Цель: сравнить эффективность применения режимов поддержки давлением и принудительной вентиляции легких на завершающей стадии общей анестезии.

Материалы и методы. В исследование включено 58 пациентов. Всем выполнялись лапароскопические либо открытые оперативные вмешательства в условиях общей комбинированной анестезии с применением миорелаксантов и интубации трахеи. В конце операции, после ушивания мышечного слоя, пациенты были случайно разделены на две группы в зависимости от дальнейшего режима вентиляции: группа принудительного режима с двойным управлением вплоть до экстубации (n = 29) и группа режима самостоятельного дыхания с поддержкой давлением (n = 29). Оценивали временные параметры пробуждения, выраженность постэкстубационного кашля, параметры гемодинамики и оксигенации непосредственно перед и через 5 мин после экстубации.

Результаты. В группах пациентов наблюдали статистически достоверное различие временных показателей пробуждения (252 ± 67 и 426 ± 71 с в группах PSV и PCV-VG соответственно), экстубации (287 ± 55 и 464 ± 67 в группах PSV и PCV-VG соответственно) и перевода в отделение (473 ± 60 и 687 ± 77 в группах PSV и PCV-VG соответственно) (p < 0,0001). Также у пациентов, получавших респираторную поддержку в режиме PSV, отмечали более высокий уровень показателей сатурации через 5 мин после экстубации (p < 0,0001), а частота сердечных сокращений и среднее артериальное давление непосредственно перед экстубацией были ниже, чем в группе принудительного режима вентиляции (p = 0,013 и p < 0,0001 соответственно). Кроме того, в режиме самостоятельного дыхания с поддержкой давлением наблюдалась меньшая выраженность постэкстубационного кашля (p = 0,003).

Вывод. Применение режима самостоятельного дыхания с поддержкой давлением в конце общей комбинированной анестезии имеет ряд преимуществ по сравнению с использованием принудительного режима вентиляции. К ним относятся более быстрое пробуждение, экстубация и перевод пациента в отделение, меньшая выраженность постэкстубационного кашля, лучший газообмен после экстубации, а также менее выраженные гипертензия и тахикардия до нее.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) является методом, который позволяет компенсировать критические изменения, вызванные острой дыхательной недостаточностью, при неэффективности лечения жесткими режимами искусственной вентиляции легких у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Поиск оптимального состояния системы гемостаза является одной из основных задач при лечении пациентов в критическом состоянии в условиях ЭКМО.

Цель: изучение изменений показателей системы гемостаза у пациентов с COVID-19 в условиях ЭКМО с определением необходимости их коррекции.

Материалы и методы. В соответствии с критериями включения и исключения в исследование вошло 100 пациентов: 72 мужчины и 28 женщин в возрасте от 26 до 75 лет, медиана 55 лет [47; 60]. Во всех наблюдениях проводили ЭКМО в вено-венозной конфигурации (ВВ-ЭКМО). Причиной развития дыхательной недостаточности, потребовавшей проведения ВВ-ЭКМО, являлась COVID-19-ассоциированная пневмония в 100% наблюдений.

Результаты. С 1-х по 7-е сут с момента подключения ЭКМО зафиксировано 49 эпизодов геморрагических и 76 эпизодов тромботических осложнений. Выявлено, что шанс развития тромбоза уменьшался в среднем на 0,3% при увеличении активности антитромбина-3 на 1%. Статистически значимая ассоциация риска тромбоза характерна также для уровня протромбина и протромбинового времени.

Заключение. Пациентам с COVID-19 в первые 7 дней проведения ЭКМО свойственны увеличение активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового времени и снижение числа тромбоцитов, активности протромбина, концентрации фибриногена. Риск тромбозов у пациентов данной группы статистически значимо снижается при увеличении активности антитромбина-3 и протромбина и повышается при возникновении необходимости увеличения дозы нефракционированного гепарина. Тактика рестриктивной антикоагулянтной терапии при использовании нефракционированного гепарина может быть принята во внимание как способ снижения риска тромбозов.  

Цель: разработать прогностическую модель оценки риска развития энцефалопатии (ЭП) у пациентов с алиментарным панкреонекрозом.

Материалы и методы. Проведено одноцентровое проспективное когортное исследование на базе клиники факультетской хирургии ВолгГМУ за период с 2010 по 2020 г. Для построения модели прогнозирования риска развития панкреатической ЭП использовали логистический регрессионный анализ.

