Preview

Вестник анестезиологии и реаниматологии

Расширенный поиск
Том 15, № 3 (2018)
Скачать выпуск PDF

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ВЗРОСЛЫМ И ДЕТЯМ

5-13 192
Аннотация

Приведены результаты исследования по применению принципов и протоколов ускоренной реабилитации (Enhanced Recovery After Surgery – ERAS), или ускоренного воcстановления (Fast-track surgery), при операциях на брюшной аорте с позиции анестезиолога-реаниматолога.

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения пациентов с поражением инфраренального отдела аорты за счет разработки, внедрения и оптимизации протокола ускоренной реабилитации.

Материалы и методы. В исследование включено 67 пациентов, оперированных на инфраренальном отделе аорты. В зависимости от использования технологии ERAS пациенты разделены на две группы. В 1-й группе («Протокол», n = 27) применяли разработанный нами протокол, включающий вспомогательную вентиляцию легких, интра- (после основного этапа операции) и послеоперационную продленную эпидуральную анальгезию (не менее 48 ч), ограничение инфузии с контролем волемии путем оценки вариабельности пульсовой волны, раннюю или немедленную экстубацию пациентов после оперативного вмешательства. Во 2-й группе («ИХВ», n = 40) анестезию проводили по принятой ранее в ФГБУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» методике: принудительная вентиляция на всех этапах операции, интраоперационное использование эпидуральной анальгезии и либеральная инфузионная терапия.

Результаты. Объем инфузионной терапии (с учетом возмещения видимых потерь) составил в 1-й группе 7,7 мл · кг-1 · ч-1 [6,3; 9,2], во 2-й группе ‒ 9,8 мл · кг-1 · ч-1 [7,6; 11,5] (p < 0,05). В 1-й группе 100% больных экстубированы в операционной против 62% ‒ во 2-й группе. Не зарегистрировали различия в индексе оксигенации (ИО) между группами во время операции, экстубации и нахождения пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Однако утром при переводе прооперированных больных из ОРИТ в 1-й группе ИО составил 357 [297; 445], в то время как во 2-й ‒ 295 [280; 380] (p < 0,07). То есть у пациентов с вспомогательной вентиляцией легких ИО снизился на 17% по отношению к исходному значению, а у пациентов с принудительной вентиляцией легких ‒ на 44% (p = 0,003). Анализ возникших осложнений в периоперационном периоде показал наличие большего количества выраженных осложнений по классификации Clavien ‒ Dindo во 2-й группе (p < 0,05). Использование протокола позволило сократить время нахождения в стационаре на 3,5 дня ‒ 8,0 [6,0; 8,0] и 11,5 [9,5; 18,5] в 1-й и 2-й группах соответственно (p < 0,05).

Заключение. Применение протоколов ускоренного восстановления в хирургии инфраренального отдела аорты ведет к уменьшению количества послеоперационных осложнений и уменьшению продолжительности госпитализации.

14-19 106
Аннотация

Цель работы: клиническая оценка эффективности эпидуральной блокады в сочетании с надгортанным воздуховодом и вспомогательной вентиляцией легких при видеоассистированных торакоскопических тимэктомиях.

Материалы и методы. Обследованы 9 пациентов с генерализованной миастенией, которым проводили видеоассистированную торакоскопическую тимэктомию.

Результаты. Достаточный уровень анальгезии во время операции подтверждался клинически: больные были сухие, розовые, теплые, темп диуреза составлял 60 мл/ч. По окончании операции пробуждение больного осуществляли в среднем через 1–2 мин. В это же время удаляли надгортанный воздуховод. Пациенты могли самостоятельно передвигаться по палате через 1 ч после операции. Интенсивность боли в послеоперационном периоде составляла в среднем 1,50 ± 0,87 балла по ВАШ. Ни одному пациенту не потребовалось проведение санационной фибробронхоскопии. Каких-либо интра- и послеоперационных осложнений не зафиксировано. Все 9 пациентов переведены в профильное отделение в день операции; 6 (66,7%) пациентов выписали на 5-е сут после операции, 3 (33,3%) – на 6-е сут.

Вывод. Использование эпидуральной блокады в сочетании с надгортанным воздуховодом и вспомогательной вентиляцией легких без интубации трахеи и использования миорелаксантов при видеоассистированных торакоскопических тимэктомиях является безопасным и эффективным способом.

20-25 493
Аннотация

В настоящее время все большее распространение получает методика пероральной эндоскопической миотомии (ПОЭМ) при ахалазии кардии. Несмотря на малоинвазивность ПОЭМ, проблема послеоперационного болевого синдрома при этом вмешательстве остается актуальной.

Цель исследования: сравнение степени болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде при различных методиках выполнения ПОЭМ.

Методы: 79 пациентов были разделены на две группы в зависимости от раствора, инъецируемого в подслизистое пространство с целью безопасного выполнения миотомии. В 1-й группе использовали 0,15%-ный раствор ропивакаина, а во 2-й – 0,9%-ный раствор NaCl. У всех пациентов оценивали степень болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале, а также потребление анальгетиков в первые три дня после операции.

