Цель – оценить динамику содержания в крови NT-proBNP в периоперационный период сосудистых хирургических вмешательств и изучить ассоциированность уровня этого биомаркера на этапах лечения с развившимися сердечно-сосудистыми осложнениями (ССО).

Материалы и методы. Обследовали 129 больных в возрасте 66 [61–70] лет, которым были выполнены плановые операции на сосудах. Уровень NT-proBNP в крови определяли на этапах: I – до операции, II – через 24 часа после операции, III – перед выпиской из стационара. Для обработки данных использовали корреляционный анализ, логистическую регрессию и ROC-анализ.

Результаты. Медиана NT-proBNP (пг/мл) на I этапе составила 54 [42–215], II – 149 [63–298] (р1–2 = 0,0001) и III – 78[48–288] (р1–3 = 0,037). Содержание NT-proBNP в крови на I этапе коррелировало с уровнем биомаркера на II (rho = 0,558, p < 0,0001) и III (rho = 0,689, p < 0,0001) этапах. Биомаркер был ассоциирован с ССО на всех этапах: I – ОШ 1,0048, 95% ДИ 1,0021–1,0074, p < 0,0001, ППК 0,825; II – ОШ 1,0040, 95% ДИ 1,0020–1,0060, p < 0,0001, ППК 0,820; III – ОШ 1,0026, 95% ДИ 1,006–1,0046, p = 0,015, ППК 0,687. На I этапе NT-proBNP > 218 пг/мл был предиктором ССО (чувствительность 82%, специфичность 85%), такой уровень биомаркера зарегистрировали у 30 (23,2%) больных. На II этапе с ССО был ассоциирован NT-proBNP > 281 пг/мл (чувствительность 81%, специфичность 80%), а на III этапе – NT-proBNP > 158 пг/мл (чувствительность 79%, специфичность 65%).

Заключение. После оперативных вмешательств на сосудах медиана NT-proBNP значимо возрастает, оставаясь в пределах референсных значений, и не снижается вплоть до выписки больных из стационара. Периоперационная динамика NT-proBNP может отличаться у больных с разным исходным уровнем биомаркера. У 23,2% больных с хирургическими заболеваниями сосудов предоперационное содержание в крови NT-proBNP повышено до уровня более 218 пг/мл, указывая на риск развития ССО (предикторная модель очень хорошего качества). После операций уровень NT-proBNP, ассоциирующийся с ССО (модель очень хорошего качества), превышает 281 пг/мл. Перед выпиской больных из стационара ассоциированность NT-proBNP с перенесенными ССО характеризуется моделью среднего качества. Прогностическая значимость биомаркера на этом этапе хирургического лечения нуждается в дальнейших исследованиях.Ключевые слова: натрийуретические пептиды, NT-proBNP, внесердечная хирургия, сосудистая хирургия, сердечно-сосудистые осложнения, предикторы осложнений, периоперационный уровень NT-proBNP.

 Цель – провести валидацию сердечного индекса (СИ) и вариации ударного объема (ВУО), измеренных с помощью метода анализа  времени транзита пульсовой волны (ВТПВ) с использованием технологии estimated continuous cardiac output (_esCCO), с показателями, полученными на основе анализа контура пульсовой волны (АКПВ), после аортокоронарного шунтирования на работающем  сердце (АКШ).

Материалы и методы. В исследование был включен 21 пациент после планового АКШ. Всем пациентам была выполнена оценка СИ и ВУО  как с помощью технологии ВТПВ (СИ_ВТПВ и ВУО_ВТПВ), так и на основе АКПВ (СИ_АКПВ и ВУО_АКПВ). Согласованность между методами была  оценена с помощью корреляционного анализа и анализа Бланда – Альтмана. Кроме того, была произведена оценка способности технологии  _esCCO контролировать изменения СИ на фоне динамических тестов.

Результаты. В ходе исследования было получено 178 пар данных для СИ и 174 пары данных для ВУО. Средняя разница между СИ_ВТПВ  и СИ_АКПВ составила 0,06 л∙мин^–1∙м^–2 с границей согласованности ± 0,92 л∙мин^–1∙м^–2 и процентной ошибкой 35,3%. Показатель конкордантности  для СИ_ВТПВ составил 70%. Средняя разница между ВУО_ВТПВ и ВУО_АКПВ достигла 6,1% с пределом согласованности ± 15,5% и процентной  ошибкой 137%.

