Использование эпидуральной анестезии и анальгезии в кардиохирургии остается дискутабельным.

Цель исследования: оценить функцию левого (ЛЖ) и правого желудочков (ПЖ) после аортокоронарного шунтирования (АКШ) на работающем сердце в условиях комбинированной ингаляционной и эпидуральной анестезии с помощью эхокардиографии.

Материалы и методы: 68 пациентов рандомизированы в две группы по методике анестезии: сбалансированной анестезии севофлураном и фентанилом (СА, n = 34) и комбинированной анестезии с эпидуральной блокадой 0,5%-ным раствором ропивакаина (группа КА, n = 34) и последующей инфузией 0,2%-ного раствора ропивакаина после АКШ. Функцию сердца оценивали на основании эхокардиографии.

Результаты. При межгрупповой разнице по частоте сердечных сокращений в начале и в конце операции динамика систолической функции ЛЖ, ПЖ, диастолической функции ЛЖ не отличалась между группами. Отличия в стрейне левого предсердия проявились только при выписке из стационара: 18,0 (14,5‒21,5) % в группе КА и 24,0 (18,0‒26,0) % в группе СА (p = 0,028).

Выводы. Использование эпидуральной анестезии и анальгезии не сопровождается клинически значимым изменением инотропной и люзитропной функции ЛЖ и систолической функции ПЖ после АКШ на работающем сердце.

Цель: оценить влияние тотальной внутривенной и комбинированной (на основе регионарной блокады и ингаляционной анестезии севофлураном) анестезии на состояние высших психических функций, число и характер послеоперационных осложнений при каротидной эндартерэктомии.

Материалы и методы. Обследовано 190 пациентов с ипсилатеральным стенозом сонной артерии, большим чем 70%, либо с нестабильной атероматозной бляшкой. КЭ выполнили 140 (73,6%) больным, 50 (26,4%) – пластику сонной артерии с наложением заплаты аутовеной. Провели тотальную внутривенную анестезию 60 пациентам. Еще в 60 случаях операцию выполнили с использованием «комбинированной» анестезии (блокада шейного сплетения по А. Ю. Пащуку + неигаляционная анестезия тиопенталом натрия). У 70 больных проводили низкопоточную ингаляционную анестезию севораном с потенцированием анальгетического эффекта болюсным введением фентанила. Исследовали параметры центральной гемодинамики, мозгового кровотока, маркеры мозгового повреждения, состояние высших психических функций.

Результаты. Ингаляционная анестезия севофлураном характеризовалась снижением индекса общего периферического сопротивления на 20% (p = 0,002) и САД на 13% (p = 0,004) по сравнению с исходными значениями. Умеренное снижение постнагрузки сопровождалось нормализацией сердечного и ударного индексов. Оптимизация параметров центральной гемодинамики обусловила высокие уровни линейной скорости мозгового кровотока и церебрального перфузионного давления, которые на основных этапах операции не отличались от контрольных значений. В конце операции отмечали статистически значимое незначительное увеличение внутричерепного давления (в среднем на 4 мм рт. ст. превышало данные предыдущих этапов, p = 0,014) и содержания маркеров ишемического нейронального повреждения: уровни антител к протеину S-100 увеличивались на 14% (p = 0,043), а НСЕ ‒ на 2,8 мкг/л. При ингаляционной анестезии севофлураном регистрировали наименьшее число послеоперационных неврологических и кардиальных осложнений, они развились лишь у 6 (8,6%) больных, распределившись поровну. Однако при этом методе анестезии отмечена более выраженная послеоперационная когнитивная дисфункция.

Заключение. Каждый метод анестезии обеспечивал неодинаковый уровень защиты головного мозга от ишемического повреждения, что проявлялось различием в степени выраженности нарушений высших психических функций, числе и характере послеоперационных неврологических осложнений.

Для выявления когнитивных расстройств у оперированных пациентов необходимо подробное психологическое тестирование. Решение данной задачи возможно за счет создания программы комбинированных психологических тестов с их оценкой на основе Z-счета, также известного как тест оценки стандартных отклонений.

Цель: определение референсных значений психологических тестов для оценки результатов по Z-счету.

Материалы и методы. В исследование включено 30 здоровых добровольцев и 43 оперированных пациента. Батарея психологических тестов состояла из теста рисования часов, устного счета, оценки кратковременной памяти, набора последовательностей, теста Векслера и классического теста Штруппа. Для оценки результатов тестирования по Z-счету рассчитывали средние значения и стандартные отклонения для каждой из групп.

Результаты. При анализе полученных данных выявлено, что при расчете Z-показателя с применением референсных значений стандартных отклонений, полученных в группе здоровых добровольцев, процент ухудшения результата повторного теста статистически значимо выше, чем при применении в формуле референсных значений, полученных в группе пациентов.

