Preview

Вестник анестезиологии и реаниматологии

Расширенный поиск
Том 15, № 4 (2018)
Скачать выпуск PDF

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ВЗРОСЛЫМ И ДЕТЯМ

5-13 248
Аннотация

Интраоперационная острая нормоволемическая гемодилюция (ОНГ), или аутогемотрансфузия, является одним из факторов сохранения крови больного и снижения частоты использования донорской крови.

Цель: оценить значение острой нормоволемической гемодилюции в нормализации интраоперационного гемостаза, уменьшении кровопотери и трансфузии донорской эритромассы при кардиохирургических вмешательствах в условиях искусственного кровообращения (ИК).

Методика. Обследовано 270 кардиохирургических больных в возрасте 18−79 лет, оперированных на клапанах сердца и коронарных сосудах. Забор аутокрови в количестве 600−1 200 мл осуществляли перед ИК на фоне гепаринизации больного и постановки аортальной канюли. Изучали частоту использования нормоволемической гемодилюции, объем аутогемоэксфузии крови, показатели гемостаза в раннем постперфузионном периоде, величину интра- и послеоперационной кровопотери, частоту и объем гемотрансфузии.

Результаты. Интраоперационная аутогемотрансфузия из ушка правого предсердия на фоне полной гепаринизации больного в количестве 600−1 200 мл перед ИК позволила уменьшить интраоперационную кровопотерю в 1,3 раза, объем перелитой эритроцитарной массы в 1,3−1,7 раза и частоту потребности в ней в 4−6 раз у больных при операции реваскуляризации миокарда и коррекции пороков сердца. Анализ параметров коагуляции в постперфузионном периоде после модифицированной острой нормоволемической гемодилюции показал уменьшение дисфункции гемостаза преимущественно за счет тромбоцитарного фактора.

Заключение. Интраоперационная острая нормоволемическая гемодилюция является эффективным и безопасным методом уменьшения интраоперационной кровопотери, использования донорской крови и восстановления гемостаза у кардиохирургических больных, оперированных с ИК.

14-22 260
Аннотация

Цель исследования: определить информационную ценность шкалы qSOFA в диагностике сепсиса у пациентов, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) лечебных учреждений Российской Федерации.

Материалы и методы. Многоцентровое, проспективное, обсервационное исследование. Проанализирована следующая информация о пациентах при поступлении в ОРИТ: количество баллов по шкале qSOFA, наличие критериев SIRS, уровень лактата, прокальцитонина, С-реактивного белка крови, наличие сепсиса согласно критериям «Сепсис-3». Проведен ROCнализ информационной значимости шкалы qSOFA, критериев SIRS, биомаркеров в диагностике сепсиса.

Результаты. В диагностике сепсиса у пациентов ОРИТ определены следующие площади под ROCривыми: qSOFA – 0,679 (95%-ный ДИ 0,646–0,712); SIRS – 0,714 (95%-ный ДИ0,682–0,745), p = 0,099; при qSOFA не менее 1 балла: прокальцитонин – 0,788 (95%-ный ДИ 0,689–0,867), С-реактивный белок – 0,787 (95%-ный ДИ 0,688–0,866), p = 0,970.

Заключение. В популяции пациентов ОРИТ в диагностике сепсиса шкала qSOFA сравнима с критериями SIRS. Шкала qSOFA имеет высокую чувствительность, но низкую специфичность в диагностике сепсиса. При наличии по крайней мере 1 балла по шкале qSOFA целесообразно выполнить измерение уровня прокальцитонина или С-реактивного белка крови для повышения специфичности шкалы в диагностике сепсиса.

23-33 220
Аннотация

У пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии довольно часто приходится дифференцировать причину системного воспалительного ответа и множественной органной дисфункции (инфекционная или неинфекционная), что нередко невозможно без использования различных биомаркеров.

Цель: изучить информационную значимость пресепсина в сравнении с традиционно используемыми биомаркерами (прокальцитонин, С-реактивный белок), установить преимущества и недостатки этих биомаркеров при оценке природы системного воспалительного ответа при критических состояниях разной этиологии.