 Заключение. Показатели СИ и ВУО, полученные с помощью анализа ВТПВ, обладают недостаточной согласованностью в сравнении c  АКПВ. Необходимо дальнейшее совершенствование данного алгоритма мониторинга для более точной оценки сердечного выброса и восприимчивости к инфузионной нагрузке.

 Цель – оценить индекс резистентности почечных сосудов в качестве предиктора острого повреждения почек у детей первого года жизни  после коррекции врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения.

Материалы и методы. В одноцентровое ретроспективное исследование были включены 150 пациентов c врожденными пороками сердца  (ВПС), у которых на этапах оперативного вмешательства (до операции, через 6 часов после окончания искусственного кровообращения и на  первые сутки после операции) оценивали индекс резистентности почечных сосудов. Диагноз острого повреждения почек (ОПП) устанавливали по критериям KDIGO. Для достижения сопоставимости полученных групп была выполнена псевдорандомизация. После компенсации  неравномерного распределения кофаундеров были получены сопоставимые по количеству группы пациентов (n = 52 в обеих группах).

Результаты. Индекс резистентности почечных сосудов на этапах оперативного вмешательства не отличался среди пациентов с острым  повреждением почек и без него. Исходный уровень креатинина был больше в группе без ОПП, однако начиная с первых послеоперационных  суток преобладал в группе с ОПП. Шансы развития ОПП у пациентов мужского пола были ниже на 74%.

Заключение. Продемонстрировано отсутствие предиктивной способности индекса резистентности почечных сосудов в остром повреждении  почек у детей возраста от 1 месяца до 1 года с ВПС, оперированных в условиях искусственного кровообращения. 

 Цель – оценить эффективность диагностики предикторов трудных дыхательных путей с помощью ультразвукового исследования.

 Материалы и методы. Обследованы 70 пациентов. В предоперационном периоде оценивали риск трудной интубации по шкале LEMON и  ультразвуковыми методами с изучением следующих критериев: толщина языка, вертикальное расстояние от высшей точки подъязычной  кости к нижней челюсти, толщина мягких тканей шеи и толщина надгортанника. Диагностическую способность шкалы LEMON и ультразвуковой диагностики трудной ларингоскопии оценивали, определяя чувствительность, специфичность и точку отсечения с помощью  ROC-AUC анализа.

Результаты. Анализ полученных данных показал более высокую чувствительность ультразвуковых критериев трудных дыхательных путей  по сравнению со шкалой LEMON.

Выводы. Ультразвуковые методы диагностики являются эффективными для оценки трудной ларингоскопии. Ультразвуковые критерии  диагностики трудной ларингоскопии являются более чувствительными по сравнению со шкалой LEMON. Диагностическими критериями трудной ларингоскопии являются: толщина языка > 61 мм, вертикальное расстояние от высшей точки подъязычной кости к нижней  челюсти > 12,85 мм, толщина мягких тканей шеи > 5,15 мм и толщина надгортанника > 2,85 мм.

 Цель – сравнить диаметр зрительного нерва с оболочками по данным компьютерной томографии (ДЗНО-КТ) со степенью компрессии  мезенцефальных цистерн и смещением срединной линии при диагностике и прогнозировании внутричерепной гипертензии (ВЧГ) в первые  3 суток с момента травмы.

 Материалы и методы. Обследовали 90 пострадавших с ЧМТ, средний возраст 34,2 ± 13 лет, ШКГ менее 9 баллов. Всем проводили инвазивный мониторинг внутричерепного давления (ВЧД). На момент установки датчика ВЧД ВЧГ диагностирована у 11 (12%) пострадавших,  в дальнейшем течение первых 3 суток развитие ВЧГ регистрировали у 58 (64%) пострадавших. Всем пациентам выполняли КТ головы на  момент госпитализации. При КТ-исследовании компрессия мезенцефальных цистерн была у 57 (63%) и смешение срединной линии – у  34 (38%) пострадавших, среднее значение ДЗНО – 7,26 ± 0,9 мм, максимальное ДЗНО – 7,34 ± 0,9. Использовали корреляционный анализ,  логистическую регрессию и ROC-анализ.

