Цель: изучить влияние выбора метода анестезии на тяжесть течения оксидантного стресса у пациентов после аортокоронарного шунтирования (АКШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК).

Материалы и методы. Случайным образом (seed 6556 от 04.01.2016, www.randomization.com) пациенты рандомизированы в группы ингаляционной индукции и поддержания анестезии на основе севофлурана (ИИПА) (n = 65) или тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и фентанила (ТВА) (n = 66). Изучена динамика содержания в плазме крови больных маркеров оксидантного стресса: карбонилированных белков, нитротирозина, окисленных форм липопротеинов низкой плотности ‒ окси-ЛПНП.

Результаты. На критически важном этапе – «24 ч после окончания операции» ‒ наблюдали статистически значимые отличия между группами ИИПА и ТВА в содержании карбонилов: 0,88 (0,79–0,96) нмоль/мг белка при ТВА против 0,81 (0,75–0,91) нмоль/мг при ИИПА, p = 0,01, уровнях окси-ЛПНП: 0,96 ± 0,40 мг/мл против 0,83 ± 0,33 мг/мл соответственно, p = 0,04. Нитротирозин не проявил диагностической значимости.

Заключение. Высказано предположение о наличии у севофлурана антиоксидантных свойств, что может быть расценено как положительное качество ИИПА при АКШ с ИК. 

У пациентов с ожогами лица и шеи высока вероятность развития проблемы непредсказуемых трудных дыхательных путей, что вызывает необходимость уточнения подходов к их предоперационному прогнозированию.

Цель: разработка метода оценки дыхательных путей у пациентов с ожогами лица и шеи, способного улучшить результаты интубации трахеи путем снижения частоты возникновения ситуации непредсказуемых трудных дыхательных путей.

Материалы и методы. Исследование основано на анализе ретроспективных (42 пациента) и проспективных (42 пациента) данных. На ретроспективном этапе всем пациентам перед операцией проводили оценку дыхательных путей по шкале El-Ganzouri. По результатам разработана совокупная оценочная шкала, эффективность которой оценена при проспективном наборе материала.

Результаты. Площадь под кривой ROC при использовании шкалы El-Ganzouri составила 0,67 (p = 0,027). Значения чувствительности, специфичности, положительного предсказательного потенциала и отрицательного предсказательного потенциала составляли 100; 37; 45,2; 100% соответственно. Оценка разработанной совокупной оценочной шкалы: площадь под кривой ROC составила 0,96 (p ≤ 0,05). Значения чувствительности, специфичности, положительного предсказательного потенциала и отрицательного предсказательного потенциала оставляли 90,9; 100; 100; 96,8% соответственно.

Вывод. Разработанная совокупная оценочная шкала обладает лучшим предсказательным потенциалом для оценки дыхательных путей у пациентов с ожогами лица и шеи, чем традиционные подходы.

Цель: оценить эффективность режимов NIPPV (Nasal intermittent positive pressure ventilation – назальная вентиляция с перемежающимся положительным давлением) и NHFOV (Nasal high-frequency oscillatory ventilation – неинвазивная высокочастотная осцилляторная вентиляция) у новорожденных в родильном зале в зависимости от срока гестации.

Материалы и методы. Проведено проспективное рандомизированное исследование 88 недоношенных новорожденных с массой тела 1 405 (1 085–1 760) г и сроком гестации 31 (29–32) неделя. У детей 1-й группы применяли режим NIPPV, а 2-й – NHFOV. Дети каждой из групп разделены на подгруппы: 1-я подгруппа – новорожденные со сроком гестации 30–32 недели, 2-я подгруппа – 26–29 недель.

Результаты. Потребность в традиционной искусственной вентиляции легких была значимо больше в группе NIPPV (15 детей), в группе NHFOV – 2 ребенка (p = 0,001). В этой же подгруппе выявлены статистически значимые различия по частоте развития бронхолегочной дисплазии (БЛД) и внутрижелудочковых кровоизлияний (p < 0,05). В частности, в группе NIPPV БЛД зарегистрирована в 33,3% случаев, тогда как в группе NHFOV – в 3,7% (p = 0,001). У детей со сроком гестации 26–29 недель отмечены противоположные результаты. Ретинопатия недоношенных выявлена у 80% (12) детей, находившихся на NHFOV, и у 12,5% (2) детей, получавших NIPPV (p = 0,001). Также выявлены статистически значимые различия по частоте формирования БЛД: в 1-й группе – 9 случаев, во 2-й – 13 (p = 0,04).

Заключение. Применение NIPPV как стартового метода респираторной поддержки показано у детей со сроком гестации 26–29 недель, а у новорожденных со сроком гестации 30–32 недели высокоэффективным является использование NHFOV.

