Цель: разработать прогностическую модель оценки риска развития летального исхода в течение 30 дней после госпитализации у пациентов с COVID-19, проходивших лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Материалы и методы. Проведено одноцентровое ретроспективное когортное исследование госпитальной летальности пациентов, находящихся на лечении в ОРИТ ГБУЗ «ГКБ им. В. П. Демихова ДЗМ» в период с 6 марта по 3 июня 2020 г.

Результаты. Проведен анализ историй болезней 403 пациентов. Итоговая 30-дневная летальность составила 44,9% (181/403). Значимыми предикторами летального исхода у пациентов с COVID-19 оказались: возраст 60 лет и более (adj. OR 3,84; 95%-ный ДИ 1,56‒9,44, p = 0,003), наличие в анамнезе хронической обструктивной болезни легких (adj. OR 2,35; 95%-ный ДИ 1,12‒4,95, p = 0,024), заболеваний периферических артерий (adj. OR 5,08; 95%-ный ДИ 1,87‒13,76, p = 0,001) и хронической болезни почек 3b стадии и выше (adj. OR 4,58; 95%-ный ДИ 2,36‒8,90, p < 0,001), значение уровня лактатдегидрогеназы 300 МЕ/л и более (adj. OR 3,05; 95%-ный ДИ 1,23‒7,58, p = 0,016) и С-реактивного белка 200 мг/л и более (adj. OR 3,65; 95%-ный ДИ 1,95‒6,85, p < 0,001). Качество прогностической модели: AUC = 0,811 [0,733‒0,874], p < 0,001.

Выводы. Разработана номограмма для оценки риска наступления летального исхода у пациентов с COVID-19, предполагающая оценку возраста, наличия в анамнезе хронической обструктивной болезни легких, хронической болезни почек 3b стадии и выше, заболеваний периферических артерий, мониторинг лактатдегидрогеназы и С-реактивного белка.

Цель исследования: оценить влияние ингаляции подогретой кислородно-гелиевой смеси (КГС) на степень выраженности кашля у пациентов с коронавирусной инфекцией (COVID-19).

Материалы и методы: проведено одноцентровое рандомизированное проспективное исследование. В 1-ю группу (контрольная) (n = 32) включили пациентов, которым проводили стандартную терапию СOVID-19. Во 2-ю группу (n = 29) входили пациенты, которым, помимо стандартного лечения, дополнительно проводили ингаляции подогретой КГС. Оценивали выраженность кашля по 6-балльной шкале (0 ‒ нет кашля; 1 ‒ единичные кашлевые толчки; 2 ‒ редкий кашель в течение дня; 3 ‒ частый кашель, не влияющий на дневную активность, 4 ‒ частый кашель, снижающий дневную активность; 5 ‒ тяжелый кашель, при котором невозможна дневная активность) и частоту дыханий (ЧД) в течение 7 сут от момента включения в исследование.

Результаты. Симптом кашля различной выраженности выявлен у всех пациентов, включенных в исследование. Длительный приступ кашля приводил к снижению сатурации крови кислородом. В контрольной группе выраженность кашля сохранялась в течение первых 4 сут и в дальнейшем снижалась при благоприятном течении заболевания. В группе с использованием КГС на 3-и сут выраженность кашля снижалась до 2 баллов по сравнению с исходными 4 баллами (p = 0,005). Применение КГС позволило снизить выраженность кашля по сравнению с традиционной терапией. Анализ межгрупповых сравнений продемонстрировал различия начиная с 3-х сут (p = 0,014): у пациентов 2-й группы (с применением КГС) характер кашля был преимущественно редким в течение дня, в то же время у пациентов контрольной группы сохранялся частый кашель (согласно оценке выраженности дневного кашля). При анализе ЧД выявлено, что во 2-й группе ЧД со 2-х сут была меньше, чем в контрольной группе, в которой не выявлено изменений в течение всего периода наблюдения.

Вывод: применение ингаляции КГС позволяет снизить интенсивность кашля и ЧД у пациентов с COVID-19.