 Результаты. Степень компрессии мезенцефальных цистерн, среднее и максимальное ДЗНО коррелировали со значением ВЧД, измеренном  на момент постановки датчика и за первые 72 часа мониторинга (p < 0,05). Смещение срединной линии не коррелировало со значением  ВЧД, измеренном на момент постановки датчика и за первые 72 часа мониторинга (p > 0,05). При диагностике ВЧД > 20 мм рт. ст. на момент имплантации датчика – среднее ДЗНО, AUC 0,902 ± 0,046 (0,812; 0,991), cut-off 7,8 мм с чувствительностью и специфичностью 82 и  80% соответственно. При прогнозировании ВЧД > 20 мм рт. ст. в первые 72 часа – максимальное ДЗНО, AUC 0,815 ± 0,047 (0,724; 0,907),  cut-off 7,1 мм с чувствительностью и специфичностью 85 и 66% соответственно.

 Выводы. Параметр ДЗНО-КТ является самостоятельным диагностическим и прогностическим критерием ВЧГ в первые 3 суток у пострадавших с тяжелой ЧМТ. Среднее значение ДЗНО-КТ можно использовать для диагностики ВЧГ наряду с такими признаками ВЧГ, как  степень компрессии мезенцефальных цистерн и смещение срединной линии, для принятия решения об инвазивном мониторинге ВЧД.  Максимальное значение ДЗНО-КТ можно использовать для оценки вероятности ВЧГ в первые 3 суток после ЧМТ

Цель – оценить эффективность и безопасность применения фиксированной комбинации диклофенака и орфенадрина (Неодолпассе) для  обезболивания при эндопротезировании коленного сустава.

 Материалы и методы. В исследование включили 40 пациентов с эндопротезированием коленного сустава, выполненного в условиях  комбинированной спинально-проводниковой (блокада бедренного нерва) анестезии. В основной группе (n = 20) Неодолпассе (комбинация 75 мг диклофенака и 30 мг орфенадрина в 250 мл раствора) вводили в/в за 30 мин до начала операции, а затем в послеоперационном  периоде 2 раза в сутки в течение 2 дней. В группе сравнения (n = 20) вместо Неодолпассе за 30 мин до оперативного вмешательства использовали кетопрофен (в/в 100 мг), в послеоперационном периоде его продолжали вводить 2 раза в сутки в течение 2 дней (в/в, по 100 мг).  Выраженность болевого синдрома оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) через 6, 12, 24 и 48 часов после операции. Оценку  восстановления опорной функции прооперированной ноги и возможности совершать пациентом активные движения в коленном суставе  осуществляли через 24 и 48 часов. Возможное развитие нежелательных эффектов прослеживали на протяжении всего периода наблюдения.

 Результаты. У пациентов основной группы медиана значения ВАШ через 24 часа составила 2,5 (2;3) балла и была значимо ниже, чем в  контроле (4 (3;5), р = 0,006). Более выраженный анальгетический эффект при использовании Неодолпассе сохранялся на протяжении  48 часов, медиана значения ВАШ в основной группе составила 2 (2; 3), в контрольной – 3 (2,8; 4) (р = 0,021). Значимые различия в сроках  восстановления опорной способности прооперированной ноги и функции коленного сустава, в частоте применения трамадола в сравниваемых группах отсутствовали. Побочные эффекты и реакции не выявлены.

Вывод. Применение фиксированной дозы Неодолпассе в рамках мультимодальной периоперационной аналгезии у пациентов, перенесших  протезирование коленного сустава, способствовало уменьшению выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде.

 Представлен клинический случай симультанной операции в объеме трансплантации левого латерального сектора печени и ретрансплантации  почки от одного живого родственного донора девочке 10 лет с циррозом печени и после трансплантатэктомии донорской почки. Ребенок  2013 г. рождения в 2015 г. переведен на программный гемодиализ в результате развития терминальной стадии хронической болезни почек  (ХБП) в исходе врожденной дисплазии почек. В октябре 2022 г. начата заместительная почечная терапия в результате рецидива терминальной стадии ХБП. В январе 2023 г. перенесла гнойный цистит. 24.02.2023 г. – трансплантатэктомия. 05.05.2023 г. выполнена симультанная  трансплантация левого латерального сектора печени и аллотрансплантация почки от живого родственного донора. Перед анестезиологами встала серьезнейшая проблема в виде подбора адекватной инфузионной терапии с учетом сочетания 2 оперативных вмешательств, кардинально отличающихся по тактике анестезиологического обеспечения, а также коррекция водно-электролитных  нарушений при полном отсутствии диуреза на протяжении всего пятнадцатичасового оперативного вмешательства.