Результаты. В первый послеоперационный день клинически значимый болевой синдром чаще встречался во 2-й группе (p < 0,05). Потребность в НПВС в первый послеоперационный день не отличалась между группами. На 2-е сут наблюдали снижение потребности в нестероидных противовоспалительных средствах в 1-й группе (p < 0,01).

Заключение. Использование 0,15%-ного раствора ропивакаина для инъекции в подслизистый слой во время операции уменьшает болевой синдром и снижает количество использованных анальгетиков в раннем послеоперационном периоде.

26-33 116
Аннотация

Проведена сравнительная оценка эффективности и безопасности нейроаксиальных методов обезболивания родов.

Материал и методы. В исследовании приняли участие четыре группы по 40 женщин в каждой: 1-я группа – обезболивание родов достигалось эпидуральной анальгезией, во 2-й группе его осуществляли ультранизкодозированной спинальной анальгезией, в 3-й группе обезболивание проводили с помощью паравертебральной анальгезии. Контрольная группа – 40 пациенток, роды у которых проходили без обезболивания. Контролировали эффективность анальгезии в родах (шкала Н. Н. Расстригина и Б. В. Шнайдера), показатели гемодинамики: частоту сердечных сокращений, артериальное давление, среднее артериальное давление (АДср). Моторный блок оценивали по шкале Bromage. Оценивали динамику раскрытия маточного зева, продолжительность первого и второго периодов родов. Также проводили регистрацию осложнений и негативных эффектов обезболивания, влияния анальгезии на плод.

Результаты. Показано статистически значимое снижение чувствительности к боли при использовании всех методик обезболивания. На фоне схваток уровень боли оценивался в 7,15 балла в 1-й группе, 6,88 балла ‒ во 2-й группе, 7,43 балла ‒ в 3-й группе. В контрольной группе он составил 3,87 балла (p < 0,001). Во втором периоде родов наибольшую эффективность показали эпидуральная и паравертебральная анальгезия: 6,78 балла в 1-й группе, 6,20 балла в 3-й группе (p < 0,05). После обезболивания в 1, 2 и 3-й группах обнаружено статистически значимое снижение удельного периферического сопротивления сосудов и АДср, уменьшение сердечного индекса за счет нормализации частоты пульса. В группах с обезболиванием статистически значимо оказался короче период развития анальгетического эффекта до полного раскрытия маточного зева. Лучший результат достигнут при проведении паравертебральной анальгезии (на 27,5 мин меньше, чем в контрольной группе, p < 0,001). Отмечено статистически значимое увеличение продолжительности потужного периода во 2-й группе, в среднем на 6,1 мин по сравнению с контрольной группой (p < 0,005).

Выводы. Нейроаксиальные методики обеспечивают достаточный уровень анальгезии, способны устранить аномалии родовой деятельности, не влияют негативно на состояние плода. Все представленные методы обезболивания имеют свое место в акушерской анестезиологии. В каждой акушерской ситуации есть возможность выбора наиболее походящего метода обезболивания.

34-40 156
Аннотация

Цель: выявление особенностей течения травматической болезни у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой с ведущими по тяжести повреждениями органов живота.

Материал: 326 пациентов с тяжелыми сочетанными травмами со средней тяжестью полученных повреждений 4,6 ± 0,1 балла по шкале ВПХ-П (20,4 ± 0,2 балла по шкале ISS). Тяжелую сочетанную травму с повреждением живота имели 111 пациентов (у 52 пострадавших тяжесть повреждений органов живота превышала тяжесть повреждений других анатомических областей).

Результаты. При анализе вариантного распределения течения травматической болезни у 111 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота вариант I течения травматической болезни имел место у 22,5% от численности данной группы, вариант II – 47,7%, вариант III – 29,8%. У 215 пострадавших без повреждения живота вариант I течения – 25,1% от численности группы, вариант II – 46,0%, вариант III – 28,9%. Таким образом, вариантное распределение течения травматической болезни у пострадавших исследуемых групп примерно одинаковое. Различия в уровнях летальности в первом периоде травматической болезни у пострадавших данных групп определяется преимущественно не спецификой травматической болезни при повреждениях живота, а фактом наличия или отсутствия тяжелой черепно-мозговой травмы. Различий по частоте встречаемости и длительности второго периода травматической болезни не было. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой с ведущими по тяжести повреждениями живота период максимальной вероятности развития осложнений имеет в среднем большую длительность, с большим уровнем летальности.

Выводы. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой с ведущими по тяжести закрытыми повреждениями живота третий период травматической болезни (период максимальной вероятности развития осложнений) имеет большую длительность, характеризуется статистически значимо большей летальностью за счет большей частоты развития тяжелого сепсиса по сравнению с пациентами с аналогичной по тяжести тяжелой сочетанной травмой без повреждения живота.
41-46 144
Аннотация

Антитромбин (АТ) является одним из ключевых факторов-регуляторов гемостаза, активность которого существенно снижается при SIRS.