Материалы и методы. Исследование ретроспективно-проспективное. Ретроспективно включено 95 пациентов, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии с признаками системного воспалительного ответа и множественной органной дисфункции, оцененных по шкале SOFA 2 балла и более, которым проводилось лабораторное исследование прокальцитонина, пресепсина и С-реактивного белка. Для уточнения чувствительности и специфичности пресепсина при диагностике инфекции у больных с нарушенной выделительной функцией почек, у пациентов с нейтропенией, а также после обширных травматичных операций проспективно в исследование дополнительно включены пациенты с хронической болезнью почек, получавшие сеансы гемодиализа (n = 17), онкогематологические больные (n = 8) и пациенты с кардиохирургическими вмешательствами (n= 20), выполненными как в условиях искусственного кровообращения, так и без него (of pump).

Результаты. Продемонстрированы более высокие чувствительность и специфичность пресепсина при диагностике сепсиса по сравнению с другими изучаемыми биомаркерами. Установлено, что у пациентов с сепсисом и с нарушенной выделительной функцией почек значения пресепсина [Ме 10 876 (2 030; 15 972)] были выше, чем у пациентов без заместительной почечной терапии гемодиализом почти в 8 раз. У пациентов гематологического профиля с нейтропенией [Mе лейкоцитов крови ‒ 0,4 (0,3; 0,5)] и инфекционными осложнениями, уровень пресепсина был сопоставим с уровнем пресепсина в аналогичных группах пациентов хирургического профиля без нейтропении: Ме пресепсина у пациентов с локальной инфекцией составляла 324 (191; 601) пг/мл, а у пациентов с сепсисом ‒ 3 176 (1 514‒4 837) пг/мл. Динамика биомаркеров в периоперационном периоде у больных, подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам, показала, что их уровень значимо повышался через 12 ч после операции по сравнению с дооперационным значением, несмотря на отсутствие системной инфекции. При этом кратность повышения прокальцитонина (в 22 раза) была значительно выше, чем пресепсина (в 3 раза). Тенденция к нормализации уровня пресепсина отмечалась уже через 24 ч, факт искусственного кровообращения значимого влияния на динамику пресепсина не оказывал.

Заключение. Пресепсин, как биомаркер инфекции, обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Он может быть применен для диагностики инфекции как у обычных пациентов, так и у больных с нейтропенией. Однако следует иметь в виду, что его уровень может повышаться при критическом состоянии, не связанном с развитием инфекционного осложнения. При клинической интерпретации получаемых данных важно понимать, какие механизмы могут приводить к повышению его уровня в крови в той или иной ситуации. В сложных случаях наиболее приемлемый результат может быть получен при одновременном использовании разных биомаркеров.

34-41 125
Аннотация

Цель работы: определение влияния двух видов общей анестезии на перекисное окисление липидов и установление корреляционной зависимости между степенью его активации и числом послеоперационных неврологических расстройств.

Материалы и методы. Обследовано 130 больных (84 мужчины и 46 женщин) в возрасте от 48 до 68 лет, поступивших в клинику для каротидной эндартерэктомии по поводу атеросклероза внутренней сонной артерии. Рандомизация проведена методом слепых конвертов. Больные разделены на две группы. Контрольную группу составили 20 практически здоровых человек (средний возраст – 50 ± 2 года).

Для анестезии использовали пропофол у 60 больных (1-я группа), севофлуран – у 70 (2-я группа). Статистическую обработку данных выполняли с использованием критерия Стьюдента. Критический уровень достоверности соответствовал p < 0,05. По 12 признакам группы были репрезентативны.

В процессе хирургического лечения в динамике контролировали показатели оксидантного и антиоксидантного статусов, маркеры нейронального повреждения, оценивали послеоперационные неврологические осложнения.

Результаты. При сравнительной оценке показателей общей прооксидантной активности (ОПА) и общей антиоксидантной активности (ОАА) у больных обеих групп исходные показатели оксидантного и антиоксидантного статуса статистически достоверно не различались, что объясняется однородностью обследованных пациентов.

Активация ОПА и ОАА на этапе наложения зажима на сонную артерию была выше в 1-й группе. Такая же тендиция сохранялась на этапе восстановления мозгового кровотока.

Выраженность активации перекисного окисления липидов коррелировала с частотой послеоперационных неврологических расстройств и была меньшей во 2-й группе.

