удобство работы хирургов в условиях однолегочной вентиляции при использовании высокопоточной инсуффляции кислорода и постоянного положительного давления (Continuous Positive Airway Pressure – CPAP) в невентилируемом легком во время видеоторакоскопических операций.

Материалы и методы. В исследование включены 60 пациентов, перенесших видеоторакоскопическую лобэктомию. Все исследуемые были разделены и рандомизированы на 2 группы: в 1 группу вошли пациенты, которым для коррекции гипоксемии использовали высокопоточную инсуффляцию кислорода (ВПИ) в невентилируемое легкое, а во 2 – CPAP в невентилируемое легкое. Исследование было разделено на 4 этапа: I этап – двухлегочная вентиляция; II этап – однолегочная вентиляция. На III этапе для коррекции гипоксемии в 1 группе применяли ВПИ 60 л/мин (FiO2 = 0,5) в невентилируемое легкое, во 2 группе СРАР = 5 см водн. ст. в невентилируемое легкое. На IV этапе для коррекции гипоксемии в 1 группе применяли ВПИ 30 л/мин (FiO2 = 0,5) в невентилируемое легкое, во 2 группе СРАР = 2 см водн. ст. в невентилируемое легкое. На исследовательских этапах регистрировали следующие параметры: PaO2, PaCO2, SpO2, Qs/Qt и степень удовлетворенности хирургической бригады коллапсом легкого по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Результаты. Исходно на I и II этапах между 2 группами не было выявлено статистически значимых различий по таким показателям, как PaO2, PaCO2, SaO2, SpO2 (p > 0,05). Начиная с III этапа выявлена статистически значимая разница между 2 группами по параметру PaO2 (U 26,0; Z = –6,27; p < 0,001). В 1 группе он составил 134,5 (126,0; 141,75), во 2-й группе – 108,5 (104,0; 114,5). На IV этапе PaO2 в 1 группе было выше: 118,5 (113,0; 122,25) против 92,5 (89,0; 98,25) во 2 группе (U 0,0; Z = –6,66; p < 0,001). При сравнении PaCO2 между 2 группами не было выявлено статистически значимых различий на всех этапах (p > 0,05). При сравнении SaO2 на I (U 450,0; Z = 0,0; p = 1,0), II (U 422,5; Z = –0,4; p = 0,69), III (U 339,0; Z = –1,8; p = 0,69) этапах не было выявлено статистически значимой разницы между 2 группами. Однако на IV этапе данная величина была выше (97 (96; 97)) в 1 группе, чем во 2 группе (94 (94; 95)), U 69,5; Z = –5,75; p < 0,001. При сравнении SpO2 между 2 группами не было выявлено статистических различий на всех этапах (p > 0,05). При сравнении 2 групп по показателю Qs/Qt не было выявлено статистически значимых различий на первых 3 этапах (p > 0,05). При сравнении Qs/Qt на IV этапе были выявлены статистически значимые различия (U 69,0; Z = –5,6; p < 0,001). В 1 группе данный параметр составил 10,7 % (9,5; 15,7), во 2 группе – 21,3 % (18,4; 23,9). При оценке удовлетворенности хирургической бригадой визуализации операционного поля по ВАШ были выявлены статистически значимые различия между 1 и 2 группами на III этапе (p < 0,001) и IV этапе (p < 0,001). В 1 группе степень удовлетворенности была значимо выше.

Выводы. Применение высокопоточной инсуффляции кислорода при однолегочной вентиляции во время видеоторакоскопических операций позволяет эффективно корригировать гипоксемию так же, как и метод CPAP, но, в отличие СРАР, может обеспечить комфортные условия для выполнения хирургического вмешательства.

27-37
Аннотация

Цель – оценить влияние седации пропофолом и дексмедетомидином на кратковременную память и консолидацию долговременной памяти.

