Preview

Вестник анестезиологии и реаниматологии

Расширенный поиск
Том 19, № 3 (2022)
Скачать выпуск PDF

COVID-19: СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ 

7-14 111
Аннотация

Коронавирусная инфекция (COVID-19) характеризуется высокой частотой развития пневмонии. Большая площадь повреждения, высокая летальность при COVID-19 ставят задачу быстрой прикроватной диагностики и динамического мониторинга объема и характера повреждения легочной ткани. Таким инструментом стало ультразвуковое исследование (УЗИ) легких.

Цель: сопоставление признаков, выявляемых при компьютерной томографии (КТ) и УЗИ легких, и оценка чувствительности и специфичности УЗИ в диагностике пневмонии при COVID-19.

Материал и методы. В обсервационное проспективное клиническое исследование включено 388 пациентов в возрасте 18–75 лет с подтвержденным диагнозом пневмонии, вызванной COVID-19, или подозрением на COVID-19. УЗИ легких выполняли в течение 24 ч после проведения КТ органов грудной клетки. При КТ определяли патологические признаки инфильтрации и консолидации легких, которые регистрировали по сегментам легких. УЗИ легких проводили по «русскому протоколу», ультразвуковые признаки В-линий и консолидации также регистрировали на основании проекции сегментов легких на грудную стенку. Выполнен анализ для описания и обобщения распределений переменных. Оценку чувствительности, специфичности ультразвуковых методов проводили на основании ROC-анализа по золотому стандарту КТ.

Результаты. Двустороннее вовлечение обнаружено в 100% случаев. Характерными признаками для пневмонии, вызванной коронавирусной инфекцией, на КТ стали уплотнение легочной паренхимы по типу «матового стекла», утолщенная плевра, консолидация, ретикулярные уплотнения интерстиция, симптом «булыжной мостовой». При УЗИ легких и плевры выявляемые признаки соответствовали признакам КТ. Наиболее часто при УЗИ встречались B-линии (мультифокальные, дискретные или сливающиеся) и консолидация различных объемом легочной ткани. Признак консолидации выявляли реже, чем признак инфильтрации (p < 0,001). Чувствительность УЗИ легких в диагностике поражения легких составила 95,3%, а специфичность – 85,4%, площадь под кривой составила 0,976 с доверительным интервалом 0,961‒0,991 (p < 0,001).

Заключение. Использование УЗИ легких во время пандемии COVID-19 позволяет выявить и оценить объем и характер повреждения легочной ткани. УЗИ легких продемонстрировало точность, сравнимую с КТ органов грудной клетки, при выявлении пневмонии у пациентов с COVID-19.

15-24 109
Аннотация

Цель: изучить взаимосвязь маркеров дисбаланса системы тромбоцитарно-сосудистого гемостаза с поражением легких и исходом заболевания у пациентов с COVID-19.

Материалы и методы: в исследование включено 225 больных с подтвержденным диагнозом COVID-19 среднетяжелого, тяжелого и крайне тяжелого течения. У всех больных поражение легких подтверждено с помощью методов компьютерной и рентгенологической диагностики. Исследовали концентрацию фактора Виллебранда (vWF), активность металлопротеиназы ADAMTS-13, концентрацию гомоцистеина, эндотелина-1, тромбомодулина и количество тромбоцитов в динамике в 1, 3‒5 и 7‒10-е сут от момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии. У умерших больных (n = 106) производили забор материала легких для оценки характера изменений морфологической картины.

Результаты. Определено, что к 7‒10-м сут при летальном исходе заболевания отмечаются статистически значимое повышение концентрации vWF на 22,2% (p = 0,0225), коэффициента vWF/ADAMTS-13 в 2 раза (p = 0,0408) и уменьшение количества тромбоцитов на 52% (p = 0,0008) по сравнению с исходным этапом исследования. У всех умерших морфологическая картина поражения легочной ткани характеризовалась деструкцией альвеолоцитов, разрастанием соединительной ткани, клеточной инфильтрацией, полнокровием капилляров, пристеночными эритроцитарными тромбами в просветах капилляров, артериол и венул, обтурирующими эритроцитарными тромбами в просвете сосудов микроциркуляции легких.