42-47 177
Аннотация

Цель: оценка точности измерения сердечного выброса (СВ) с помощью устройства ультразвукового мониторирования сердечного выброса (USCOM) по сравнению с эхокардиографией (ECHO) у детей после кардиохирургических операций.

Материалы и методы: проспективное обсервационное исследование (оценивались на приемлемость 288 пациентов, подвергнуты анализу данные 88 пациентов).  измеряли с помощью USCOM и ECHO.

Результаты. Возраст пациентов составил 305 ± 177 дней. , измеренный на устройстве USCOM, составлял 1,310 ± 0,605 [1,182; 1,438] л/мин, а с помощью ECHO ‒ 1,298 ± 0,608 [1,169; 1,427] л/мин. ANOVA не показал статистически значимых различий (p = 0,89). Обнаружена сильная положительная корреляция между показателями СВ двух методов измерений (r = 0,945 [0,918, 0,964], p < 0,0001). Метод Блэнда ‒ Альтмана показал смещение 0,012 ± 0,200 л/мин и пределы согласования от -0,38 до 0,4 л/мин. Не было корреляции между смещением и средними значениями СВ (r = -0,015 [-0,224, 0,195], p = 0,89).

Выводы. USCOM достоверно определяет значения  по сравнению с эталонным методом ECHO. Несмотря на известные ограничения, оба метода могут использоваться у детей после кардиохирургических операций: USCOM − для скрининга, ECHO ‒ для расширенных исследований.

48-52 107
Аннотация

Традиционно для катетеризации лучевой артерии в отделениях анестезиологии-реанимации и операционных используют анатомические ориентиры и пальпацию. Несмотря на успех ультразвука при обеспечении центрального венозного доступа, данных в отношении пользы ультразвука при периферической канюляции артерий недостаточно.

Цель: сравнить две методики катетеризации лучевой артерии (основанную на пальпации традиционную и с помощью ультразвука) у пациентов при плановых оперативных вмешательствах.

Материалы и методы. В проспективном когортном исследовании участвовало 40 человек, которым выполняли плановые хирургические вмешательства. В 1-й группе перед операцией катетеризацию артерии выполняли традиционным способом (группа «пальпации»), во 2-й − с ультразвуковым контролем (группа «ультразвука»). В обеих группах фиксировали количество попыток, количество мест для пункции, осложнения и их характер, время катетеризации. Первичной конечной точкой считали количество попыток канюляции.

Результаты. Выявлена статистически значимая связь между методом катетеризации и количеством попыток (хи-квадрат Пирсона = 29,562, df = 6, p < 0,001), местами для пункции (хи-квадрат Пирсона = 10,365, df = 3, p = 0,015). В группе «ультразвука» в 19 случаях (95%; ДИ 73−99%) канюляция была выполнена с первой попытки, тогда как в группе «пальпация» лишь в 2 случаях (10%; ДИ 2−33%). В группе ультразвука в 95% случаев (ДИ 73−99%; 1 наблюдение) для катетеризация применили одно место. Во 2-й же группе («пальпации») у 50% пациентов (ДИ 30−17%; 10 наблюдений) для успешности манипуляции потребовалось два места канюляции и более. Среди осложнений встретились гематомы, при этом статистически значимой связи метода пункции и их количества в группах не выявили (хи-квадрат Пирсона = 2,7706, df = 1, p = 0,09601). Время, затраченное на катетеризацию артерии в группе «ультразвука», было меньше, чем в группе «пальпация» (W = 344, p < 0,001), и составило 101 с (51; 144) и 194 с (153; 311) соответственно.

Вывод. В сравнении с традиционной (пальпаторной), методика катетеризации лучевой артерии под контролем ультразвука обладает такими преимуществами, как высокая вероятность успешности канюляции с первой попытки, меньшее требуемое количество мест для обеспечения артериального доступа и общее затраченное на выполнение манипуляции время.

53-60 196
Аннотация

Цель: разработка рекомендаций по оптимизации реаниматологической помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой живота.

Материал исследования. Проанализированы особенности реаниматологической тактики у 210 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Подробная характеристика 1-й и 2-йгрупп представлена в первом сообщении по данной теме [6]. Для полной реализации цели исследования проанализированы особенности течения травматической болезни у 54 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота.