 Цель – оценить эффективность применения высокореалистичного симулятора «Test Chest» в обучении ординаторов по специальности  «Анестезиология и реаниматология» маневру рекрутирования альвеол и деэскалационному варианту настройки положительного давления  в конце выдоха при ОРДС во время практического занятия.

Материалы и методы. В исследование включены 28 ординаторов первого года обучения по специальности «Анестезиология и реаниматология», которые были разделены на 2 группы. 1 группа – ординаторы, которым до исследования были проведены теоретические занятия:  лекции и семинар по теме «Респираторная поддержка при ОРДС» и 2 группа (симуляционная) – обучаемым помимо лекций проведены  предварительные практические занятия в симуляционном центре с демонстрацией методики подбора параметров ИВЛ при ОРДС и самостоятельным выполнением маневра рекрутирования альвеол, настройки положительного давления в конце выдоха. В симуляционном  центре обучающимся была предложена ситуационная задача, решение которой подразумевало определение клинической картины и подбора  необходимых параметров ИВЛ. Оценку осуществляли 2 преподавателя независимо друг от друга с использованием контрольного листа,  модифицированного для объективной оценки обучающихся.

Результаты. В 1 группе с поставленной задачей справилось 4 (28%) обучаемых, во 2 группе в 13 случаях (95%) отмечено успешное выполнение задания. В ходе исследования у обучаемых обеих групп выявлены сложности при подборе параметров ИВЛ при ОРДС, что требовало  более детального рассмотрения данных вопросов как на теоретических, так и на практических занятиях.

Заключение. Применение высокореалистичного симулятора «Test Chest» в подборе параметров ИВЛ при ОРДС во время практического  занятия позволяет повысить эффективность обучения маневру рекрутирования альвеол и деэскалационному варианту настройки положительного давления в конце выдоха при ОРДС у ординаторов по специальности «Анестезиология и реаниматология».

С увеличением продолжительности жизни и связанной с возрастом мультикоморбидностью все большую актуальность приобретает предотвращение осложнений хирургического лечения, в том числе периоперационного острого повреждения почек.

 Цель – аналитический обзор рекомендаций экспертных групп и результатов исследований по факторам риска, критериям и биомаркерам послеоперационного повреждения почек.

Материалы и методы. Публикации за последние 15 лет, полученные поиском на дату 15 мая 2023 г. в базах eLibrary, PubMed по ключевым словам «острое повреждение почек», «биомаркер», «периоперационный период». Включение публикаций в обзор и их оценка основаны на согласованном мнении авторов.

 Результаты. В периоперационном периоде может иметь место острое почечное повреждение, до определенного времени не проявляющееся снижением диуреза и/или нарастанием уровня креатинина в сыворотке крови. Это варьирующее по причинам и механизмам развития состояние потенциально обратимо при своевременном выявлении и лечении. Изучение биомаркеров, превосходящих уровень креатинина и диурез в сроках и точности выявления повреждения/дисфункции почек, а также инструментов комплексной оценки и стратификации риска послеоперационного повреждения почек пока не завершились доказательными заключениями.

Заключение. Поддерживаемая Инициативой по обеспечению качества при острых заболеваниях (2020) стратегия использования лабораторных биомаркеров в сочетании с клиническим контекстом и факторами риска для профилактики, диагностики и лечения субклинического острого почечного повреждения различного генеза может быть реализована на основе дополнительных доказательств будущих клинических исследований.

 Нервно-мышечные расстройства чрезвычайно распространены у больных в критическом состоянии, они значительно влияют на сроки  выздоровления и ограничивают качество последующей жизни. До сих пор оценка наличия таких нарушений в отделениях реанимации  и интенсивной терапии представляет трудности. Представленный анализ литературы современного состояния вопросов эпидемиологии,  патогенеза и патофизиологии полинейромиопатии критических состояний (ПНМКС) определяет актуальные направления диагностики  и лечения этой патологии.

