Preview

Вестник анестезиологии и реаниматологии

Расширенный поиск
Научно-практический журнал для анестезиологов, реаниматологов и врачей других специальностей. «Вестник анестезиологии и реаниматологии» является инструментом популяризации различных идей и точек зрения, способствующих развитию отечественной анестезиологии и реаниматологии.

Главный редактор журнала – Юрий Сергеевич Полушин, академик РАН, профессор, д.м.н., заслуженный врач РФ.

Особенности издания:

• специализированный журнал по анестезиологии и реаниматологии;

• входит в Перечень российских рецензируемых научных журналов ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук;

• публикация методических документов, рецензий на монографии, руководств и учебников по вопросам анестезиологии и реаниматологии, сообщений о съездах и научно-практических конференциях;

• размещение научных работ и результатов диссертаций ведущих специалистов, статей на тему современных технологий и методов лечения.


ПОДПИСКА НА ЖУРНАЛ

Оформить подписку можно следующим образом:

  1. По каталогу агентства «Роспечать» в любом почтовом отделении связи РФ, индекс- 20804
  2. В отделении подписки издательского дома «НЬЮ ТЕРРА» по тел. 8 (499) 665-28-01 или
    e-mail: perunova@fiot.ru  

 

Текущий выпуск

Том 18, № 3 (2021)
Скачать выпуск PDF

COVID-19: СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ 

7-14 64
Аннотация

Единой точки зрения на частоту острого повреждения почек при коронавирусной болезни, вызванной SARS-CoV-2 (COVID-19), нет. Данные литературы весьма противоречивы и демонстрируют колебания от 0,5 до 80%.
Цель: проанализировать частоту встречаемости нарушения функции почек у больных COVID-19 и оценить значимость системного воспаления в их развитии.
Материалы и методы: анализ выполнен с использованием базы данных о 3 806 пациентах с COVID-19, лечившихся в ПСПбГМУ им. И. П. Павлова, 395 человек из них поступали в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Критерий констатации развития дисфункции почек (ДП) ‒ повышение уровня креатинина в крови выше верхней границы референсных значений (0,115 ммоль/л). Больных с терминальной стадией хронической болезни почек, нуждавшихся в продолжении программного диализа в плановом порядке, в исследование не включали. Анализировали частоту встречаемости дисфункции, динамику уровня в крови креатинина, мочевины, электролитов на протяжении 8 сут. Кроме того, оценивали скорость клубочковой фильтрации, объем диуреза, показатели гематокрита, гемоглобина, лактатдегидрогеназы, С-реактивного белка (СРБ), ферритина, прокальцитонина.
Результаты. Частота ДП среди всех пациентов составила 19,0%, среди больных в ОРИТ ‒ 41,0%. В 79 и 81% соответственно ее обнаруживали уже в 1-е сут госпитализации. Увеличение числа больных с ДП и усугубление имевшейся дисфункции наблюдались после 6-х сут. На начальном этапе заболевания проявления ДП в большинстве случаев были невыраженными даже у лиц с неблагоприятным течением заболевания, но уровень креатинина обнаруживал слабую, но значимую (p < 0,5) корреляционную связь с изменениями уровня СРБ (r = 0,110), ферритина (r = 0,137), прокальцитонина (ПКТ, r = 0,418). Различие в уровне креатинина у больных с ПКТ больше и меньше 0,5 нг/мл имелось только в 1-е сут, нормализация данного показателя быстрее достигалась в той подгруппе пациентов, у которых уровень прокальцитонина не превышал 0,5 нг/мл.
Заключение. При наличии признаков ДП целесообразно выделять первичное и вторичное повреждение. В первом случае оно прежде всего обусловлено системным воспалением, во втором – дополнительным воздействием других факторов агрессии. Это даст возможность уточнять почечные и непочечные показания к использованию заместительной почечной терапии (ЗПТ) у больных СOVID-19, адекватно оценивать результаты, поскольку эффективность применения ЗПТ на разных стадиях процесса не может быть одинаковой.