Результаты. Всего в исследование включено 429 пациентов. Определено, что у большинства больных ЭП манифестировала в 1-е, 2-е или 3-и сут после госпитализации. Статистически значимая прогностическая модель зависимости риска развития ЭП от клинико-демографических переменных показала, что увеличение тяжести состояния пациентов (по шкале SOFA) на 1 балл повышало риск в 1,9 раза, а повышение уровней билирубина на 1 мкмоль/л и мочевины на 1 ммоль/л увеличивало риск ЭП на 8 и 28% соответственно. При неалкогольном панкреонекрозе, по сравнению с алкогольным генезом заболевания, и при использовании раннего (до 3 сут) энтерального питания наблюдали статистически значимое снижение риска развития ЭП на 175,5 и 137% случаев. Специфичность и чувствительность модели составили 78,7 и 82,8% соответственно.

Выводы. При алиментарном панкреонекрозе усугубление тяжести состояния пациента, алкогольный генез заболевания, прогрессирование признаков печеночной и почечной недостаточности статистически значимо увеличивали риск развития ЭП. В то же время раннее энтеральное питание способствовало значимому снижению риска этого осложнения. Представленная прогностическая модель рекомендуется к применению в рутинной клинической практике.  

Цель исследования: изучить гемодинамические и клинические эффекты левосимендана при нарушении насосной функции сердца у больных с сепсисом в зависимости от клинического исхода.

Материал и методы: ретроспективно проанализировали данные обследования 31 больного в возрасте 52,7 ± 2,8 года с сепсисом или септическим шоком, которые получали на 1‒4-е сут интенсивного лечения левосимендан в дозе 0,16 [0,15‒0,17] мг/кг
(0,11 [0,10‒0,12] мкг · кг^-1 · мин^-1). Выделили группы: 1-я – выжившие (n = 19), 2-я – умершие (n = 12). Центральную гемодинамику оценивали с помощью транспульмональной термодилюции. Отличия считали значимыми при p < 0,05.

Результаты. До введения левосимендана большинство показателей кровообращения и дозировки симпатомиметических препаратов не имели межгрупповых отличий. После введения препарата межгрупповых отличий в величине сердечного индекса не было (3,8 ± 0,3 и 3,5 ± 0,3 л/(мин · м^-2); p = 0,479), однако в 1-й группе становились ниже, чем во 2-й, центральное венозное давление (7,0 ± 0,7 и 11 ± 1 мм рт. ст.; p = 0,005), лактатемия (1 [0,9‒1,8] и 2,4 [2,2‒3,3] ммоль/л; p = 0,04), дозировки норэпинефрина (0,2 [0,15‒0,35] и 0,5 [0,4‒0,6] нг/кг в 1 мин; p = 0,023), индекс глобального конечно-диастолического объема (693 [688‒28] и 870 [779‒961] мл/м²; p = 0,0009) и уровень NT-proBNP (1 590 [1 080‒3 160] и 35 000 [21 400‒35 000] пг/мл; p = 0,0001), выше – глобальная фракция изгнания сердца (23 [21‒27] и 15 [12‒20]%; p = 0,015) и индекс функции сердца (6 [5‒8] и 3 [3‒4] мин^-1; p = 0,003). Независимыми предикторами летального исхода у больных, получивших левосимендан, являются исходные оценка по шкале APACHE II > 19 баллов: площадь под ROC-кривой (ППК) 0,906 (p < 0,0001); шкале SOFA > 9 баллов: ППК 0,805 (p = 0,0002); частота сердечных сокращений > 114 мин^-1: ППК 0,755 (p = 0,0095); уровень индекса общего периферического сосудистого сопротивления ≤ 1 700 дин · с · см^-5 · м²: ППК 0,806 (p = 0,001).

Заключение: у больных с неблагоприятным исходом сепсиса до введения левосимендана была значимо выше оценка по шкалам APACHE II и SOFA, больше частота сердечных сокращений и ниже индекс общего периферического сосудистого сопротивления. У выживших больных инфузия левосимендана в стандартной дозе приводила к значимому улучшению общей насосной функции сердца на фоне увеличения глобальной фракции изгнания сердца и индекса функции сердца, что сопровождалось снижением уровня NT-proBNP. У умерших больных таких благоприятных изменений центральной гемодинамики не происходило, хотя сердечный индекс после введения инодилататора увеличивался. Целесообразны дальнейшие целенаправленные исследования по эффективности левосимендана у больных с сепсисом различной тяжести, а также уточнение показаний и противопоказаний к назначению этого препарата.