Результаты. Различия в тактике оказания реаниматологической помощи в первом периоде травматической болезни обусловлены большей величиной острой кровопотери. В постшоковых периодах травматической болезни специфика реаниматологической помощи у пострадавших с ведущими по тяжести повреждениями органов живота определяется инфекционными осложнениями, большей частотой применения тактики «damage control» по сравнению с пострадавшими с аналогичной по тяжести травмой без тяжелого повреждения живота. Основные направления интенсивной терапии тяжелого сепсиса: аргументированная антибактериальная терапия, лечение эндотоксикоза и полиорганной недостаточности, применение методов экстракорпоральной гемокоррекции.

Выводы. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота по сравнению с пациентами с другими тяжелыми сочетанными повреждениями прогностически более неблагоприятным является период максимальной вероятности развития осложнений. Первый период травматической болезни у данных пострадавших характеризуется большим объемом инфузионно-трансфузионной терапии, большей частотой применения реинфузии крови. В условиях травмоцентра первого уровня консервативная лечебная тактика при нетяжелых повреждениях паренхиматозных органов живота представляется перспективным направлением в хирургии повреждений.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

61-69 226
Аннотация
Обзор литературы посвящен одной из актуальных проблем современной интенсивной терапии – диагностике сепсиса у детей. В обзоре освещены современное определение понятия «сепсис» и критический анализ публикаций по педиатрическому сепсису за последние годы. Рассмотрены преимущества и недостатки подхода рекомендаций «Сепсис-3» в педиатрической интенсивной терапии. Особое внимание уделено возможностям методам раннего выявления и оценки тяжести органной дисфункции у детей с инфекцией посредством специальных шкал pSOFA или PELOD-2.
70-75 183
Аннотация
В современной кардиохирургии не теряет актуальности проблема защиты миокарда от ишемического и реперфузионного повреждений. В отечественной и зарубежной литературе существует большое количество данных о протективном влиянии на миокард анестетического пре- и посткондиционирования ингаляционными анестетиками (севофлураном, изофлураном и десфлураном). В работе группы авторов подчеркивается, что в наибольшей степени данное влияние реализуется при использовании этих препаратов в течение всей операции, а значит, и во время искусственного кровообращения (ИК). Поэтому в настоящее время перечисленные ингаляционные анестетики в ходе ИК применяют достаточно часто. Одновременно с этим сама технология проведения ингаляционной анестезии в течение перфузии имеет ряд особенностей: изменения в фармакокинетике препаратов (что влияет на процесс дозирования анестетиков), строение оксигенатора, играющее роль в поступлении анестетика в кровь, вопросы мониторинга во время ингаляционной анестезии, техническое обеспечение самой методики и важные вопросы безопасности ее проведения. Настоящий обзор литературы освещает именно эти моменты.
76-85 378
Аннотация

В обзоре представлены современные подходы к обезболиванию пациентов после операций тотального эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов. Затронуты принципы мультимодальной анальгезии, рассмотрены преимущества и недостатки таких способов обезболивания, как внутривенная анальгезия опиоидами, спинальная и эпидуральная анальгезия, проведено сравнение различных вариантов периферических блокад, а также освещен сравнительно новый метод местной периартикулярной инфильтрационной анестезии.

Авторы разделяют мнение о необходимости дальнейших исследований, направленных на оптимизацию послеоперационного обезболивания после тотального эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

86-90 174
Аннотация
Ингибиторы ГМГоА (3-гидрокси-3-метил-глутарил-КоА) редуктазы, более известные как статины, снижают уровень липопротеидов низкой плотности и общего холестерина плазмы крови. Их эффективность при первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний доказана множеством исследований. Помимо основного механизма действия, статины обладают плейотропными свойствами, включающими противовоспалительную защиту эндотелия, стабилизацию тромбоцитов, снижение концентрации фибриногена и предотвращение нейродегенеративных и онкологических заболеваний. Несмотря на возрастающую в последнее время настороженность в отношении побочных эффектов, статины остаются наиболее часто назначаемыми препаратами в мире. В работе рассматриваются различные стратегии применения статинов в периоперационном периоде у пациентов кардиохирургического и общехирургического профилей.

НЕКРОЛОГ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2078-5658 (Print)
ISSN 2541-8653 (Online)