15-22 55
Аннотация

При традиционном подходе к терапии гипоксемической дыхательной недостаточности считается, что снижение SpO2 ниже 88‒90% на фоне проводимой оксигенотерапии требует экстренной коррекции, вплоть до применения инвазивной искусственной вентиляции легких. Однако проявления гипоксемической дыхательной недостаточности у пациентов с COVID-19 имеют определенные особенности, которые привели к изменению традиционного алгоритма проведения респираторной поддержки. Терапевтические цели проведения респираторной поддержки у больных этой категории требуют уточнения.
Цель: у пациентов с COVID-19 изучить взаимосвязь значений транскутанной сатурации с клиническими показателями, характеризующими острую дыхательную недостаточность (ОДН), состоянием кислотно-основного баланса и газового состава крови.
Материалы и методы. В многоцентровое проспективное наблюдательное исследование включено 90 пациентов с COVID-19, получавших лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии, у которых, несмотря на лечение, значения транскутанной сатурации (SpO2) составляли менее 93%. В зависимости от степени нарушения оксигенации пациентам проводили оксигенотерапию через маску или носовые канюли, высокопоточную оксигенацию или неинвазивную вентиляцию легких, при этом не всегда удавалось достичь целевых значений показателей оксигенации. При проведении коррекции ОДН по выявляемым значениям SpO2 пациенты разделены на следующие группы: 1-я – SpO2 более 93%, 2-я – SpO2 в диапазоне 93‒90%, 3-я – SpO2 в диапазоне 85‒89%, 4-я – SpO2 в диапазоне 80‒84%, 5-я – SpO2 в диапазоне 75‒79% и 6-я – SpO2 менее 75%.
Результаты. Выявлено, что на фоне коррекции ОДН неинвазивными методами определялись различные значения транскутанной сатурации и соответствующие им различные изменения кислотно-основного состояния (КОС) и газового состава крови. При снижении значений транскутанной сатурации (SpO2) до 85% отмечали соответствующее умеренное снижение PаО2 при отсутствии метаболических изменений. Как правило, отсутствовали и явные клинические признаки дыхательной недостаточности («тихая гипоксия»). У пациентов со снижением SpO2 в диапазоне 80‒85% отмечали появление клинических признаков дыхательной недостаточности (диспноэ, тахипноэ, ажитация) и, как правило, умеренное повышение PаСО2 с развитием дыхательного ацидоза и компенсаторного метаболического алкалоза. При снижении SpO2 в диапазоне 75‒79% артериальная гипоксемия, как правило, сопровождалась умеренной гиперкапнией и развитием декомпенсированного смешанного ацидоза и венозной десатурации, а также повышением уровня лактата. При снижении транскутанной сатурации менее 74% эти изменения носили еще более выраженный характер и наблюдались у всех пациентов данной группы.
Заключение. Выявленные изменения в целом согласуются с общепринятыми представлениями о взаимосвязи значений транскутанной сатурации с газовым составом и параметрами КОС крови при ОДН. Снижение значений транскутанной сатурации до уровня 85%, не сопровождающееся появлением выраженных клинических признаков дыхательной недостаточности (диспноэ, тахипноэ, возбуждение), развитием ацидоза и венозной десатурации, повышением уровнем лактата, по-видимому, может расцениваться как относительно безопасное.

23-29 190
Аннотация

Cпонтанный пневмомедиастинум – редкое осложнение вирусной пневмонии. Распространенность пневмомедиастинума среди пациентов с новой коронавирусной инфекцией неизвестна.
Материалы и методы. Проанализированы три случая развития пневмомедиастинума у пациентов на фоне коронавирусной пневмонии. Проведены анализ и сопоставление клинических, рентгенологических, лабораторных данных.
Результаты. Взаимосвязи между появлением пневмомедиастинума и изменениями лабораторных показателей крови, рекомендованных для оценки тяжести коронавирусной инфекции, а также взаимосвязи между медикаментозной терапией и частотой возникновения данного осложнения не выявлено.
Вывод. Ведущей причиной спонтанного пневмомедиастинума, по-видимому, является тяжелое диффузное альвеолярное повреждение на фоне вирусной пневмонии.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ВЗРОСЛЫМ И ДЕТЯМ 

