Изменения гемостаза при трансплантации печени у детей

Цель исследования: оценить динамику клинико-лабораторных показателей гемостаза у детей на этапах ортотопической трансплантации печени.

Материалы и методы. Проведено одноцентровое проспективное пилотное исследование показателей коагуляционных тестов 20 детей в возрасте от 0 до 11 лет с гепатобластомой после курса химиотерапии PRETEX IV, которым выполнена трансплантация печени от родственного донора.

Результаты. Дети от 0 до 11 лет с гепатобластомой после химиотерапии сохраняют нормальную функциональную активность системы гемостаза на добеспеченочном этапе трансплантации: активированное частичное тромбоплатиновое время (АЧТВ) 34,6 (34,45; 38,65) с; протромбиновый индекс (ПИ) 83,53 (74,09; 87,87) %; международное нормализованное отношение (МНО) 1,22 (1,16; 1,42) в группе 0‒2 года, АЧТВ 40,45 (34,9; 41,68), ПИ 75,57 (64,41; 80,45) %; МНО 1,39 (1,36; 1,87) в группе 3‒11 лет. Выраженная гипокоагуляция развивается к концу беспеченочного этапа и в первые 15 мин после пуска артериального кровотока по трансплантату: CT и CFT со 195,0 (189,0; 228,5) с и 163,0 (129,5; 171,5) с до 537,0 (456,0; 1 651,5) с и 468,0 (324,5; 611,5) с (p < 0,05) соответственно в тесте INTEM. Гипокоагуляция в это время развивается из-за дефицита факторов свертывания и выделения эндогенных гликозаминогликанов из эндотелия трансплантата, на что указывает увеличение показателей CT и CFT до 666,0 (468,5; 2 209,5) с и 254,5 (203,25; 305,75) с в INTEM, CT до 525,0 (389,0; 2 028,0) с (p < 0,05) в HEPTEM у детей до возрастной группе до 2 лет. В течение 1 ч после пуска артериального кровотока сохраняются явления системного действия гепариноидов, что подтверждается динамикой показателей CT c 360,0 (219,5; 2 116,5) с до 960,0 (560,5; 1 440,5) с (p< 0,05) в тесте EXTEM.

Заключение. Динамика показателей системы гемостаза в ходе оперативного вмешательства дает возможность судить о стремительно развивающихся нарушениях механизмов свертывающей и противосвертывающей систем крови детей в представленных возрастных группах. Особенности изменения коагуляционного профиля на этапах трансплантации печени у детей в возрасте до 11 лет включительно позволяют обойтись без рутинного проведения коррекции изменений системы гемостаза.

1. Венцловайте Н. Д., Ефремова Н. А., Горячева Л. Г. и др. Трансплантация печени у детей: опыт последних десятилетий, актуальные проблемы и пути их решения // Детские инфекции. – 2020. – Т. 19, № 2. – C. 52–56. doi: 10.22627/2072-8107-2020-19-2-52-57.

2. Минов А. Ф., Дзядзько А. М., Руммо О. О. Нарушения гемостаза при заболеваниях печени // Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2010. – Т. 2, № 12. – C. 82–91. doi: 10.15825/1995-1191-2010-2-82-91.

3. Носовский А. М., Пихлак А. Э., Логачев В. А. и др. Статистика малых выборок в медицинских исследованиях // Российский медицинский журнал. – 2013. – № 6. – C. 57–60.

4. Тимербулатов Ш. В., Фаязов Р. Р., Смыр Р. А. и др. Определение объема и степени острой кровопотери // Медицинский вестник Башкортостана. – 2012. – Т. 2, № 7. – C. 69–72.

5. Arnold K., Xu Y. E., Liao Y. et al. Synthetic anticoagulant heparan sulfate attenuates liver ischemia reperfusion injury // Scient. Rep. – 2020. – № 1 (10) – P. 1–10. C. 17187. doi:10.1038/s41598-020-74275-7.

6. Cleland S., Corredor C., Ye J. J. et al. Massive haemorrhage in liver transplantation: Consequences, prediction and management // World J. Transplant. – 2016. – № 2 (6). – P. 291–305. doi:10.5500/wjt.v6.i2.291.

7. Cuenca A. G., Kim H. B., Vakili K. Pediatric liver transplantation // Semin. Pediatr. Surg. ‒ 2017. ‒ № 4 (26). ‒ P. 217–223. doi: 10.1053/j.sempedsurg.2017.07.014.

8. Feltracco P., Brezzi M., Barbieri S. et al. Blood loss, predictors of bleeding, transfusion practice and strategies of blood cell salvaging during liver transplantation // World J. Hepatol. – 2013. – № 1 (5). – P. 1–15. doi:10.4254/wjh.v5.i1.

9. Field A., Poole T., Bamber J. H. ROTEM(®) sigma reference range validity // Anaesthesia. – 2019. – № 8 (74). – P. 1062–1071. doi:10.1111/anae.14711.

10. Fyodorova T., Rogachevsky A., Strelnikova A. et al. Massive hemorrhages in pregnant women with placenta previa and accreta: A transfusiologist’s view // Sklifosovsky J. Emerg. Med. Care. – 2018. – № 3 (7). – P. 253–259. doi:10.23 934/2223-9022-2018-7-3-253-259.

