Эпидуральная анальгезия в рамках сочетанной анестезии при абдоминальных онкологических операциях (по результатам опроса врачей – анестезиологов-реаниматологов РФ)

Цель: анализ текущего состояния особенностей применения эпидуральной анальгезии (ЭА) в рамках сочетанной анестезии при абдоминальных онкологических операциях в различных медицинских организациях России.

Материалы и методы. Необходимые для анализа и статистической обработки данные получены путем разработки формализованного опросного листа (21 вопрос, часть из которых с возможностью выбора нескольких ответов одновременно – множественный выбор), опубликованного на официальном сайте Ассоциации анестезиологов-реаниматологов (https://association-ar.ru/). Продолжительность опроса – 16 дней (с 23 мая 2022 г. по 7 июня 2022 г.). Результаты исследования собраны с помощью онлайн-сервиса Google Формы и обработаны с использованием сервиса Google Таблицы. Ответы с множественным выбором обработаны в виде абсолютных чисел и представлены в процентном соотношении от общего числа ответов на конкретный вопрос.

Результаты. Общее число респондентов, принявших участие в опросе, составило 217 специалистов из медицинских организаций различного уровня, преимущественно Северо-Западного федерального округа РФ (34,1%), с опытом работы по специальности свыше 15 лет (44,7%). По результатам исследования установлены следующие особенности проведения ЭА в рамках сочетанной анестезии в отечественной анестезиологической практике: преобладающая часть анестезиологов (63,6%) проводит катетеризацию эпидурального пространства (ЭП) в положении пациента сидя; препаратом выбора среди местных анестетиков (МА) является ропивакаин (84,2%); инициация ЭА, как правило, происходит до разреза (69,6%). При открытых оперативных вмешательствах 44,7% используют комбинированный способ проведения ЭА (непрерывная инфузия и болюсное введение), при лапароскопических – предпочтительного способа не наблюдается (комбинированный способ – 33,1%; только непрерывная инфузия – 35,5%; только болюсное введение – 31,4%). Чаще используются невысокие концентрации МА (0,2% ‒ 0,375%) в сочетании с низким объемом введения (4‒10 мл при болюсе, 4‒8 мл/ч при инфузии) как при открытых, так и при лапароскопических операциях. Достижение эффективной ЭА в большинстве случаев сопровождается применением более низких доз системных опиоидных анальгетиков (65,4%). Коррекция недостаточной степени интраоперационной анальгезии осуществляется по-разному: использование системных опиоидов (68,7%), усиление ЭА (17,5%), введение неопиоидных анальгетиков (13,8%).

Заключение. На сегодняшний день не существует единого подхода к способу проведения ЭА в рамках сочетанной анестезии. Результат проведенного опроса показал неоднозначность мнений специалистов относительно выбора концентраций МА для ЭА, скорости и объема введения его в ЭП. Поиск оптимального способа интраоперационной ЭА в абдоминальной онкохирургии является важнейшей клинической задачей с позиций снижения периоперационных осложнений.

1. Горобец Е. С. Принципы анестезии при абдоминальных онкологических операциях // Регионарная анестезия и лечение острой боли. – 2009. – № 2. [Электронный ресурс]. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/printsipy-anestezii-pri-abdominalnyh-onkologicheskih-operatsiyah (дата обращения: 22.01.2022).

2. Смолин Н. С., Храпов К. Н. Применение эпидуральной анестезии при абдоминальных хирургических вмешательствах // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2022. – Т. 19, № 2. – С. 64–73. https://doi.org/10.21292/2078-5658-2022-19-2-64-73.

3. Ahlers O., Nachtigall I., Lenze J. et al. Intraoperative thoracic epidural anaesthesia attenuates stress-induced immunosuppression in patients undergoing major abdominal surgery // Br. J. Anaesth. – 2008. – Vol. 101, № 6. – P. 781–787. https://doi.org/10.1093/bja/aen287.

4. Cole J., Hughey S. Bolus epidural infusion improves spread compared with continuous infusion in a cadaveric porcine spine model // Reg. Anesth. Pain Med. – 2019. Vol. 44. – P. 1080–1083. https://doi.org/10.1136/rapm-2019-100818.

5. Dogliotti A. M. Segmental peridural spinal anesthesia // Am. J. Surg. – 1933. – Vol. 20. – P. 107–118.

6. Goldmann A., Hoehne C., Fritz G. A. et al. Combined vs Isoflurane/Fentanyl anesthesia for major abdominal surgery: Effects on hormones and hemodynamics // Med. Sci. Monit. – 2008. – Vol. 14, № 9. – P. 445–452. PMID: 18758414.

7. Gustafsson U. O., Scott M. J., Schwenk W. et al. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(®)) Society recommendations // World J. Surg. – 2013. – Vol. 37, № 2. – P. 259‒284. https://doi.org/10.1007/s00268-012-1772-0.

8. Hamza J., Smida M., Benhamou D. et al. Parturient’s posture during epidural puncture affects the distance from skin to epidural space // J. Clin. Anesth. – 1995. – Vol. 7. – P. 1–4. https://doi.org/10.1016/0952-8180(94)00018-y.

9. Hermanides J., Hollmann M. W., Stevens M. F. et al. Failed epidural: causes and management // Br. J. Anaesth. – 2012. – Vol. 109, № 2. – P. 144–154. https://doi.org/10.1093/bja/aes214.