Материалы и методы. В рандомизированное контролируемое исследование были включены 80 пациентов с малыми ортопедическими вмешательствами в условиях субарахноидальной анестезии. Были сформированы 3 группы в зависимости от применяемого препарата: группа П – пропофол, группа Д – дексмедетомидин, группа 0 – контроль. Для оценки влияния седации на консолидацию долговременной памяти пациентам в аудиальной форме трижды подавались эмоционально нейтральные наборы слов: I этап/набор № 1 – непосредственно перед началом седации (RASS «0», BIS 95–100), II этап/набор № 2 – через 5–10 мин после начала седации (RASS «–1» – «–2», BIS 70–90), III этап/набор № 3 – через 10 мин после окончания седации и восстановления ясного сознания (RASS «0», BIS 90–100). Помимо этого, на II этапе через 5 мин после предъявления слов проводили оценку влияния седации на способность удержания воспринятой информации в кратковременной памяти. На следующие сутки после операции проводили тестирование воспроизведения и узнавания всех слов для оценки влияния медикаментозной седации на консолидацию долговременной памяти.

Результаты. По сравнению с контрольной группой пропофол и дексмедетомидин оказывали ингибирующее влияние на способность удержания материала в кратковременной памяти во время седации (р < 0,001 и р < 0,001 соответственно). При этом пропофол оказывал наибольшее влияние на показатели кратковременной памяти и уровень его амнестического эффекта был связан с показателями когнитивных функций пациентов (p = 0,013, R² = 0,223, β = 0,472). Баллы по шкале «HADS-депрессия» выступали в роли отрицательного предиктора воспроизведения набора слов № 1 в контрольной группе (p = 0,05, R² = 0,136, β = –0,368) и узнавания набора слов № 3 в группе пропофола (р = 0,029, R² = 0,176, β = –0,420). Воспроизведение и узнавание наборов слов № 2 через сутки после оперативного вмешательства зависели от степени нарушения кратковременной памяти во время седации (F(1, 65) = 19,317, p < 0,001, ηp2 = 0,229 и F(1, 65) = 21,638, p < 0,0031, ηp2 = 0,250 соответственно). Тест кратковременной памяти выступил в роли положительного предиктора воспроизведения набора слов № 3 в контрольной группе (p = 0,05, R² = 0,141, β = 0,376).

Заключение. Пропофол и дексмедетомидин приводят к нарушению способности удержания информации в кратковременной и, как следствие, долговременной памяти, причем пропофол обладает более выраженным амнестическим эффектом, который зависит от показателей когнитивных функций пациентов. Индивидуальные особенности пациентов оказывают влияние на чувствительность к амнезогенному эффекту препаратов.

38-44
Аннотация

Актуальность. Терапия на основе виртуальной реальности применяется как метод немедикаментозного лечения послеоперационной боли. Возможные осложнения плохо изучены, что затрудняет ее использование в повседневной клинической практике.

Цель – оценка развития осложнений при использовании терапии на основе виртуальной реальности в лечении послеоперационного болевого синдрома.

Материалы и методы. Выполнено проспективное клиническое исследование. Включены 90 пациентов, которым предстояло выполнение хирургических вмешательств. После рандомизации сформированы 3 группы: 1 группа (n = 30) – терапия с сеансом 15 мин как дополнение стандартной терапии послеоперационной боли, 2 группа (n = 30) – терапия с сеансом 25 мин, и 3 группа (n = 30), получающая только медикаментозное лечение послеоперационного болевого синдрома. Терапию на основе виртуальной реальности (ВР-терапия) проводили через 3, 7, 12 ч после операции при помощи устройства Oculus Quest 2. Осложнениями ВР-терапии считали послеоперационную тошноту, рвоту и головокружение. Их развитие оценивали по шкалам самооценки укачивания FMS (Fast Motion Sickness Scale) и послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР). Оценку качества восстановления пациента после анестезии осуществляли с использованием шкалы QoR-15.

Результаты. Не было выявлено различий в частоте встречаемости зрительно-индуцированного укачивания между группами с разной продолжительностью сеанса. Частота развития послеоперационной тошноты и рвоты и потребность в противорвотных препаратах не отличались между основными и контрольной группами. Обнаружена положительная корреляция между возникновением зрительно-индуцированного укачивания (ЗИУ) и приемом опиоидных препаратов в послеоперационном периоде. У пациентов с длительностью сеанса ВР-терапии 25 мин показатели качества восстановления после анестезии были выше, чем в других группах.