Среди внелегочных проявлений COVID-19 важное место занимает острая миокардиальная дисфункция. Одной из причин ее развития является синдром Такоцубо (СТ). Частота встречаемости СТ у пациентов с COVID-19 неизвестна. Представлено клиническое наблюдение пожилой пациентки с тяжелым течением COVID-19, получавшей лечение программным гемодиализом. В ходе сеанса терапевтического плазмообмена развился эпизод фибрилляции желудочков с формированием клинико-инструментальной картины кардиогенного шока, сопровождавшейся инфарктоподобными изменениями ЭКГ. По данным Эхо-КГ выявлен типичный паттерн бивентрикулярного СТ с выраженным снижением систолической функции обоих желудочков. По результатам экстренной коронароангиографии обструктивного поражения коронарного русла не выявлено. В течение последующей недели лечения отмечались полное восстановление систолической функции обоих желудочков, регресс инфарктоподобных изменений ЭКГ и разрешение кардиогенного шока. Дальнейшее течение заболевания осложнилось развитием сепсиса и полиорганной недостаточности, приведших к летальному исходу. По данным аутопсии коронарогенное и вирусное поражение миокарда были исключены.

Представленный случай демонстрирует развитие жизнеугрожающего варианта СТ у пациентки с COVID-19. В качестве вероятного триггера следует рассматривать процедуру терапевтического плазмообмена.

Цель: изучить влияние различных концентраций севофлурана на активацию нейтрофилов человека в модели ex vivo.

Материалы и методы. Исследование проведено на клеточной культуре нейтрофилов венозной крови 5 здоровых мужчин. Активацию нейтрофилов под действием липополисахарида (ЛПС) и пептид хемотаксиса N-формил-метионин-лейцин-фенилаланин (fMLP) в качестве стимуляторов оценивали по уровню экспрессии CD11b и CD66b, ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-8, уровню фосфорилирования гликоген-синтаза-киназы-3β (GSK-3β). Для оценки апоптоза использовали аннексин V и йодистый пропидий. Проводили экспозицию нейтрофилов с 0,5, 1 и 1,5 МАК севофлурана для оценки влияния препарата на их активацию.

Результаты. Инкубация нейтрофилов с ЛПС и fMLP статистически значимо повышала экспрессию данных молекул: при обработке ЛПС в дозе 200 нг/мл экспрессия CD11b и CD66b увеличилась в 2,3 и 2,2 раза (p = 0,002 и p = 0,001 соответственно), а при обработке fMLP в дозе 100 нM ‒ в 1,7 и 2,0 раза (p = 0,025 и p = 0,03 соответственно). При инкубации нейтрофилов с такой же концентрацией ЛПС после экспозиции севофлурана в дозе 1,5 МАК уровень экспрессии CD11b и CD66b увеличился по сравнению с интактными нейтрофилами. Изменение экспрессии CD11b в данном эксперименте было статистически незначимым (p = 0,055), изменение экспрессии CD66b – статистически значимым (p = 0,007). Таким образом, экспозиция севофлурана в дозе 1,5 МАК снижает провоспалительную активацию нейтрофилов под действием ЛПС.

Заключение. Стимуляция нейтрофилов ЛПС сопровождалась дефосфорилированием GSK-3β, а экспозиция с 1,5 МАК севофлурана ‒ фосфорилированием. Таким образом, фосфорилирование GSK-3β в нейтрофилах под действием севофлурана снижает экспрессию CD11b и CD66b.

Цель исследования: повысить эффективность интраоперационной кардиопротекции при аортокоронарном шунтировании (АКШ) за счет применения модифицированной методики дистантного ишемического прекондиционирования (ДИП).