10. Low J., Johnston N., Morris C. Epidural analgesia: first do no harm // Anaesthesia. – 2008. – Vol. 63, № 1. – P. 1–3. https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.2007.05407.x.

11. Macias A., Monedero P., Adame M. et al. A randomized, double-blinded comparison of thoracic epidural ropivacaine, ropivacaine/fentanyl, or bupivacaine/fentanyl for postthoracotomy analgesia // Anesthesia and analgesia. – 2002. – Vol. 95, № 5. – P. 1344–1350. https://doi.org/10.1097/00000539-200211000-00046.

12. MacLeod D. M., Tey H. K., Byers G. F. et al. The loading dose for continuous infusion epidural analgesia. A technique to reduce the incidence of hypotension // Anaesthesia. – 1987. – Vol. 42, № 4. – P. 377–381. https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.1987.tb03978.x.

13. Marret E., Remy C., Bonnet F. The postoperative pain forum group. Meta-analysis of epidural analgesia versus parenteral opioid analgesia after colorectal surgery // Br. J. Surg. – 2007. – Vol. 94, № 6. – P. 665–673. https://doi.org/10.1002/bjs.5825.

14. Mathew B., Lennon F. E., Siegler J. et al. The novel role of the mu opioid receptor in lung cancer progression: a laboratory investigation // Anesth. Analg. – 2011. – Vol. 112, № 3. – P. 558–567. https://doi.org/10.1213/ANE.0b013e31820568af.

15. Mowat I., Tang R., Vaghadia H. et al. Epidural distribution of dye administered via an epidural catheter in a porcine model // Br. J. Anaesth. – 2016. – Vol. 16, № 2. – P. 277–281. https://doi.org/10.1093/bja/aev432.

16. Myles P. S., Peyton P., Silbert B. et al. Perioperative epidural analgesia for major abdominal surgery for cancer and recurrence-free survival: randomised trial // BMJ. – 2011. – Vol. 342. – P. 1491. https://doi.org/10.1136/bmj.d1491.

17. Nimmo S. M., Harrington L. S. What is the role of epidural analgesia in abdominal surgery // Contin. Educ. Anaesth. Crit. Care Pain. – 2014. – Vol. 14. – P. 224–229. https://doi.org/10.1093/bjaceaccp/mkt062.

18. Nishi M., Usukaura A., Kidani Y. et al. Which is a better position for insertion of a high thoracic epidural catheter: sitting or lateral decubitus? // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. – 2006. – Vol. 20, № 5. – P. 656–658. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2006.03.019.

19. Rigg J. R. A, Jamrozik K., Myles P. S. et al. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial // Lancet. – 2002. – Vol. 359, № 9314. – P. 1276–1282. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(02)08266-1.

20. Schlesinger T., Weibel S., Steinfeldt T. et al. Intraoperative management of combined general anesthesia and thoracic epidural analgesia: A survey among German anesthetists // Acta Anaesthesiol. Scand. – 2021. – Vol. 65, № 10. – P. 1490–1496. https://doi.org/10.1111/aas.13971.

21. Stone P. A., Kilpatrick A. W., Thorburn J. Posture and epidural catheter insertion. The relationship between skill, experience and maternal posture on the outcome of epidural catheter insertion // Anaesthesia. – 1990. – Vol. 45. – P. 920–923. https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.1990.tb14619.x.

22. Svitlyk Y., Harbar M., Svitlyk H. et al. Ropivacaine less pronounced inhibits sympathetic activity than bupivacaine // Eur. J. Anaesth. – 2013. – Vol. 30. – P. 125. https://doi.org/10.1097/00003643-201306001-00388.

23. Tempe D. K., Sawhney C. Opioid-free anesthesia for thoracic surgery: a step forward // J. Cardiothor. Vasc. Anesth. – 2020. – Vol. 34, № 11. – P. 3041–3043. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2020.07.022.

24. Wagemans M. F., Scholten W. K., Hollmann M. W. et al. Epidural anesthesia is no longer the standard of care in abdominal surgery with ERAS. What are the alternatives? // Minerva Anestesiol. – 2020. – Vol. 86, № 10. – P. 1079–1088. https://doi.org/10.23736/S0375-9393.20.14324-4.

25. Wiesmann T., Hoff L., Prien L. et al. Programmed intermittent epidural bolus versus continuous epidural infusion for postoperative analgesia after major abdominal and gynecological cancer surgery: a randomized, triple-blinded clinical trial // BMC Anesthesiol. – 2018. – Vol. 18. – P. 154. https://doi.org/10.1186/s12871-018-0613-6.

26. Youssef N., Orlov D., Alie T. et al. What epidural opioid results in the best analgesia outcomes and fewest side effects after surgery? A meta-analysis of randomized controlled trials // Anest. Analg. – 2014. – Vol. 119. – P. 965–977. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000000377.

27. Zhou Q. H., Xiao W. P., Yun X. Epidural anaesthesia with goal-directed administration of ropivacaine improves haemodynamic stability when combined with general anaesthesia in elderly patients undergoing major abdominal surgery // Anaesth. Intens. Care. – 2013. – Vol. 41, № 1. – P. 82–89. https://doi.org/10.1177/0310057X1304100114.

28. Zingg U., Miskovic D., Hamel C. T. et al. Influence of thoracic epidural analgesia on postoperative pain relief and ileus after laparoscopic colorectal resection: benefit with epidural analgesia // Surg. Endosc. – 2009. – Vol. 23, № 2. – P. 276–282. https://doi.org/10.1007/s00464-008-9888-x.