Выводы. Использование ВР-терапии с сеансом 15 и 25 мин не приводит к увеличению частоты возникновения послеоперационной тошноты и рвоты. Продолжительность терапии не влияла на развитие ЗИУ. Показатели качества восстановления после анестезии в группе с длительностью ВР-терапии 25 мин были выше, чем в других группах.

45-51
Аннотация

Цель – оценить эффективность и безопасность применения таблетированной формы анальгетика центрального действия тапентадола для послеоперационной анальгезии у кардиохирургических пациентов.

Материалы и методы. В наблюдательном исследовании оценивали эффективность применения таблетированной формы тапентадола с немедленным высвобождением для послеоперационного обезболивания. Препарат применили у 20 пациентов после различных кардиохирургических вмешательств. Интенсивность болевого синдрома во время двигательной активности пациента (кашель, глубокий вдох) и в покое оценивали по 100 мм визуально-аналоговой шкале (ВАШ). В качестве дополнительного объективного критерия эффективности анальгезии использовали метод побудительной спирометрии. Обезболивание проводили в течение 2–4 послеоперационных суток. Базовая анальгезия: тапентадол таблетированная форма 50 мг 2 раза в сутки. Дополнительная анальгезия: кетопрофен «по требованию» внутривенно в дозе 100 мг (при ВАШ > 40 мм). Терапию начинали в ОРИТ, затем продолжали после перевода в профильное хирургическое отделение.

Результаты. На 2 послеоперационные сутки средние значения интенсивности боли находились в пределах 30 мм по ВАШ (слабая боль), однако 35% пациентов имели показатели от 50 до 70 мм, в связи с чем потребовалась дополнительная анальгезия кетопрофеном в дозе 100 мг. В последующие послеоперационные сутки после удаления дренажей средний показатель интенсивности боли был более низким, в пределах 15–17 мм по ВАШ, и дополнительного обезболивания не потребовалось. Анальгетический эффект тапентадола оказывал положительное влияние на функцию внешнего дыхания с увеличением максимальной инспираторной емкости легких в 1,5 раза от начала исследования. Типичные для опиоидных анальгетиков нежелательные явления, такие как тошнота, слабость, сонливость, парез кишечника были отмечены у минимального количества больных и прошли без отмены препарата.

Заключение. Продемонстрированы высокий анальгетический эффект, а также хороший профиль безопасности использования минимальной суточной дозы таблетированной формы препарата тапентадол в раннем послеоперационном периоде после кардиохирургических вмешательств.

52-58
Аннотация

Несмотря на внедрение различных методов анальгезии, распространенность выраженного болевого синдрома после кесарева сечения остается весьма значительной, что приводит к необходимости поиска новых надежных технологий оптимального послеоперационного обезболивания.

Цель – сравнить эффективность инфильтрации послеоперационной раны местным анестетиком и блокады поперечного пространства живота (БППЖ) как компонента мультимодальной анальгезии послеоперационного периода при операции кесарева сечения.

Материалы и методы. Проведено проспективное рандомизированное исследование пациенток (n = 91), родоразрешенных путем операции кесарева сечения в плановом порядке в условиях спинальной анестезии. Пациентки разделены на 3 группы в зависимости от метода послеоперационного обезболивания. В 1 группе (n = 30) применяли раневую анальгезию. Во 2 группе (n = 32) выполняли блокаду поперечного пространства живота. Пациенткам 3 группы (n = 29) анальгезию в послеоперационном периоде проводили внутривенной инфузией парацетамола в комбинации с внутримышечным введением трамадола 0,5 мг/кг.

Результаты. После выполнения БППЖ и раневой анальгезии болевой синдром в течение 24 ч был менее выражен по сравнению с обезболиванием системными анальгетиками. Причем при проведении раневой анальгезии более низкие оценки по шкале ВАШ прослеживались на протяжении 3 суток. Самый минимальный расход парацетамола был на фоне раневой анальгезии, при этом ни одной пациентке не потребовалось введение наркотических анальгетиков. Женщины в группе раневой анальгезии имели возможность более ранней активизации: они могли ходить через 5,6±0,2 ч, по сравнению с 6,1±0,2 ч при БППЖ и 8,8±0,4 ч – при обезболивании системными анальгетиками.