Цель работы: изучить возможность и целесообразность определения уровня AT в плазме крови для прогнозирования результатов лечения септических больных.

Методы. У 83 больных сепсисом определяли содержание АТ в начале и на пике заболевания. Проведено сравнение прогностических возможностей определения уровня АТ, некоторых других показателей коагулограммы и клинических шкал оценки тяжести состояния при сепсисе.

Результаты. На 5-е сут заболевания выявлены наиболее значимые предикторы неблагоприятного исхода сепсиса: уровень фибриногена (Odds ratio – 2,42 [0,92–6,33]; p = 0,0722); уровень АТ (Odds ratio – 26,4 [8,02 86,86]; p < 0,0001).

Попарное сравнение ROC-кривых фибриногена и АТ в конечной точке исследования показало различие между площадями AUC (Area Under Curve), которое составило 0,337 [95%-ный ДИ 0,154–0,520] при p = 0,0003, что подтвердило предположение о высокой значимости теста с АТ. С точкой отсечения ≤ 61% данный тест продемонстрировал соотношение чувствительности и специфичности 79 и 88% соответственно.

Вывод. Для прогнозирования тяжести течения и вероятного исхода сепсиса рекомендуется определение уровня АТ в период «разгара» заболевания.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

47-55 191
Аннотация

Несмотря на появление современных препаратов, методов обследования и лечения, в реанимационной и анестезиологической практике вопрос о когнитивных нарушениях по-прежнему остается достаточно актуальным. В обзоре представлена статистика по частоте встречаемости когнитивной дисфункции, рассмотрены основные тесты, используемые для выявления когнитивной дисфункции, приведены их особенности, преимущества и недостатки. Даны общие рекомендации по проведению таких тестов и интерпретации их результатов, а также представление об инструментальных методах и биохимических маркерах в крови, ликворе и моче, которые могут использоваться с целью выявления отклонений в когнитивных функциях у пациентов и объективизировать картину обследования в реанимационной практике.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

56-61 185
Аннотация

Несмотря на значительные достижения в лечении пациентов с сердечно-сосудистой патологией, во всем мире эта группа заболеваний остается основной причиной смертности. Пациенты хирургического профиля, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, находятся в зоне высокого риска развития послеоперационных осложнений и смерти, а около половины случаев послеоперационной летальности после некардиохирургических вмешательств приходится на сердечно-сосудистые осложнения. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, как и блокаторы рецепторов ангиотензина II, являются одними из наиболее часто используемых в кардиологии препаратов, которые доказанно замедляют прогрессирование заболевания, повышают качество жизни и снижают летальность. Однако использование данных препаратов в предоперационном периоде может быть связано с такими неблагоприятными явлениями, как гипотензия и послеоперационная почечная дисфункция. Таким образом, возникает необходимость рассмотреть обоснованность терапии блокаторами ренин-ангио-тензин-альдостероновой системы в периоперационном периоде у пациентов кардиохирургического и некардиохирургического профилей.

62-73 408
Аннотация

Рассмотрен вопрос обеспечения седации в стоматологии и амбулаторной челюстно-лицевой хирургии. Подробно изложены и введены определения понятия седации, психоэмоционального комфорта и дискомфорта. Подробно освещена патофизиология психоэмоционального дискомфорта и периоперационного стресса. Согласно современным данным, переосмыслены цели, стоящие перед анестезиологом: достижение психоэмоционального торможения (как основы комфортного пребывания в стоматологическом кресле), а не угнетение сознания, как это было раньше.

Подробно проанализированы осложнения, возникающие при проведении анестезии, отмечена их связь с возрастом, сопутствующей патологией, средством для анестезии, компетентностью врача.

Представлена клиническая картина седации в зависимости от угнетения сознания, дыхания, гемодинамики (ADA и ASA, 2016). Дано подробное описание состояния минимальной седации (анксиолизиса), умеренной седации (седация в сознании), глубокой седации и общей анестезии. Особое внимание уделено обеспечению безопасности пациента, связанной с поддержанием проходимости дыхательных путей и гемодинамики.

Подробно представлены методы седации с позиции как современных, мировых данных, так и личного опыта авторов. Указаны методы введения препаратов: энтеральный, парентеральный, к которому можно отнести довольно популярный в настоящее время интраназальный метод введения.

Отдельно обсуждены специфические проблемы седации, наличие двигательной активности, психоэмоционального возбуждения, навязчивого кашля. Описаны вероятные причины развития этих проблем, в частности связь психоэмоционального возбуждения с дисрегуляцией ГАМК-ергической и дофаминергической систем.

Приведены современные данные об интраоперационном мониторинге как важном компоненте обеспечения безопасности пациента во время седации. Помимо Гарвардского стандарта, рекомендуется применение капнографии и мониторинга глубины седации при помощи биспектрального индекса.

ТЕЗИСЫ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2078-5658 (Print)
ISSN 2541-8653 (Online)