30-35 95
Аннотация

Раннее прогнозирование тяжести течения заболевания помогает клиницисту предотвратить нежелательное развитие событий и(или) минимизировать потери в случае наступления жизнеугрожающего осложнения. Данное положение в полной мере относится к ситуации рефрактерного септического шока, при котором для поддержания среднего артериального давления необходимо введение норадреналина в дозе более 0,5 мкг · кг-1 · мин-1.
Цель: определить предикторы летального исхода у пациентов в состоянии рефрактерного септического шока.
Материалы и методы. В ретроспективное исследование включено 79 пациентов в состоянии рефрактерного септического шока в возрасте от 42 до 74 лет (59,7 ± 7,8 года) с тяжестью состояния по шкале SOFA от 8 до 16 баллов. Прогностическую значимость показателей оценивали в ходе одномерного и многомерного анализа.
Результаты. В многомерном анализе единственным значимым предиктором неблагоприятного исхода оказалась оценка по шкале SOFA (аdj. OR 1,626 [95%-ный ДИ 1,313; 2,014], p < 0,001). У других предполагаемых показателей (возраст, соотношение P/F, концентрации лактата и уровень прокальцитонина, доза норадреналина) предикторная способность не выявлена.
Вывод. Оценка по шкале SOFA является независимым предиктором летальности у взрослых пациентов с рефрактерным септическим шоком (аdj. OR 1,26 [95%-ный ДИ 1,313; 2,014], p < 0,001). По результатам ROC-анализа, наряду с SOFA, значимым предиктором является и доза норадреналина (AUC 0,989 [95%-ный ДИ 0,934; 1,000], p < 0,001).

36-45 50
Аннотация

Цель исследования: сравнить эффективность и безопасность применения интеллектуального режима Intellivent-ASV® с врачебным протоколом отлучения от искусственной вентиляции легких у кардиохирургических пациентов.
Материалы и методы. В рандомизированном контролируемом исследовании сравнили вентиляцию в полностью автоматизированном режиме Intellivent-ASV® (40 пациентов) и традиционную вентиляцию (40 пациентов), которой управляли восемь врачей отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Сравнивали параметры вентиляции, все действия врачей по изменению настроек вентилятора и затраченное на это время, длительность вентиляционной поддержки в ОРИТ, безопасность проводимой респираторной поддержки путем сравнения величин движущего давления, дыхательного объема, уровня PEEP, частоту нежелательных событий в процессе отлучения, послеоперационные осложнения и летальность.
Результаты. Получили статистически значимые различия по длительности респираторной поддержки в ОРИТ: 226 ± 31 мин (Intellivent-ASV) против 271 ± 78 мин (контрольная группа) (p = 0,0013).
Статистически значимо ниже количество вносимых изменений в настройки респиратора ‒ 0 против 4 (2–6), а также время, проведенное клиницистом около респиратора, в группе Intellivent-ASV 35 (25‒53) с против 164 ± 69 с в контрольной группе (p < 0,001 в обоих случаях).
В группе Intellivent-ASV проводилась статистически значимо более протективная вентиляция легких: меньшие значения driving pressure (6 (5‒7) см вод. ст. против 7,25 (6,5‒9,5) см вод. ст.; p < 0,001), дыхательного объема (6 (5,2‒7,0) против 7 (6,0‒9,5) мл/кг предсказанной массы тела; p < 0,001), используемого FiO2 (26 (22‒30)% против 34 (30‒40)%) и уровня PEEP (5 (5,0‒7,5) см вод. ст. против 7 (5‒11,5) см вод. ст.) при отсутствии различий между группами по коэффициенту paO2/FiO2.
Статистически значимых различий по частоте нежелательных событий во время респираторной поддержки, длительности госпитализации в ОРИТ и в стационаре не получено.
Заключение. Применение режима Intellivent-ASV® позволяет сократить временные затраты врача и нагрузку на медицинский персонал при проведении респираторной поддержки без ущерба безопасности пациента и качества проводимой вентиляции.