Заключение. Продленная анальгезия послеоперационной раны – безопасный и эффективный метод, позволяющий добиться адекватного обезболивания, отказаться от введения наркотических анальгетиков и снизить потребление ненаркотических анальгетиков.

59-66
Аннотация

Актуальность. Заболеваемость острым панкреатитом растет во всем мире, являясь одной из ведущих причин госпитализации в ургентной хирургии. Наиболее частым осложнением панкреонекроза (ПН) в асептическую фазу является острое повреждение почек (ОПП), которое является независимым фактором риска неблагоприятного исхода.

Цель – разработка персонализированной модели риска развития ОПП в асептической фазе панкреонекроза.

Материалы и методы. Проведено сравнительное когортное исследование результатов лечения 502 пациентов с панкреонерозом. Первичной конечной точкой считали развитие ОПП, для разработки персонализированной модели вероятности развития которой при стерильном панкреонекрозе применяли бинарный логистический регрессионный анализ.

Результаты. Разработана модель независимых переменных, достоверно (p < 0,001) определяющая, что при увеличении возраста на 1 год вероятность развития ОПП увеличивается на 2,3%, а при наличии хронической болезни почек у пациента в анамнезе – в 3,2 раза. Эта же модель демонстрирует, что риск развития ОПП у пациентов с панкреонекрозом при увеличении скорости клубочковой фильтрации на 1 мл∙мин–1/1,73м2 и при использовании сбалансированных кристаллоидных растворов снижался на 5,0% и в 3,0 раза соответственно. Специфичность модели составила 79,8%, чувствительность – 79,1%.

Вывод. Предложенная модель позволяет достоверно прогнозировать индивидуальный риск ОПП в первые сутки госпитализации.

67-74
Аннотация

Цель – оценить результаты воздействия продолжительной (24–72 ч) гемофильтрации с сорбцией на систему гемостаза.

Материалы и методы. В ретроспективное исследование включили 91 пациента с COVID-19, которым в рамках комплексной терапии проводили продолжительную гемофильтрацию с сорбцией (система Prismaflex). Группа разделена на 2 подгруппы с учетом окончательного исхода заболевания. У всех больных до процедуры и после ее завершения исследовали уровень D-димера, фибриногена, число тромбоцитов, процент крупных тромбоцитов, показатели тромбоэластограммы, отражающие внешний и внутренний пути коагуляции (Intem, Extem). В 35 случаях были дополнительно проанализированы уровни сериновых протеаз (tPA, PAI).

Результаты. Выявлено повышение уровня D-димера после сорбции при одновременном уменьшении концентрации фибриногена, особенно заметное у пациентов с неблагоприятным исходом заболевания (в 2,8 раза). Показатели тромбоэластограммы после процедуры не выходили за пределы нормы, а уровень как tPA, так и PAI снижался в обеих подгруппах (р < 0,001), при этом на исход заболевания данные изменения не влияли.

Заключение. Проведение продолжительной гемофильтрации с сорбцией у больных COVID-19 не оказывает негативного влияния на систему гемостаза. Снижение концентрации фибриногена после процедуры связано с механическим выведением его из циркуляции вследствие оседания фибрина на мембране фильтра и в системе магистралей, а повышение уровня D-димера не следует связывать с усилением деградации фибриновых сетей.

75-83
Аннотация

Респираторный дистресс новорожденных (РДН) является одной из наиболее частых причин поступления детей в отделения интенсивной терапии, развития тяжелых осложнений неонатального периода и летальных исходов.

Цель – изучить эпидемиологию и исходы респираторного дистресса у новорожденных, нуждающихся в мероприятиях интенсивной терапии.

Материалы и методы. Дизайн – ретроспективное обсервационное исследование. Обследовано 180 новорожденных, средний вес которых составил 1620 (1075–2197,5) г, а гестационный возраст – 31,8 (29–34,5) недель. Оценка по шкале Апгар на 1 мин была 5 (4–7), на 5–7 (6–7) баллов. Продолжительность ИВЛ была равна 2 (12,5–242) ч, а длительность лечения в ОРИТН составила 10 (6–19) суток. Летальные исходы имели место в 6 (3%) случаях.