Материалы и методы. В проспективное рандомизированное исследование включено 119 пациентов в возрасте от 18 до 75 лет, которым предстояло АКШ в условиях искусственного кровообращения (ИК). Сформированы 5 групп: 1-я группа «Контроль севофлуран» (КонтрСево) – ДИП не применяли, анестезия на основе севофлурана (n = 24); 2-я группа «ДИП1 севофлуран» (ДИП1Сево) – выполняли ДИП с ишемией-реперфузией одной нижней конечности, анестезия на основе севофлурана (n = 26); 3-я группа «ДИП2 севофлуран» (ДИП2Сево) – выполняли ДИП с ишемией-реперфузией двух нижних конечностей, анестезия на основе севофлурана (n = 23); 4-я группа «Контроль пропофол» (КонтрПроп) – ДИП не применяли, анестезия на основе пропофола (n = 22); 5-я группа «ДИП2 пропофол» (ДИП2Проп) ‒ выполняли ДИП с ишемией-реперфузией двух нижних конечностей, анестезия на основе пропофола (n = 24). Уровень тропонина I (TnI) оценивали до индукции анестезии, через 30 мин, 12, 24, 36 и 48 ч после прекращения ИК. Также оценивали гемодинамику и показатели клинического течения послеоперационного периода АКШ. Оценку влияния объема тканей, подвергаемых эпизодам ишемии-реперфузии во время протокола ДИП, на кардиопротективные эффекты ДИП проводили путем сравнения групп КонтрСево, ДИП1Сево, ДИП2Сево. Для оценки влияния пропофола на кардиопротективные эффекты ДИП сравнивали группы КонтрПроп и ДИП2Проп.

Результаты. Обнаружены статистически значимые различия в концентрации TnI между группами КонтрСево и ДИП2Сево в точках 12, 24 и 36 ч: КонтрСево 1,83 (1,3; 2,24) нг/мл, ДИП2Сево 1,28 (0,75; 1,63) нг/мл через 12 ч (p = 0,02), КонтрСево 1,44 (0,98; 2,26) нг/мл, ДИП2Сево 1,17 (0,55; 1,66) нг/мл через 24 ч (p = 0,046), КонтрСево 1,26 (0,86; 1,72) нг/мл, ДИП2Сево 0,81 (0,47; 1,24) нг/мл через 36 ч (p = 0,035). Между группами КонтрСево и ДИП1Сево, ДИП1Сево и ДИП2Сево различий в концентрации TnI не обнаружено ни на одном из этапов исследования. При сравнении показателей гемодинамики статистически значимых различий между группами не выявлено. В группе ДИП2Сево значимо реже возникали нарушения ритма, требующие ЭИТ или медикаментозной терапии, по сравнению с группой КонтрСево (1 случай против 6) (p = 0,047). Других значимых различий в показателях клинического течения послеоперационного периода не выявлено. При сравнении групп КонтрПроп и ДИП2Проп значимых различий в концентрации TnI, показателях гемодинамики, а также в клиническом течении послеоперационного периода не обнаружено.

Выводы. Больший объем тканей, подвергаемых эпизодам ишемии-реперфузии при выполнении ДИП, сопровождается более выраженным кардиопротективным действием. Модифицированный протокол выполнения ДИП с ишемией-реперфузией двух нижних конечностей, выполняемый на фоне анестезии севофлураном, обладает кардиопротективным эффектом при АКШ в условиях ИК. Модифицированный протокол ДИП с ишемией-реперфузией двух нижних конечностей, выполняемый на фоне анестезии севофлураном, снижает риск возникновения нарушений ритма, требующих ЭИТ или медикаментозной терапии. Пропофол угнетает кардиопротективные эффекты ДИП с ишемией-реперфузией двух нижних конечностей.

Цель исследования: изучить in vitro адсорбционные возможности различных устройств для селективной гемосорбции липополисахарида (ЛПС).

Методы. Использовали методики циркуляции раствора эндотоксина в бычьей сыворотке в замкнутом контуре. Сыворотка перфузировалась через устройство для ЛПС-сорбции в течение 240 мин. Образцы сыворотки собирали до начала перфузии, через 30, 60, 120, 150 и 240 мин после начала циркуляции. Концентрации ЛПС измеряли турбидиметрическим методом. Изучали одну колонку для проведения полимиксиновой гемоперфузии и трех устройств для выполнения селективной адсорбции ЛПС.

Результаты: при применении колонки для проведения полимиксиновой гемоперфузии степень снижения концентрации эндотоксина в бычьей сыворотке в течение 120 мин составила 61%, через 120 мин после дополнительного введения эндотоксина – 57%. При использовании остальных трех устройств данные показатели составили 9 и 6%, 10 и 8%, 5 и 10% соответственно.