Вывод. При проведении Z-оценки когнитивных тестов лучше использовать средние значения и SD, полученные в группе здоровых добровольцев, принимая во внимание возможность найти отличия там, где их нет (ошибка I рода).

Отравления метадоном – одна из наиболее частых причин неблагоприятных исходов у детей.

Цель: изучить особенности течения и интенсивной терапии при отравлениях метадоном у детей.

Материал и методы. Обследовано 30 детей. Средний возраст 16 (15‒17) лет. Длительность лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) составила 3 (1,5‒4,0) сут.

Результаты. Наиболее частыми клиническими проявлениями отравлений метадоном были кома (40%), острая дыхательная недостаточность (70%), снижение температуры тела (57%) и миоз (100%). Индекс оксигенации при поступлении составил 4,5 у. е. У 37% пациентов имел место выраженный лактат-ацидоз. Объем инфузии в 1-е сут составил 143 (124‒165) % от расчетной потребности в жидкости. Искусственная вентиляция легких потребовалась 21 (70%) ребенку. Установлена отрицательная корреляция между длительностью лечения в ОРИТ, оценками по шкале ком Глазго (R = -0,41; p < 0,05), Глазго-Питтсбург (R = -0,52; p < 0,05) и концентрацией мочевины в крови в 1-е сут (R = 0,44; p < 0,05).

Заключение. Основными критериями, определяющими тяжесть состояния пациентов с острыми отравлениями метадоном, являются уровень угнетения сознания, наличие дыхательной и почечной недостаточности.

Коагулопатия, ассоциированная с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), признана одним из факторов риска неблагоприятного исхода у пациентов с ЧМТ.

Цель исследования: уточнение показаний к переливанию свежезамороженной плазмы (СЗП) в остром периоде ЧМТ.

Материалы и методы: в ретроспективно-проспективное обсервационное исследование включено 160 пациентов 18‒59 лет c изолированной ЧМТ в первые 48 ч после травмы. Пациенты оценены по шкале комы Глазго (ШКГ), выделены две исследуемые группы: первая ШКГ ≤ 8 баллов, вторая – ШКГ ≥ 9 баллов. Всем пациентам проведены анализы стандартной коагулограммы (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, концентрация фибриногена). У 42 – дополнительно выполнялась тромбоэластометрия. Оценены особенности трансфузии СЗП и исходы травмы.

Результаты: согласно стандартной коагулограмме, гипокоагуляция выявлена у 50,6% пациентов, согласно тромбоэластометрии – в 22,7% случаев. Чаще СЗП использовали при тяжелой ЧМТ (83%) при снижении протромбинового индекса.

Заключение: у пациентов в остром периоде изолированной ЧМТ предпочтительна минимизация использования СЗП, изолированное снижение ПТИ не должно являться триггером к трансфузии СЗП.

Обзор посвящен современному состоянию проблемы вентилятор-ассоциированного повреждения легких (ВАПЛ) и стратегии протективной искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Подробно обсуждаются современные представления об энергии повреждения, рассматривается персонализированный подход к подбору параметров ИВЛ. Особое внимание уделяется оценке факторов риска ВАПЛ и послеоперационных дыхательных осложнений (ПДО).

Профилактика ВАПЛ и ПДО имеет первостепенное значение для улучшения исходов как в периоперационном периоде при обширных хирургических вмешательствах, так и в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Протективная респираторная поддержка включает широкий спектр мероприятий, уменьшающих повреждение легочной ткани, связанное с феноменом stress/strain (напряжение/растяжение). Ключевым из этих мероприятий является снижение дыхательного объема в ходе контролируемой ИВЛ как в операционной, так и в ОРИТ. Реализация стратегии высокого положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) и проведение маневра альвеолярного рекрутмента имеют определенные ограничения, требуют строго персонализированного подхода и нуждаются в дальнейших исследованиях. Важным компонентом ВАПЛ является повреждение легких, самоиндуцированное спонтанной дыхательной активностью пациента. Данный тип ВАПЛ требует своевременной диагностики и профилактики как до начала респираторной поддержки, так и на этапе восстановления спонтанного дыхания.

Согласно рекомендациям Surviving Sepsis Campaign (SSC), антибиотики следует вводить в течение 1-го ч после констатации развития сепсиса, а центры Medicare & Medicaid Services предписывают вводить их в течение 3 ч после постановки этого диагноза.