Заключение. Проведенное исследование показало, что возможной причиной тромбообразования в просвете сосудов микроциркуляции легких при летальном исходе заболевания COVID-19 может быть первичное нарушение баланса в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза, характеризующееся значимым повышением концентрации фактора vWF, коэффициента соотношения фактора vWF/ADAMTS-13 и снижением количества (потреблением) тромбоцитов к 7‒10-м сут заболевания по сравнению с исходным этапом исследования.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ВЗРОСЛЫМ И ДЕТЯМ 

25-32 80
Аннотация

Анестезия, включающая препараты, воздействующие на опиоидную (фентанил) и адренергическую (клонидин или дексмедетомидин) нейрорегуляторные системы, позволяет создать оптимальные условия для выполнения хирургических вмешательств на головном мозге.

Цель: изучение влияния комбинации опиоидного анальгетика фентанила и альфа2-адреноагонистов на стабильность (реактивность) и целесообразную функциональную активность системы кровообращения.

Материал и методы. В исследование включено 118 пациентов, оперированных по поводу опухоли головного мозга. Деление больных на группы проводили в зависимости от используемого альфа2-адреноагониста, его дозировки и положения на операционном столе.

Результаты. Во всех группах достигался необходимый уровень нейровегетативной стабилизации с устойчивой гемодинамикой на всех этапах операции.

Заключение. Исследование показало, что для достижения центрального симпатомодулирующего эффекта требовалась меньшая доза дексмедетомидина, чем клонидина.

33-40 91
Аннотация

Оптимальным методом анестезиологического пособия при чрескожных коронарных вмешательствах является процедурная аналгоседация, которая в большинстве случаев обеспечивается комбинацией бензодиазепина и опиоидного анальгетика. Но протоколов и рекомендаций по ее проведению на данный момент нет.

Цель: выбор адекватного и безопасного метода аналгоседации при плановых рентгеноэндоваскулярных стентированиях коронарных артерий.

Материалы и методы. С сентября 2021 г. по январь 2022 г. было проведено рандомизированное исследование. В группу аналгоседации фентанилом и сибазоном включено 33 пациента. Группу аналгоседации дексмедетомидином составили 30 пациентов. Проведено сравнение по уровню седации (шкала RASS), гемодинамическим показателям, уровню насыщения крови кислородом (SpO2), частоте развития ангинозных болей на этапе стентирования и необходимости в дополнительном обезболивании, уровню тропонина Т в сыворотке крови пациентов.

Результаты. Дексмедетомидин достоверно вызывает более глубокий уровень седации (-2 по RASS) по сравнению с комбинацией бензодиазепина и фентанила (-1 по RASS) на этапе установки интракоронарного стента (p < 0,001). В группе аналгоседации дексмедетомидином отмечено статистически значимое снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений по сравнению с группой аналгоседации фентанилом и сибазоном (p < 0,05). При использовании дексмедетомидина в 9,1 раза реже (p = 0,028) требовалось обезболивание наркотическими анальгетиками при развитии ангинозных болей на этапе установки интракоронарных стентов, чем при использовании фентанила и сибазона (ОШ 0,11; 95%-ный ДИ 0,13–0,92).

Заключение. Анестезиологическое обеспечение плановых чрескожных коронарных вмешательств дексмедетомидином может быть более адекватным и безопасным по сравнению с комбинацией бензодиазепина и опиоидного анальгетика. На этапе стентирования коронарной артерии дексмедетомидин обеспечивает более глубокую седацию, значительную профилактику развития ангинозных болей, выраженный гипотензивный и отрицательный хронотропный эффект по сравнению с аналгоседацией фентанилом и сибазоном.