Вывод. Исследование in vitro по определению не может предусмотреть сложный комплекс патофизиологических реакций, протекающих в организме при сепсисе, что обусловливает ограничения в экстраполировании полученных результатов на клиническую практику.

Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с токсическим рабдомиолизом, осложненным острым повреждением почек (ОПП), путем применения селективной гемоперфузии (СГ).

Материалы и методы. В исследование включены 45 пациентов в возрасте от 18 до 55 лет с диагнозом «токсический рабдомиолиз, осложненный ОПП». Пациенты разделены на 2 группы: в 1-й группе проводили стандартную консервативную терапию; во 2-й группе в течение 1-х сут лечения применяли СГ с целью предупреждения прогрессирования ОПП. Выполняли сравнительный анализ динамики клинико-лабораторных показателей рабдомиолиза и почечного повреждения, а также исходов лечения между группами.

Результаты. Выявлена достоверно лучшая динамика снижения уровня миоглобина в крови во 2-й группе с 1-х по 7-е сут лечения. В 1-й и 2-й группах данные показатели составили 26,3 и 52,1% соответственно. Применение СГ позволило снизить концентрацию KIM-1 (молекулы повреждения почек) в моче к 3-м сут лечения во 2-й группе до 16,9%, в 1-й группе отмечался рост концентрации KIM-1 в моче на 15,5%. Частота потребности в заместительной почечной терапии по неотложным показаниям при применении СГ снизилась с 75 до 52,9%, что привело к уменьшению сроков стационарного лечения с 19,5 (14; 22) до 16,5 (13; 19) сут, а также периода пребывания ОРИТ с 11 (9; 15) до 8 (6; 11) сут.

Выводы. Раннее применение СГ в составе комплексной интенсивной терапии токсического рабдомиолиза, осложненного развитием ОПП, сопровождается более ранним и существенным снижением уровней лабораторных маркеров рабдомиолиза и частоты ОПП по сравнению со стандартным лечением, а также более короткими сроками лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии и в стационаре.

Цель исследования: оценить динамику клинико-лабораторных показателей гемостаза у детей на этапах ортотопической трансплантации печени.

Материалы и методы. Проведено одноцентровое проспективное пилотное исследование показателей коагуляционных тестов 20 детей в возрасте от 0 до 11 лет с гепатобластомой после курса химиотерапии PRETEX IV, которым выполнена трансплантация печени от родственного донора.

Результаты. Дети от 0 до 11 лет с гепатобластомой после химиотерапии сохраняют нормальную функциональную активность системы гемостаза на добеспеченочном этапе трансплантации: активированное частичное тромбоплатиновое время (АЧТВ) 34,6 (34,45; 38,65) с; протромбиновый индекс (ПИ) 83,53 (74,09; 87,87) %; международное нормализованное отношение (МНО) 1,22 (1,16; 1,42) в группе 0‒2 года, АЧТВ 40,45 (34,9; 41,68), ПИ 75,57 (64,41; 80,45) %; МНО 1,39 (1,36; 1,87) в группе 3‒11 лет. Выраженная гипокоагуляция развивается к концу беспеченочного этапа и в первые 15 мин после пуска артериального кровотока по трансплантату: CT и CFT со 195,0 (189,0; 228,5) с и 163,0 (129,5; 171,5) с до 537,0 (456,0; 1 651,5) с и 468,0 (324,5; 611,5) с (p < 0,05) соответственно в тесте INTEM. Гипокоагуляция в это время развивается из-за дефицита факторов свертывания и выделения эндогенных гликозаминогликанов из эндотелия трансплантата, на что указывает увеличение показателей CT и CFT до 666,0 (468,5; 2 209,5) с и 254,5 (203,25; 305,75) с в INTEM, CT до 525,0 (389,0; 2 028,0) с (p < 0,05) в HEPTEM у детей до возрастной группе до 2 лет. В течение 1 ч после пуска артериального кровотока сохраняются явления системного действия гепариноидов, что подтверждается динамикой показателей CT c 360,0 (219,5; 2 116,5) с до 960,0 (560,5; 1 440,5) с (p< 0,05) в тесте EXTEM.