Актуальность. Тяжелое повреждение головного мозга в большинстве случаев приводит пациента к длительному хроническому критическому  состоянию (ХКС). Вне зависимости от основного заболевания, приведшего к ХКС, у больных будет отмечаться определенный дисбаланс  нейрогуморальной регуляции и характерные когнитивные, мышечно-рефлекторные нарушения. Данная группа пациентов характеризуется  не только типовыми патологическими процессами в головном мозге, но и последовательным вовлечением сердечно-сосудистой системы,  органов дыхания, пищеварения, водного обмена, гормональной регуляции, иммунитета. Замыкает круг патологических процессов присоединение инфекционно-септических осложнений, что приводит к летальному исходу.

Материалы и методы. Поиск отечественных публикаций проводился в базе данных на сайте РИНЦ, зарубежных – в базах PubMed, Google  Scholar в период 2000–2023 гг. При анализе базы данных PubMed запрос «sepsis neuroinflammation» обнаружил 5272 ссылки. Также изучались  работы по следующим ключевым словам: «neurotransmitters and sepsis». Были проанализированы публикации, описывающие клиническую  картину, диагностику при сепсисе. Всего было проанализировано 40 статей. Такие системы, как иммунная, нервная и эндокринная, связаны между собой благодаря регуляторным пептидам. Для нормального иммунного  ответа необходимо стабильное функционирование центральной нервной системы (ЦНС), а точнее, адекватная секреция нейропептидов.  Нейрональная противовоспалительная регуляция тканевых макрофагов характеризуется локальным, быстрым ответом на возбудителя  через нейромедиаторы. Подтверждением нейропептидной теории регуляции иммунитета является верификация нейропептидных рецепторов на лимфоцитах и  моноцитах периферической крови. Эти результаты указывают на возможный механизм «порочного» круга, возникающий при инфекционно-септических осложнениях и приводящий к поражению «ключевых», жизненно важных органов. На сегодняшний день в широком доступе отсутствуют средства для точного мониторинга функции головного мозга у постели больного.  Также нет никаких доказательств или рекомендаций в поддержку мониторинга церебральной перфузии у пациентов с сепсисом. В то же  время современное исследование по фенотипированию больных с учетом дисфункции головного мозга (сепсис-ассоциированной энцефалопатии) опирается на базовые постулаты патофизиологии и биохимии сепсиса, но не предлагает никаких методов инструментальной  диагностики данного состояния за исключением использования валидированных шкал делирия, комы (ШКГ, FOUR, CAM-ICU и т. д.). Несмотря на описанный патогенез, единого определения септической кардиомиопатии на данный момент нет. Однако большинство авторов  характеризует особенности данной патологии как острую обратимую одно- или двухжелудочковую систолическую или диастолическую  дисфункцию со сниженной сократительной способностью, не обусловленную ишемической болезнью сердца. Первичная клеточная дисфункция миокарда при сепсисе может проявляться несколькими способами, включая нарушение функции левого и/или правого желудочков во время систолы или диастолы, а также с недостаточным сердечным выбросом и доставкой кислорода. Для объяснения изменений  сократительной способности миокарда, связанных с сепсисом, было предложено несколько механизмов с учетом хост-ответа. Поскольку  большинство параметров эхо-сигнала зависят от условий волемического статуса, оценку эхо-сигнала следует повторять в нескольких  временных точках и дополнять определением сердечных биомаркеров.

 Заключение. Анализируя полученные литературные данные о сепсис-ассоциируемой энцефалопатии и септической кардиомиопатии,  можно судить о взаимосвязанности этих событий опосредованно через повреждение нейронов во время инфекционно-септического осложнения. Особенно нейрогуморальные механизмы регуляции ответа на инфекционный агент стоит оценивать у пациентов в ХКС, опираясь  не только на лабораторную диагностику, но и используя инструментальные методы визуализации повреждения головного мозга, сердца,  почек. К таким методам относятся магнитно-резонансная томография (МРТ), электроэнцефалограмма (ЭЭГ), церебральная оксиметрия  (CMRO2 ), ЭХО-кардиография, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и др.