 

Цель: изучить информационную значимость проадреномедуллина (ПАДМ) у пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

Материалы и методы. В ретроспективное исследование включено 37 пациентов (n = 37) с подтвержденным диагнозом вирусной пневмонии (SARS-CoV2) тяжелого течения, проходивших лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Для оценки значимости ПАДМ как биомаркера бактериальной инфекции пациентов разделили на две группы: с вирусной пневмонией без сепсиса (n = 24) и с развитием сепсиса и септического шока, осложнивших течение новой коронавирусной инфекции (n = 13). Оценку ПАДМ как критерия тяжести течения заболевания проводили в группах умерших (n = 19) и выживших (n = 18). Статистическую обработку данных выполняли в системе компьютерной математики R версии 3.6.2, оценку прогностической значимости ПАДМ ‒ с помощью линейной регрессии.

Результаты. Медиана ПАДМ в группе без сепсиса была выше референсного значения ‒ 1,1 (0,5; 4,3) нмоль/л, у пациентов с сепсисом, осложнившим течение вирусной пневмонии, ‒ 2,8 (1,1; 5,7) нмоль/л (p = 0,0019). Выявлены значимые различия между исходными уровнями ПАДМ у больных с разным исходом: в группе выживших медиана составила 0,99 (0,5;3,14) нмоль/л, а в группе умерших ‒
2,70 (0,94; 5,86) нмоль/л. У выживших пациентов динамика показателя имела линейное распределение в течение всего периода пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии. У умерших пациентов в течение 20 сут до летального исхода наблюдалась тенденция к значимому нарастанию показателя, который достигал максимума к моменту исхода.

Заключение. Оценку уровня ПАДМ в крови можно использовать для уточнения факта присоединения бактериальной инфекции у пациентов с пневмонией, вызванной вирусом SARS-CoV2. Исследование его концентрации в динамике позволяет объективизировать представление о направленности течения COVID-19 – благоприятном или неблагоприятном. Для уточнения конкретных значений ПАДМ, позволяющих прогнозировать исход у пациентов с COVID-19, требуется накопление данных. 

Цель: изучение системы гемостаза пациентов с установленной новой коронавирусной инфекцией и сопоставление полученных данных с результатами показателей системы гемостаза пациентов с состоявшимся тромбозом глубоких вен / тромбоэмболией легочной артерии без COVID-19.

Материалы и методы. В рамках одноцентрового проспективного исследования с ретроспективным контролем на базе анестезиолого-реанимационного отделения № 1 ГБУЗ «РКБ им. Г. Г. Куватова» в апреле ‒ мае 2020 г. проведено исследование системы гемостаза пациентов с подтвержденной новой коронавирусной инфекцией, в 2012‒2014 гг. ‒ пациентов с диагностированным венозным тромбозом и группы здоровых добровольцев.

Результаты. Оценка системы гемостаза у пациентов с тромбозом и пациентов с COVID-19 демонстрирует однотипные изменения: увеличиваются показатели МА, Angle, G по данным тромбоэластографии, а также повышаются уровни D-димера, фибриногена и снижается активность антитромбина III.

Заключение. Тромбоэластография может иметь решающее значение для точной идентификации пациентов с повышенным риском тромбоза и тем самым, возможно, позволяет избежать ненужной антикоагулянтной терапии у пациентов с низким риском тромбоза.

Известно, что наибольшие сложности при оценке прогноза исхода тяжелой внебольничной пневмонии (ТВП) возникают у пожилых больных с пневмонией грамотрицательной этиологии.

Цель: сравнительная оценка дискриминационной способности шкал PSI/PORT, SOFA, APACHE II, MODS-2 у лиц пожилого возраста с ТВП, вызванной Klebsiella pneumoniae.

Методы. Дизайн исследования – ретроспективное многоцентровое контролируемое нерандомизированное. Критерии включения: клинико-лабораторный, рентгенологический диагноз ТВП, ассоциированный с Klebsiella pneumoniae с оценкой по шкале SOFA 2 балла и более. Тяжесть состояния пациентов и прогноз оценивали по шкалам SOFA, шкале MODS-2 и PSI/PORT – при поступлении пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), в динамике через 72 ч интенсивной терапии и на момент исхода. Оценивали время нахождения в ОРИТ, частоту выявления бактериемии, необходимость в проведении заместительной почечной терапии. Проведен анализ: коморбидной патологии; структуры полиорганной недостаточности; валидности информационной ценности шкал SOFA, APACHE II и MODS-2.