41-48 86
Аннотация

Цель: определить выраженность происходящих на основных этапах резекции печени изменений системы гемостаза у детей, а также необходимость их интраоперационной коррекции.

Материалы и методы. Проведено одноцентровое проспективное пилотное исследование значений показателей коагулограммы и ротационной тромбоэластометрии 25 детей в возрасте от 0 до 11 лет с гепатобластомой после курса химиотерапии по схеме PRETEX IV, которым выполнена гемигепатэктомия.

Результаты. Не получено статистически значимых различий параметров тестов ROTEM как при межгрупповом сравнении, так и при сравнении между этапами гемигепатэктомии внутри одной возрастной группы пациентов. В начале разделения паренхимы печени INTEM: СТ 200,00 (186,00; 238,00), СFT 88,00 (83,00; 139,00), MCF 54,00 (51,00; 61,00), ML 0,00 (0,00; 5,00) в группе I, CT 191,00 (179,00; 199,00), CFT 84,00 (79,00; 103,00), MCF 60,00 (58,00; 64,00), 4,00 (3,00; 9,00) в группе II соответственно, p > 0,05. После разделения паренхимы печени INTEM: СТ 201,00 (161,00; 237,50), CFT 93,00 (95,00; 112,00), MCF 54,00 (52,50; 59,50), ML 6,00 (2,00;10,00) в группе I, СТ 229,00 (201,00; 285,00), CFT 93,00 (78,00; 177,00), MCF 59,00 (49,00; 60,00), ML 5,00 (5,00; 10,00) в группе II соответственно, p > 0,05.

Заключение. Дети в возрасте от 0 до 11 лет, больные гепатобластомой, после проведенных курсов химиотерапии сохраняют нормальную функциональную активность системы гемостаза на всех этапах хирургического лечения. У детей до 11 лет во время основных этапов гемигепатэктомии не требуется рутинная коррекция гемостаза препаратами крови и концентратом факторов протромбинового комплекса.

49-54 82
Аннотация

Анестезиологическое обеспечение операций на печени в педиатрии сопряжено с проблемами, касающимися периоперационного обезболивания. Стандартные методики часто имеют противопоказания и вызывают осложнения.

Цель: оценить безопасность и эффективность заднего TAP-блока для послеоперационной анальгезии при операциях на печени у детей.

Материалы и методы. Проведено проспективное простое слепое плацебо-контролируемое пилотное исследование. Участники – дети от 2 до 7 лет, которым выполняли резекцию печени. Пациенты были разделены на группы. В контрольной группе проводили комбинированную анестезию, в исследуемой ‒ сочетанную с двусторонним задним ТАP-блоком. Болевой синдром в послеоперационном периоде оценивали по шкале FLACC.

Результаты. Интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде была выше в контрольной группе. Пациентов, которым потребовалось введение трамадола, было больше в контрольной группе. Разницы в возникновении синдрома ПОТР не наблюдалось. Осложнений, связанных с блокадой, не отмечено.

Заключение. Задний TAP-блок обладает клинически значимым анальгетическим эффектом и может применяться для периоперационного обезболивания при хирургических вмешательствах на печени у детей. Данная методика является относительно безопасной. Нарушение в системе гемокоагуляции не является абсолютным противопоказанием к выполнению TAP-блока.

55-65 119
Аннотация

Цель: оценить тест абсорбции ацетаминофена и скорость опорожнения желудка в качестве прогностических критериев непереносимости энтерального питания в раннюю фазу острого панкреатита с предикторами тяжелого течения.