Результаты. Наиболее частой причиной РДН был респираторный дистресс-синдром новорожденных (53%). Второе место занимала асфиксия в родах (31%). Внутриамниотическая инфекция выявлена у 11 (6%) новорожденных, а внутриутробная пневмония – у 5 (3%) детей. Транзиторное тахипноэ зарегистрировано у 6 (3%) новорожденных, а синдром аспирации мекония – у 8 (4%) пациентов. У недоношенных новорожденных наиболее тяжелое течение респираторного дистресса отмечалось при пневмонии и асфиксии, у доношенных детей – при синдроме аспирации мекония. Максимальная продолжительность мероприятий интенсивной терапии была отмечена при внутриамниотической инфекции – 16 суток и респираторном дистресс-синдроме – 11 суток. Исход в 47% случаев был благоприятный – полное выздоровление. Среди неблагоприятных исходов преобладали внутрижелудочковое кровоизлияние (12%), сочетание 2 и более осложнений – (20%), бронхолегочная дисплазия (5%) и персистирование артериального протока (4%).

Заключение. Исход респираторного дистресса у новорожденных при адекватной оценке тяжести состояния и своевременно начатом обоснованном лечении определяется не основным клиническим диагнозом, а сроком гестации и тяжестью состояния ребенка на момент рождения.

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ 

84-93
Аннотация

Проблема интенсивной терапии шока различной этиологии в неонатологии остается актуальной. Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы и изменения, которые происходят в течение первых недель жизни у детей, влияют на выбор и дозы препаратов для разрешения критического состояния. Недостатки имеющихся в неонатологии медикаментов для коррекции артериальной гипотензии и шока обусловили поиск новых препаратов для лечения таких пациентов.

Левосимендан – это кардиотоническое средство, повышающее чувствительность сердца к кальцию, оказывающее положительный инотропный и сосудорасширяющий эффект, снижая преднагрузку и постнагрузку сердца. В неонатальной практике левосимендан применяется уже более 15 лет, однако отсутствие до настоящего времени крупных исследований, оценивающих его эффективность и безопасность у новорожденных, существенно ограничивают его использование. Несколько исследований демонстрировали положительное влияние препарата на церебральную, системную перфузию и оксигенацию у новорожденных с синдромом низкого сердечного выброса, безопасность, низкую частоту побочных эффектов и снижение времени нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей после коррекции пороков сердца и у новорожденных, перенесших асфиксию. Однако большинство опубликованных результатов клинического применения левосимендана в неонатологии ограничивается несколькими наблюдениями либо низким качеством дизайна исследования.

Имеющиеся данные литературы свидетельствуют о хорошем потенциале препарата в качестве средства инотропной поддержки, однако отсутствуют убедительные данных о влиянии левосимендана на выживаемость новорожденных, находящихся в критическом состоянии.

94-102
Аннотация

В статье представлен анализ данных литературы, посвященный вопросам анестезиологического обеспечения в фетальной хирургии при различных вмешательствах на внутриутробном плоде. Проведен анализ публикаций, содержащих подробную информацию об анестезии у матери и плода, опубликованных в базах данных EMBASE, MedLine, PubMed, Google Scholar, Web of Science, Scopus за период 2012–2022 гг. Рассматривали метаанализы, систематические обзоры, клинические рекомендации, обсервационные исследования и описание серии случаев, дополненные просмотром списков литературы в соответствующих публикациях. Проведенный нами обзор научных публикаций показал отсутствие стандартизированных подходов при выборе анестезиологического обеспечения для каждого типа вмешательств на плоде.

ЛЕКЦИИ 

103-110
Аннотация

Представлены данные о факторах, способствующих развитию послеоперационных кардиальных осложнений (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма) при некардиохирургических операциях. Среди таких факторов в настоящее время обычно выделяют гипотензию и кровопотерю, но меньшее внимание уделяют роли нейроэндокринных реакций, в частности гиперактивации симпатико-адреналовой системы; защитному действию анестезии, в частности регионарной анестезии: эпидуральной и спинальной. Поэтому в обзоре основное внимание уделено рассмотрению защитных эффектов регионарной анестезии и их механизмов, а именно предупреждению развития послеоперационной нейрогенной дистрофии внутренних органов, включая сердечно-сосудистую систему.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2078-5658 (Print)
ISSN 2541-8653 (Online)