Разработчики клинических практических рекомендаций по острому почечному повреждению «Инициативы по улучшению глобальных исходов заболеваний почек» (KDIGO) указывают на необходимость введения новых биомаркеров для диагностики острого повреждения почек (ОПП).

Цель: изучение и оценка диагностической значимости уровней липокалина, ассоциированного с нейтрофильной желатиназой (NGAL), и молекулы повреждения почек-1 (KIM-1) у пациентов с ОПП в раннем послеоперационном периоде на фоне антибиотикотерапии.

Материал и методы. У 276 пациентов проведена оценка частоты ОПП в раннем послеоперационном периоде после назначения антибактериальных препаратов. Исследование сывороточных уровней KIM-1 и NGAL, скорости клубочковой фильтрации (СКФ), креатинина, белка в моче проводили перед началом антибиотикотерапии, через 24‒48 ч, у пациентов с ОПП – дополнительно еще через 72‒96 ч. Нормальная изначальная экскреторная функция почек была зарегистрирована лишь у 36 (13,04%) больных. У большинства пациентов (242 пациента, 86,96%) диагностирована хроническая болезнь почек (ХБП) различных стадий.

Результаты. Уровни NGAL и KIM-1 в группе пациентов с ОПП до начала антибиотикотерапии были выше, чем в группе с сохранной функцией почек. Однако статистически значимое повышение уровня KIM-1 и NGAL выявлено лишь в группе пациентов с 3A, 3B стадиями ХБП по сравнению с группами пациентов с 1-й и 2-й стадиями ХБП. Второе важное наблюдение состоит в том, что наличие у больных коморбидной патологии привело к высокой частоте развития ОПП при назначении антибиотикотерапии – 35,86% (30‒42%; 95%ДИ).

Заключение. Взаимосвязь уровней NGAL и KIM-1 с уровнем клубочковой фильтрации (СКФ), а уровня KIM-1 – c наличием протеинурии как показателей нарушения фильтрационной функции почек позволяет считать, что уровни NGAL и KIM-1 отражают состояние фильтрационной функции почек. Отталкиваясь от данного наблюдения, следует принять, что уровни NGAL и KIM-1 могут быть использованы в качестве маркеров диагностики ОПП у пациентов, получающих антибактериальную терапию. Назначение антибиотикотерапии в послеоперационном периоде у больных с хирургической патологией и нарушенной функцией почек приводит к высокой частоте развития ОПП. Повышение на фоне антибиотикотерапии уровней KIM-1 и NGAL при ОПП предполагает их участие в репаративном процессе.

Цель исследования: оценить эффективность применения различных местных анестетиков при конверсии эпидуральной анальгезии во время физиологических родов в анестезию при необходимости экстренного оперативного родоразрешения.

Материалы и методы: проспективное рандомизированное исследование. В зависимости от используемого местного анестетика пациентки были разделены на три группы. В 1-й группе (n = 49) вводили 2%-ный раствор лидокаина в сочетании с 0,1 мг адреналина, во 2-й группе (n = 48) – 0,5%-ный раствор бупивакаина, в 3-й группе (n = 46) – 0,75%-ный раствор ропивакаина. В исследовании оценивали скорость наступления, уровень, длительность сенсомоторного блока, выраженность болевого синдрома, выявили частоту неудачной конверсии.

Результаты: неудачная конверсия в 1-й группе была у 16,3% женщин, во 2-й группе – у 14,6%, в 3-й – в 10,9% случаев, в связи с чем проводили общую анестезию. При исследовании болевого синдрома минимальная оценка по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) через 3 ч после операции была при применении ропивакаина. Максимально быстрый сенсорный блок развился при использовании 2%-ного раствора лидокаина в сочетании с адреналином. Наиболее длительно моторный блок сохранялся после введения бупивакаина, в связи с этим пациентки 2-й группы позднее начинали активизироваться.

 Выводы. Применение в качестве местного анестетика 0,5%-ного раствора бупивакаина при конверсии эпидуральной анальгезии в анестезию обеспечивает достаточный уровень обезболивания, позволяющий выполнить хирургическое вмешательство, однако сопровождается более выраженным моторным блоком, что оказывает негативное влияние на раннюю активацию родильниц в послеоперационном периоде. Использование 0,75%-ного раствора ропивакаина гидрохлорида создает наиболее благоприятные условия при оперативном родоразрешении, что подтверждается низкими оценками интенсивности боли по ВАШ как непосредственно перед хирургическим вмешательством, так и спустя 3 ч после операции, минимальным временем от момента индукции до разреза кожи, обеспечением адекватного сенсорного блока, отсутствием выраженного моторного блока и ранней активацией родильниц.  