Материалы и методы. Открытое проспективное когортное исследование выполнено в отделении реанимации и интенсивной терапии АО МСЧ «Нефтяник» г. Тюмени с ноября 2012 г. по октябрь 2018 г. Критерии включения: диагноз острого панкреатита и наличие предиктора тяжелого течения. Скорость эвакуации содержимого из желудка оценивали оригинальным способом с помощью сонографии после введения в желудок 200 мл воды с последующей оценкой объема через 30 и 60 мин. Тест абсорбции ацетаминофена оценивали по концентрации препарата в крови спустя 15‒30 мин после его введения в желудок.

Результаты. Объем жидкости в желудке на 30-й мин (ОШ 1,061, 95%-ный ДИ 1,033‒1,089, p < 0,001 с AUC 0,835, 95%-ный ДИ 0,752‒0,918 со значением в точке отсечения 136) и 60-й мин (ОШ 1,131, 95%-ный ДИ 1,02‒1,043, p < 0,001 с AUC 0,826, 95%-ный ДИ 0,728‒0,924 со значением в точке отсечения 60,5) после введения жидкости позволяет статистически значимо прогнозировать остаточный объем желудка ≥ 500 мл/сут и непереносимость энтерального питания – ОШ 1,032, 95%-ный ДИ 1,013‒1,051, p = 0,001 с AUC 0,727, 95%-ный ДИ 0,628‒0,827 со значением в точке отсечения 133 и ОШ 1,032, 95%-ный ДИ 1,018‒1,047, p < 0,001 с AUC 0,762, 95%-ный ДИ 0,667‒0,857 со значением в точке отсечения 56 соответственно. Тест абсорбции ацетаминофена статистически значимо предсказывает остаточный объем желудка ≥ 500 мл/сут (ОШ 0,686, 95%-ный ДИ 0,583‒0,806, p < 0,001 с AUC 0,854, 95%-ный ДИ 0,777‒0,931 со значением в точке отсечения 6,96) и непереносимость энтерального питания (ОШ 0,626, 95%-ный ДИ 0,522‒0,749, p < 0,001 с AUC 0,893, 95%-ный ДИ 0,828‒0,958 со значением в точке отсечения 7,6).

Выводы. Скорость эвакуации воды из желудка и тест абсорбции ацетаминофена позволяют прогнозировать непереносимость энтерального зондового питания в желудок в раннюю фазу острого панкреатита с предикторами тяжелого течения. Тест абсорбции ацетаминофена обладает более высокой прогностической силой.

66-74 97
Аннотация

Цель: сравнить эффективность и безопасность инфузионной терапии модифицированного жидкого желатина (МЖЖ) и сбалансированных солевых растворов.

Материалы и методы. В ретроспективное исследование включено 1 820 пациентов после аортокоронарного шунтирования. Методом подбора по индексу соответствия сформированы две группы по 362 пациента.

Результаты. Первичные точки исследования. В группе «кристаллоиды» по сравнению с группой «коллоиды» реже развивалось острое почечное повреждение (ОПП), а также снижалась частота трансфузии эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. В группе «кристаллоиды» снижалось время пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), но увеличивалась продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Применение в составе инфузионной терапии МЖЖ позволяло снизить объем переливаемых сбалансированных солевых растворов как в периоперационном периоде, так и в отделении реанимации. Однако отсутствовали межгрупповые различия в общем объеме инфузионной терапии, рассчитанной на фактическую массу тела пациента.

Выводы. Применение в составе инфузионной терапии МЖЖ может увеличивать частоту развития ОПП, потребность в переливании компонентов крови, а также продолжительность пребывания в ОРИТ. Использование МЖЖ было связано со снижением продолжительности ИВЛ.