Результаты. Возраст пациента более 70 лет увеличивал риск развития летального исхода в 1,2 раза (OR = 1,21). Не отмечено статистически значимых различий в частоте отдельных нозологий коморбидности. Развитие синдрома полиорганной недостаточности способствовало росту возможности развития гибели пациента более чем в 3 раза (OR = 3,4). Вероятность гибели пациента при появлении в структуре мультиорганной патологии острого почечного повреждения оказалась еще более значимой (OR = 8,5). Только шкалы АРАСНЕ II (AUC ROC 0,677 ± 0,053) и SOFA (AUC ROC 0,708 ± 0,052) продемонстрировали умеренную информационную ценность в предсказании риска развития летального исхода у исследуемых больных.

Вывод. При оценке прогноза исхода у пожилых пациентов с ТВП, вызванной Klebsiella pneumoniae, целесообразно использовать шкалы SOFA и APACHE II.

Цель: анализ обоснованности рекомендаций специального научного комитета European Society Intensive Care Medicine (ESICM) и Society Critical Care Medicine (SCCM), касающихся наиболее важных положений по ведению пациентов c сепсисом и септическим шоком, с выделением предикторов долгосрочной нуждаемости в оказании медицинской помощи и летальности.

Материалы и методы. Выполнен анализ источников литературы, на основании которых экспертами по ведению больных сепсисом выделены ключевые положения рекомендаций.

Результаты. Акцентировано внимание на шести положениях: эмпирическая комбинированная антибиотикотерапия, индивидуальная по объему инфузия, быстрая диагностика инфекции, оценка органно-системной дисфункции, выделение предикторов долгосрочной нуждаемости в оказании медицинской помощи и летальности, попытки внедрения и перспективы точной/персонализированной медицины. Показано, что значения шкалы SOFA, ЧСС, сист.АД, содержание лактата и альбумина должны отражать сбалансированность групп по данным параметрам. Молекулярная классификация больных с сепсисом, предусматривающая наличие различных эндотипов, создает условия для лучшей селекции пациентов в клинических исследованиях.

Трудные дыхательные пути (ТДП) являются причиной развития опасных, порой жизнеугрожающих осложнений в практике анестезиологии и интенсивной медицины. Тщательное выявление предикторов является залогом раннего распознавания этой ситуации.

Рассмотрены различные методы выявления предикторов ТДП, связанных с выполнением как отдельных прогностических тестов, так и комплексного подхода, основанного на сочетании методов оценки дыхательных путей. Представлены наиболее известные шкалы: Wilson, LEMON, El-Ganzouri. Отдельный раздел статьи направлен на ознакомление с объективными методами, связанными с применением инструментальной техники (рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография), отмечены ультразвуковые и радиологические признаки, ассоциируемые с развитием ТДП.

Неонатальный сепсис на сегодня продолжает оставаться одной из главных проблем в лечении недоношенных новорожденных ввиду вариабельности клинической картины, отсутствия единых диагностических критериев, оптимальных маркеров, на которые бы не влияли особенности течения беременности, срока гестации, родов и раннего неонатального периода.

Цель: анализ актуальных данных по сывороточным маркерам неонатального сепсиса у новорожденных, включая детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении.

Рассмотрены традиционные маркеры, которые в настоящее время находят широкое применение в реанимационной неонатальной практике – С-реактивный белок, прокальцитонин, а из новых – преадреномедуллин, пресепсин. Описаны их положительные и отрицательные стороны, представлена сравнительная характеристика, отмечены работы, описывающие возможности и ограничения их применения для ранней диагностики неонатального сепсиса.

Сделано заключение, что среди всех маркеров наибольший интерес представляет пресепсин ввиду его наивысшей чувствительности и специфичности по сравнению с остальными.

Эффективность антибактериальной терапии является критически важным фактором улучшения исходов лечения пациентов с сепсисом. Нарушение функции почек и проведение заместительной почечной терапии приводят к существенному изменению фармакокинетических параметров большинства вводимых внутривенно антибактериальных препаратов, что во многих случаях сопровождается их недостаточной или избыточной концентрацией в крови, становится причиной неэффективности антибактериальной терапии.

Цель: анализ литературы, посвященной проведению антибактериальной терапии на фоне применения экстракорпоральной детоксикации у пациентов с сепсисом.

Результаты: наиболее доступным и эффективным методом решения проблемы неадекватного дозирования антибиотиков при применении экстракорпоральной детоксикации является разработка локальных протоколов, основанных на результатах проведения фармакокинетических исследований.

В письме обращается внимание на положения, касающиеся применения раствора жировой эмульсии при развитии системной токсичности местных анестетиков и опубликованные в статье «Спорные вопросы системной токсичности местных анестетиков» (Вестник анестезиологии и реаниматологии, № 1, 2020). Отмечено, что использование жировой эмульсии при развитии системной токсичности местных анестетиков является методом терапии, принятым во всем мире, и включено в протоколы сердечно-легочной реанимации.