Цель: анализ текущего состояния особенностей применения эпидуральной анальгезии (ЭА) в рамках сочетанной анестезии при абдоминальных онкологических операциях в различных медицинских организациях России.

Материалы и методы. Необходимые для анализа и статистической обработки данные получены путем разработки формализованного опросного листа (21 вопрос, часть из которых с возможностью выбора нескольких ответов одновременно – множественный выбор), опубликованного на официальном сайте Ассоциации анестезиологов-реаниматологов (https://association-ar.ru/). Продолжительность опроса – 16 дней (с 23 мая 2022 г. по 7 июня 2022 г.). Результаты исследования собраны с помощью онлайн-сервиса Google Формы и обработаны с использованием сервиса Google Таблицы. Ответы с множественным выбором обработаны в виде абсолютных чисел и представлены в процентном соотношении от общего числа ответов на конкретный вопрос.

Результаты. Общее число респондентов, принявших участие в опросе, составило 217 специалистов из медицинских организаций различного уровня, преимущественно Северо-Западного федерального округа РФ (34,1%), с опытом работы по специальности свыше 15 лет (44,7%). По результатам исследования установлены следующие особенности проведения ЭА в рамках сочетанной анестезии в отечественной анестезиологической практике: преобладающая часть анестезиологов (63,6%) проводит катетеризацию эпидурального пространства (ЭП) в положении пациента сидя; препаратом выбора среди местных анестетиков (МА) является ропивакаин (84,2%); инициация ЭА, как правило, происходит до разреза (69,6%). При открытых оперативных вмешательствах 44,7% используют комбинированный способ проведения ЭА (непрерывная инфузия и болюсное введение), при лапароскопических – предпочтительного способа не наблюдается (комбинированный способ – 33,1%; только непрерывная инфузия – 35,5%; только болюсное введение – 31,4%). Чаще используются невысокие концентрации МА (0,2% ‒ 0,375%) в сочетании с низким объемом введения (4‒10 мл при болюсе, 4‒8 мл/ч при инфузии) как при открытых, так и при лапароскопических операциях. Достижение эффективной ЭА в большинстве случаев сопровождается применением более низких доз системных опиоидных анальгетиков (65,4%). Коррекция недостаточной степени интраоперационной анальгезии осуществляется по-разному: использование системных опиоидов (68,7%), усиление ЭА (17,5%), введение неопиоидных анальгетиков (13,8%).

Заключение. На сегодняшний день не существует единого подхода к способу проведения ЭА в рамках сочетанной анестезии. Результат проведенного опроса показал неоднозначность мнений специалистов относительно выбора концентраций МА для ЭА, скорости и объема введения его в ЭП. Поиск оптимального способа интраоперационной ЭА в абдоминальной онкохирургии является важнейшей клинической задачей с позиций снижения периоперационных осложнений.

Цель исследования: определить распространенность знаний о принципах Хельсинкской декларации среди российских анестезиологов-реаниматологов и оценить, насколько эти принципы соблюдаются в клинической практике.

Материалы и методы. Дизайн исследования ‒ создание анкеты (44 вопроса) в онлайн- и офлайн-форматах. Анкета включала три блока: личные данные, характеристика места работы респондента, применение декларации в клинической практике респондента. На часть вопросов можно было дать открытые ответы. К участию в анкетировании приглашались лица с высшим медицинским образованием, закончившие ординатуру и/или интернатуру по специальности «анестезиология и реаниматология» и работающие по ней в Российской Федерации.

Результаты. На вопросы полностью ответили 140 (21,5%) респондентов. С Хельсинкской декларацией по безопасности пациентов было знакомо 76,4% опрошенных, но из них лишь 17,1% посчитали, что у них достаточно знаний об этой концепции. На рабочем месте положения Хельсинкской декларации по безопасности пациентов соблюдают 43,6% опрошенных, а 49,3% затруднились ответить, следуют ли они в своей работе рекомендациям декларации. Отмечен удовлетворительный уровень соблюдения обязательных стандартов мониторинга в периоперационном периоде, однако все без исключения стандарты минимального мониторинга состояния пациента, рекомендованные EBA, применяются лишь в 23% учреждениях, 26,4% респондентов имплементировали в свою практику «чек-лист безопасной хирургии» (Safe Surgery Checklist), подготовленный Всемирной организацией здравоохранения. Систему отчетности/уведомления о развитии нежелательных явлений или критических состояний в периоперационном периоде используют 58,6% респондентов.