Цель: анализ данных литературы в отношении времени старта антибактериальной терапии (АБТ) при поступлении пациента с сепсисом в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Результаты. На сегодняшний момент времени на основании анализа литературы нельзя сделать обоснованный вывод о преимуществе введения антибиотика в течение 1 ч после поступления в лечебное учреждение пациента с сепсисом. В подавляющем большинстве случаев антибиотик следует вводить до 3 ч в рамках выполнения комплекса ранней ИТ (bundle). Изменение временного алгоритма по введению препарата связано с гетерогенностью клинической ситуации, отсутствием единого «сценария» взаимодействия инфекта и макроорганизма, необходимостью проведения расширенной диагностики.

Заключение. Предпочтение следует отдавать индивидуальному выбору времени старта АБТ, в том числе в зависимости от анамнеза и клинико-лабораторных характеристик при поступлении в ОРИТ. При этом начало АБТ не должно превышать 3 ч.

Представлен анализ данных литературы по современным методам неинвазивной респираторной поддержки недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Рассмотрены положительные и отрицательные стороны используемых методов и устройств для неинвазивной вентиляции легких, которые в настоящее время нашли широкое применение в качестве стартового метода респираторной терапии в акушерских стационарах любого уровня, включая категории детей с экстремально и очень низкой массой тела при рождении. Выбор устройства и тактики проведения часто зависит от укомплектованности и финансовой обеспеченности лечебных учреждений, а также от опыта врача, использующего специализированную аппаратуру.

Цель: представить информацию о возможных механизмах возникновения такого явления, как сепсис-ассоциированная энцефалопатия, и ее возможной роли в исходе сепсиса.

Система нейрогуморальной регуляции – важнейшая функциональная система, осуществляющая интеграцию множества функций переменных величин с целью достижения конечного полезного для организма результата. Центральная нервная система (ЦНС) является коммутатором и управляющим механизмом, ответственным за функционирование этой системы. Увеличивающееся количество работ, указывающих на связь между развитием сепсиса и возникновением качественных и количественных изменений в ЦНС, позволяет предположить, что именно степень повреждения механизмов нейрогуморальной регуляции в самом начале заболевания может в существенной мере определять тяжесть течения и прогноз исхода синдрома полиорганной недостаточности при сепсисе.

Цель: оценить возможность использования персональной телемедицинской системы (ПТС) «Оберег» для обеспечения мониторинга и постоянного врачебного контроля состояния жизненно важных систем организма пациентов в стационаре, в процессе транспортировки и во внегоспитальных условиях.

Материал и методы. Проведены испытания системы «Оберег» в ведущих российских клиниках путем одновременного измерения параметров жизнедеятельности другими штатными мониторами пациента. Критерии сравнительной оценки: функциональные возможности; точность измерения в сравнении со стационарными системами; надежность работы; влияние на работу ПТС другого оборудования отделения реанимации и интенсивной терапии и возможные помехи с его стороны; удобство работы персонала и использования пациентами; проверка возможностей связи на основании натурных экспериментов. Оценивались также дополнительные возможности системы. Проведен расчет потребности в ней медицинских организаций Минздрава России.

Результаты. Подтверждена работоспособность устройства в клинических условиях для пациентов различного профиля, включая самых тяжелых; установлено, что функциональные возможности системы и точность измерения параметров соответствуют необходимым требованиям. Подсчитано, что общая потребность в подобных системах в России может составить до 4 250 000 шт.

Заключение. Устройство может применяться для индивидуального и группового мониторинга в отделениях реанимации и интенсивной терапии, в обычных отделениях стационаров после перевода из реанимации, при реабилитационных мероприятиях для дистанционного мониторинга на дому, при перемещениях пациентов, для контроля их состояния в чрезвычайных условиях.

Приведено описание клинического наблюдения ‒ удаления гормонально-активной опухоли каротидного гломуса. Предположение о гормональной активности опухоли сделано на основании данных анамнеза (злокачественная артериальная гипертензия с кризовым течением, эпизоды подъема артериального давления при механическом воздействии на опухоль) и особенностей гемодинамики во время операции (нарушения ритма сердца после индукции анестезии и выраженные гипертензивные реакции при манипуляции на ткани опухоли). В обсуждении представлен обзор литературы, посвященный анестезиологическому обеспечению удаления гормонально-активных хемодектом.

Выявление характерных клинических симптомов в виде гипертензии, тахикардии, лихорадки, головных болей и др. в анамнезе пациентов с хемодектомами могут натолкнуть на мысль о гормональной активности опухоли. Биохимические тесты, определяющие уровень катехоламинов и продуктов их распада, позволяют подтвердить диагноз. При планировании операции анестезиолог должен быть готов к развитию характерных осложнений. Гипертензия, как самое частое осложнение, должна быть профилактирована назначением адреноблокаторов перед операцией и купирована короткодействующими гипотензивными препаратами интраоперационно. После выключения опухоли из кровотока следует быть готовым к развитию гипотонии.