11. Gautier S., Monakhov A., Tsiroulnikova O. et al. Split liver transplantation: a single center experience // Alman. Clin. Med. – 2020. – № 3 (48). – P. 162–170. doi:10.18786/2072-0505-2020-48-031.

12. Görlinger K. ROTEM-guided bleeding management in complex pediatric surgery and obstetrics // Hospital del Nino, San Borja, Lima, Peru. – 2018. – doi:10.13140/RG.2.2.14719.30885.

13. Görlinger K., Pérez-Ferrer A., Dirkmann D. et al. The role of evidence-based algorithms for rotational thromboelastometry-guided bleeding management // Korean J. anesthesiol. – 2019. – № 4 (72). – P. 297–322. doi:10.4097/kja.19169.

14. Hartmann M., Warde C., Dirkmann D. et al. Safety of coagulation factor concentrates guided by ROTEMTM-analyses in liver transplantation: Results from 372 procedures // BMC Anesthesiol. – 2019. – № 1 (19). – P. 1–11. doi: 10.1186/s12871-019-0767-x.

15. Henry Z., Northup P. G. The Rebalanced hemostasis system in end-stage liver disease and its impact on liver transplantation // Intern. Anesthesiol. Clin. – 2017. – № 2 (55). – P. 107–120. doi: doi:10.1097/AIA.0000000000000139.

16. Kinney E. L. Primer of biostatistics. – 1987. – P. 847.

17. Kloesel B., Kovatsis P. G., Faraoni D. et al. Incidence and predictors of massive bleeding in children undergoing liver transplantation: A single-center retrospective analysis // Paediat. Anaesth. – 2017. – № 7 (27). – P. 718–725. doi:10.1111/pan.13162.

18. Li J.-P., Kusche-Gullberg M. Heparan sulfate: biosynthesis, structure, and function // Intern. Rev. Cell Molec. Biol. – 2016. – Vol. 325. – P. 215–273. doi:10.1016/bs.ircmb.2016.02.009.

19. Lisman T., Porte R. J. Rebalanced hemostasis in patients with liver disease: evidence and clinical consequences // Blood. – 2010. – № 6 (116). – P. 878–885. doi:10.1182/blood-2010-02-261891.

20. Malhotra S., Sibal A., Goyal N. Pediatric liver transplantation in India: 22 years and counting // Indian Pediatr. – 2020. – № 12 (57). – P. 1110–1113.

21. Meirelles Júnior R. F., Salvalaggio P., Rezende M. B. et al. Liver transplantation: history, outcomes and perspectives // Einstein (São Paulo, Brazil). – 2015. – № 1 (13). – P. 149–152. doi:10.1590/S1679-45082015RW3164.

22. Metcalf R. A., Pagano M. B., Hess J. R. et al A data-driven patient blood management strategy in liver transplantation // Vox sanguinis. – 2018. – № 113 (5). – P. 421–429. doi:10.1111/vox.12650.

23. Nacoti M., Corbella D., Fazzi F. et al. Coagulopathy and transfusion therapy in pediatric liver transplantation // World J. Gastroenter. – 2016. – № 6 (22). – P. 2005–2023. doi:10.3748/wjg.v22.i6.2005.

24. Schmidt A., Israel A., Refaai M. The utility of thromboelastography to guide blood product transfusion // Am. J. Clin. Pathol. – 2019. – № 4 (152). – P. 407– 422. doi:10.1093/ajcp/aqz074.

25. Schumacher C., Eismann H., Sieg L. et al. Use of rotational thromboelastometry in liver transplantation is associated with reduced transfusion requirements // Experim. Clin. Transplant.: official journal of the Middle East Society for Organ Transplantation. – 2019. – № 2 (17). – P. 222–230. doi:10.6002/ect.2017.0236.

26. Tan E. K., Tan B. K., Fong H. C. et al. Impact of microsurgical anastomosis of hepatic artery on arterial complications and survival outcomes after liver transplantation // Transplant. Proc. – 2021. – № 1 (53). – P. 65–72. doi:10.1016/j. transproceed.2020.08.017.

27. Villarreal J. A., Yoeli D., Ackah. et al. Intraoperative blood loss and transfusion during primary pediatric liver transplantation: A single-center experience // Pediatric Transplant. – 2019. – № 4 (23). – P. e13449. doi:10.1111/petr.13449.

28. Vitin A. A., Tomescu D., Azamfirei L. Hemodynamic optimization strategies in anesthesia care for liver transplantation // Liver Cirrhosis – Update and Current Challenges. – 2017. – P. 173‒195. doi:10.5772/intechopen.68416.

29. Whiting D., Di Nardo J. A. TEG and ROTEM: technology and clinical applications // Am. J. Hematol. – 2014. – № 2 (89). – P. 228–232. doi:10.1002/ajh.23599.

30. Wikkelso A., Wetterslev J., Moller A. M. et al. Thromboelastography (TEG) or thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemostatic treatment versus usual care in adults or children with bleeding // The Cochrane database of systematic reviews. – 2016. – № 8 (2016). – P. CD007871. doi:10.1002/14651858. CD007871.pub3.

31. Zulueta M. M. L., Chyan C. L., Hung S. C. Structural analysis of synthetic heparan sulfate oligosaccharides with fibroblast growth factors and heparin-binding hemagglutinin // Curr. Opin. Struct. Biol. – 2018. – Vol. 50. – P. 126–133. doi:10.1016/j.sbi.2018.03.003