Вывод: многие из опрошенных анестезиологов-реаниматологов знают о Хельсинкской декларации по безопасности пациентов и успешно применяют ее положения в своей клинической практике, однако часть врачей делают это неосознанно, не понимая, каким стандартам они следуют. Организация и проведение дополнительных образовательных программ могут улучшить знания и осознанность врачей на пути к более безопасному лечению пациентов. Представляется актуальным введение единых чек-листов и создание национальных систем отчетности о развитии нежелательных явлений или критических состояний в периоперационном периоде.

Исследование процессов нервной пластичности и связанных с ними функций памяти является одним из фундаментальных направлений в анестезиологии. Понимание данного вопроса играет большую роль как для врача ‒ анестезиолога-реаниматолога, так и для пациента. В обзоре литературы описаны структуры и процессы центральной нервной системы, которые в той или иной степени являются мишенью для амнестического действия препаратов для седации и анестезии. Рассмотрены возможности формирования имплицитной и эксплицитной памяти в зависимости от различных уровней седации и анестезии. Особое внимание уделяется механизму воздействия ГАМК-ергических препаратов на процессы консолидации и реконсолидации памяти.  

Тяжелое течение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) сопряжено со множеством жизнеугрожающих осложнений, которые приводят к отсрочке начала активных реабилитационных мероприятий и ухудшению долгосрочных результатов лечения. Одним из таких осложнений является формирование трахеопищеводного свища. Особенностью этой патологии при COVID-19 является замедленная регенерация тканей, что требует нестандартного подхода к тактике ведения таких пациентов.

В статье представлен клинический случай лечения беременной пациентки после осложненного тяжелого течения COVID-19 с развитием трахеопищеводного свища, сепсиса, синдрома приобретенной в отделении реанимации и интенсивной терапии слабости. Комбинация осложнений заболевания привела к затяжному (около 5 мес.) периоду реабилитации.

Современные стандартные компоненты интенсивной терапии таких пациентов, включая регулярный контроль давления в манжете эндотрахеальных/трахеостомических трубок, динамическую оценку нутритивного статуса и его коррекцию, рациональную антимикробную терапию, скрининг психических нарушений и раннюю реабилитацию, позволят минимизировать число как ранних, так и отсроченных осложнений COVID-19.

Цель: показать возможность проведения анестезии при ретрансплантации печени ребенку в отсутствие адекватного сосудистого доступа.

Представлен клинический случай ретрансплантации печени пациентке 10 лет с необратимой дисфункцией трансплантата (ДТ) и приобретенной тромбофилией. Ребенок ранее перенес портоэнтеростомию по Касаи в 2011 г. и родственную трансплантацию левого латерального бисегмента печени от живого донора по поводу цирроза печени в исходе билиарной атрезии в 2012 г., а также ряд повторных хирургических вмешательств в связи с перфорациями тонкой кишки на фоне сегментарного венозного мезентериального тромбоза. В отдаленные сроки после трансплантации отмечено развитие необратимой ДТ с появлением и нарастанием печеночно-клеточной недостаточности, энцефалопатии, а также рецидивирующими кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка. Клиническую ситуацию осложнило отсутствие возможности обеспечения адекватного центрального венозного доступа из-за тотального тромбоза в системах верхней и нижней полых вен. Единственным возможным способом обеспечения адекватного венозного доступа стала имплантация в условиях однолегочной вентиляции через правостороннюю мини-торакотомию туннелируемого катетера длительного стояния, позиционированного в правое предсердие через его ушко.  

Представленное клиническое наблюдение и анализ данных литературы обращают внимание на возможность развития метгемоглобинемии вследствие применения препарата бензокаин, входящего в состав препарата белластезин для лечения гастроэнтерологических заболеваний. Данный препарат часто принимается пациентами самостоятельно и бесконтрольно, без учета имеющейся сопутствующей патологии. Клиническое наблюдение акцентирует внимание на необходимости оценки у таких пациентов всех показателей оксиметрии, включая уровень метгемоглобина, если у них развиваются цианоз и дыхательная недостаточность.