46-52 52
Аннотация

У пациентов с тяжелой ожоговой травмой высока вероятность возникновения острой дыхательной недостаточности (ОДН), причиной которой может быть интерстициальный отек легких, развивающийся при нарушении сосудистой проницаемости вследствие генерализованного воспаления.
Цель: оценить эффективность применения высокопоточной оксигенотерапии (ВПО) при острой паренхиматозной дыхательной недостаточности у ожоговых больных.
Материалы и методы. Проспективно проанализировано 74 пациента с ОДН в стадии ожоговой токсемии, без ингаляционной травмы, с индексом оксигенации менее 300. В основной группе (37 пациентов) проводили респираторную поддержку ВПО, в контрольной группе – оксигенацию через носовые канюли со скоростью до 15 л/мин. В течение 48 ч регистрировали частоту дыхания, индекс оксигенации, PаCO2, среднее артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту перевода пациентов на инвазивную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), респираторный комфорт.
Результаты. В основной группе отмечали более высокие показатели индекса оксигенации к 48 ч исследования (342 против 305,5, p = 0,02), более быструю нормализацию газового состава крови, чем в контрольной. Применение ВПО связано с большим респираторным комфортом (8,4 против 5,3 балла ВАШ, p = 0,03), меньшей потребностью в ИВЛ (4 против 11, p = 0,04).
Вывод. ВПО является эффективным методом респираторной поддержки при паренхиматозной ОДН у ожоговых пациентов, который снижает частоту использования ИВЛ. ВПО переносится обожженными более комфортно, чем стандартные методы оксигенотерапии.

53-57 47
Аннотация

Наличие у пациентов предоперационной анемии повышает риск периоперационной гемотрансфузии, развития инфаркта миокарда, ишемического инсульта, острого повреждения почек, роста внутрибольничной и 30-дневной летальности, увеличивает сроки лечения и повышает риск повторной госпитализации.
Цель: улучшить результаты лечения пациентов после ревизионного эндопротезирования плечевого сустава путем коррекции предоперационной анемии.
Материалы и методы. Выполнен ретроспективный анализ 170 медицинских историй болезни пациентов, перенесших ревизионное эндопротезирование плечевого сустава за период с 2014 по 2021 г. Все пациенты в день консультации имели уровень гемоглобина крови менее 130 г/л. Пациенты были разделены на две сопоставимые группы. В основной группе (n = 90) за 4 нед. до предполагаемой даты операции проводили предоперационную подготовку карбоксимальтатом железа в сочетании с рекомбинантным эритропоэтином человека. Пациенты контрольной группы (n = 80) специфическую подготовку не получали.
Результаты. Полученные данные показали, что объем интраоперационной и послеоперационной дренажной кровопотери между группами статистически не различался; уровень гемоглобина крови пациентов основной группы был статистически значимо выше как до операции, так и в 1-е сут после операции, показаний к гемотрансфузии не было. У пациентов контрольной группы в послеоперационном периоде отмечено значимо большее снижение уровня гемоглобина крови; 3 (3,8%) пациентам контрольной группы потребовалась трансфузия эритроцитарной массы. Осложнения в раннем послеоперационном периоде (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочных артерий, нарушение ритма сердца) в основной группе встречались значимо реже, чем в группе контроля (4,5% против 8,8% случаев; p < 0,05).
Заключение. Применение карбоксимальтата железа в дозе 1 000 мг однократно и при необходимости повторно через 14 дней в сочетании с рекомбинантным эритропоэтином человека в дозе 150 МЕ/кг позволяет в сроки от 2 нед. до 1 мес. подготовить пациентов к ревизионному эндопротезированию плечевого сустава. Предоперационная коррекция анемии до достижения концентрации гемоглобина 130 г/л по предложенной схеме позволяет существенно снизить необходимость в гемотрансфузионной терапии и частоту соматических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

58-65 41
Аннотация

Диагностика дефицита витамина D и его коррекция – наиболее сложная проблема современной неонатологии.
Цель исследования: изучить концентрацию 25(ОН)D3 у новорожденных Санкт-Петербурга в зависимости от наличия врожденных пороков развития (ВПР).
Материал и методы. Обследовано 60 новорожденных, срок гестации которых составил 39,4 (38–41) нед. Дети были разделены на две группы: 1-я – здоровые дети, 2-я – дети с ВПР.
Результаты. Независимо от наличия ВПР концентрация кальцифедола в плазме крови была ниже 15 нг/мл. Установлено, что дети с ВПР, у которых концентрация кальцифедола в плазме крови была ниже 8,0 нг/мл, нуждались в длительной инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (80,0 против 40,0 ч; p < 0,005) и более длительном лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (7,0 против 4,0; p < 0,002). Выявлены отрицательные корреляционные зависимости между концентрацией кальцифедола, длительностью применения наркотических анальгетиков (R = -0,44; p = 0,01), продолжительностью ИВЛ (R = -0,49; p = 0,003) и сроками лечения в ОРИТ (R = -0,54; p = 0,001).
Заключение. Наиболее выраженный дефицит кальцифедола был характерен для детей с тяжелыми ВПР, требующими длительного лечения в условиях ОРИТ.