Заключение. Динамика показателей системы гемостаза в ходе оперативного вмешательства дает возможность судить о стремительно развивающихся нарушениях механизмов свертывающей и противосвертывающей систем крови детей в представленных возрастных группах. Особенности изменения коагуляционного профиля на этапах трансплантации печени у детей в возрасте до 11 лет включительно позволяют обойтись без рутинного проведения коррекции изменений системы гемостаза.

Безопасность и эффективность эндоскопических ринологических операций при лечении хронических воспалительных заболеваний, а также новообразований придаточных пазух носа во многом достигаются уменьшением кровоточивости в области операционного поля. Даже небольшое количество крови может нарушать обзор при эндоскопии полости носа и околоносовых пазух и препятствовать выполнению вмешательства, тем самым увеличивая риск осложнений.

В обзоре рассмотрены современные подходы к снижению риска развития интраоперационного кровотечения в условиях общей анестезии. Всем им присущи свои особенности, которые следует учитывать в каждом конкретном случае.

Выраженная боль и, как следствие, ограничение функции являются основными инвалидизирующими факторами при остеоартрите коленного сустава. В качестве одного из методов снижения интенсивности боли и повышения качества жизни пациента в таких случаях применяют чрескожную денервацию (крио- и химионевролиз, радиочастотная абляция). К сожалению, сравнительная эффективность данной малоинвазивной манипуляции через 6 мес. сильно варьирует и составляет, по данным литературы, от 10 до 63%. В статье рассмотрен спектр наиболее очевидных взаимосвязанных факторов, способных негативно повлиять на эффективность денервации. Благодаря фундаментальным работам последних лет большую ясность приобрели представления об анатомическом расположении целевых чувствительных нервов коленного сустава по отношению к костным и мягкотканным ориентирам. Такая «пересмотренная» анатомия способна в значительной степени повысить эффективность чрескожной денервации данного сустава и нуждается в валидации в клинических исследованиях.

Гемофагоцитарный лимфогистоцитоз – крайне редкое заболевание, требующее ранней диагностики и специфического лечения.

Цель: демонстрация клинического случая гемофагоцитарного лимфогистоцитоза у ребенка раннего возраста. Проведен ретроспективный анализ особенностей течения заболевания у ребенка в возрасте 6 месяцев, потребовавшего лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии. Представлен алгоритм дифференциальной диагностики сепсиса и гемофагоцитарного лимфогистоцитоза у детей, особое внимание уделено критериям диагностики, отражены клинико-лабораторные отличия указанных заболеваний.

Заключение. Наличие лейкопении, нейтропении, тромбоцитопении, гипоальбуминемии и гипокоагуляции у ребенка раннего возраста на фоне стойкого фебрилитета является основанием для проведения тщательной дифференциальной диагностики с целью исключения тяжелых системных заболеваний, манифестирующих как инфекции детского возраста и сепсис.

Беременность и роды характеризуются более высоким риском цереброваскулярных нарушений, что обусловлено определенными физиологическими изменениями. Повышенный уровень эстрогена стимулирует выработку факторов свертывания крови, что увеличивает риск тромбоэмболии. Увеличение объема плазмы и общего объема крови повышает риск развития гипертензии, а повышенный уровень прогестерона в третьем триместре беременности способствует увеличению проницаемости мелких кровеносных сосудов. Риск развития цереброваскулярных осложнений остается высоким и в послеродовой период. В статье представлены два клинических наблюдения развития острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу после оперативного родоразрешения у молодых женщин с отягощенным соматическим анамнезом. Лечение и наблюдение этих пациенток во время пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии подразумевало изменение тактики ведения, включение антиагрегантной, антикоагулянтной, метаболической терапии и последующей реабилитации. Статья содержит описание комплексов лечебных мероприятий и динамики неврологической симптоматики этих пациенток, а также обсуждение наиболее вероятных этиологических факторов цереброваскулярных нарушений в данных случаях