75-86 108
Аннотация

Цель: сравнение показателей, характеризующих работу режима поддержки давлением, на современных наркозно-дыхательных и реанимационных аппаратах искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Материалы и методы. В исследование включено 5 наркозно-дыхательных (Mindray WATO EX-65, Drӓger Primus, GE Avance S/5, GE Carestation 650, GE Aisys CS2) и 5 реанимационных аппаратов ИВЛ (Hamilton C1, Hamilton C2, GE Engstrӧm Carestation, Puritane Bennette 840, Puritane Bennette 980). Все аппараты тестировали при помощи моделирующего дыхательного устройства ASL 5000 фирмы Ingmar medical. Оценивали время задержки срабатывания триггера, максимальное снижение давления ниже уровня положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) при инициации вдоха, показатель PTP (pressure-time product), а также уровень достигнутого давления через 300 и 500 мс от начала вдоха при различных уровнях поддержки давлением и ПДКВ.

Результаты. Показатели, характеризующие работу триггерной системы и паттерн набора инспираторного давления у аппаратов ИВЛ, используемых в интенсивной терапии, и наркозно-дыхательных аппаратов, имели статистически значимые различия. Однако по скорости отклика триггерной системы современные анестезиологические машины (GE Avance S/2, GE Carestation 650, GE Aisys CS2) существенно не уступают традиционным аппаратам ИВЛ, временнáя задержка триггера у них составляет около 100 мс. Максимальное снижение давления ниже ПДКВ до запуска вдоха у тестируемых реанимационных аппаратов ИВЛ составило 1,0‒1,5 см Н2О, у современных наркозных аппаратов этот показатель оказался сопоставимым, составил приблизительно 1,5‒2,0 см Н2О (GE Avance S/2, GE Carestation 650, GE Aisys CS2). Оценка уровня достигнутого давления через 300 и 500 мс продемонстрировала, что эти показатели оказались ближе к целевому давлению у ИВЛ пневмокомпрессорной конструкции, у турбинных аппаратов ‒ оказались приблизительно на 25% меньше. У наркозных аппаратов с двухконтурной пневматической конструкцией значения давления оказались меньше на 40% по сравнению с аппаратами пневмокомпрессорной конструкции.

Вывод. Показатели работы триггерной системы у современных наркозных и реанимационных аппаратов ИВЛ существенно не отличаются. Большинство тестируемых наркозных аппаратов в течение 500 мс не достигали целевого давления и по этому показателю существенно отличаются от реанимационных респираторов.

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ 

87-95 115
Аннотация

Аноректальные аномалии являются одними из наиболее частых врожденных пороков развития у детей, требующих экстренных хирургических вмешательств.

Цель: анализ имеющихся отечественных и зарубежных публикаций, посвященных особенностям анестезии при аноректальных аномалиях у детей.

Материалы и методы. Поиск публикаций осуществляли в реферативных базах РИНЦ, PubMed и Scopus по ключевым словам: аноректальные аномалии, анестезия, регионарная анестезия, дети. Найдено 105 публикаций, для анализа отобрано 49 исследований.

Результаты. С целью анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств при коррекции аноректальных аномалий используется как общая, так и регионарная анестезия. Среди регионарных методик чаще всего применяют спинальную и каудальную анестезию. Наиболее эффективным вариантом анестезии при операциях на аноректальной области является седловидная анестезия, поскольку она сопровождается значительным снижением тонуса анального сфинктера. Комбинированное использование общей анестезии и каудальной анальгезии способствует уменьшению объема интраоперационной кровопотери и раннему восстановлению функций кишечника.

Заключение. Необходимо проведение дальнейших исследований с целью создания протоколов быстрого восстановления в послеоперационном периоде после операций по поводу аноректальных пороков развития у детей.

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ 

96-100 80
Аннотация

Послеоперационная макроглоссия (ПМ) – достаточно редкое осложнение после краниофациальных операций. Наибольшее количество наблюдений относится к нейрохирургии, особенно детской. Предотвращение факторов риска, таких как механическое сдавление языка, неправильная укладка на операционном столе, позволяет минимизировать количество и интенсивность ПМ. В статье приводится случай, когда ПМ явилась первым симптомом дисгемических нарушений в стволе головного мозга.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2078-5658 (Print)
ISSN 2541-8653 (Online)