66-71 39
Аннотация

Задача: оценить международную практику использования солей кальция при отключении от аппарата искусственного кровообращения (ИК) после кардиохирургических операций у взрослых пациентов.
Дизайн: опрос с несколькими вариантами ответов о текущей практике использования солей кальция при отключении от аппарата ИК на базе платформы SurveyMonkey.
Участники: кардиохирургические госпитали по всему миру.
Расчет и основные результаты. Всего отправлено 112 электронных писем в российские и зарубежные центры с приглашением принять участие в опросе. Получены ответы из 100 центров 32 стран. В основном большинство центров (88%) вводят соли кальция во время операции в условиях ИК, причем в 71 (71%) центре из 100 соли кальция используются для улучшения гемодинамики. Среди 88 центров, которые применяют соли кальция во время операции, 66% (58/88) респондентов используют хлорид кальция, 22% (19/88) ‒ глюконат кальция, 12% (11/88) ‒ оба препарата. Большинство центров (55 (77%) из 71) используют дозы от 5 до 15 мг/кг в виде болюса либо в виде инфузии в течение 1 мин.
Вывод. Наш опрос показывает, что большинство кардиохирургических центров используют кальций у взрослых пациентов, перенесших операции на сердце, особенно во время отключения от ИК. Существует вариативность в отношении типа препарата, дозы и способа введения препарата.

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ 

72-78 43
Аннотация

Постреанимационная болезнь представляет собой чрезвычайно сложный комплекс прогрессирующих изменений, развивающихся во всех системах, органах и тканях, исходы которого характеризуются высокой летальностью и развитием тяжелого неврологического дефицита. Во всем мире прогнозирование неврологического исхода при данной патологии является актуальной проблемой, так как позволяет определить тактику ведения пациента и оптимизировать объем оказания медицинской помощи, а также подготовить членов семьи больного к ожидаемым результатам лечения. В настоящее время в качестве предикторов неблагоприятного неврологического исхода используют клинические, лабораторные и инструментальные данные. Ввиду отсутствия единого критерия, обладающего высокой чувствительностью и специфичностью, прогнозирование неврологического дефицита должно основываться на мультимодальном подходе. В обзоре рассмотрен ряд клинических, лабораторных и инструментальных предикторов (зрачковые реакции, уровень нейрон-специфической енолазы, электроэнцефалография и ряд других), совокупность которых позволяет с наибольшей достоверностью прогнозировать неврологический исход постреанимационной болезни.

79-86 67
Аннотация

Рефрактерный шок – это шок, не отвечающий на терапию вазопрессорами. У 6‒7% пациентов в критическом состоянии диагностируется рефрактерный шок с краткосрочным показателем летальности более 50%. Существует объективная потребность в изучении методов интенсивной терапии рефрактерного септического шока.
Цель исследования: анализ данных литературы по интенсивной терапии рефрактерного септического шока.
Результаты. Во второй части статьи проведен анализ 37 отечественных и иностранных исследований, посвященных интенсивной терапии рефрактерного шока. В настоящее время на основании анализа литературы нельзя сделать обоснованные выводы о преимуществе того или иного метода интенсивной терапии рефрактерного шока (вено-венозной гемофильтрации, применения ангиотензина II и вазопрессина, а также метиленового синего, витамина В12, ЭКМО) перед базовой терапией.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ 

87-92 130
Аннотация

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является относительно распространенным сосудистым заболеванием с потенциально опасными для жизни осложнениями. Тромбоз правых отделов сердца, несомненно, усугубляет прогноз. В связи с высокой летальностью подобная клиническая ситуация представляет собой проблему, требующую немедленной диагностики и лечения. При существующих различных вариантах ведения внутрисердечных тромбов оптимальный из них все еще остается неопределенным. Представлен опыт консервативной лечебно-диагностической тактики у пациента с ТЭЛА и тромбозом двух правых камер сердца с благоприятным исходом при консервативном подходе.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.