Preview

Вестник анестезиологии и реаниматологии

Расширенный поиск
Научно-практический журнал для анестезиологов, реаниматологов и врачей других специальностей. «Вестник анестезиологии и реаниматологии» является инструментом популяризации различных идей и точек зрения, способствующих развитию отечественной анестезиологии и реаниматологии.

Главный редактор журнала – Юрий Сергеевич Полушин, академик РАН, профессор, д.м.н., заслуженный врач РФ.

Особенности издания:

• специализированный журнал по анестезиологии и реаниматологии;

• входит в Перечень российских рецензируемых научных журналов ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук;

• публикация методических документов, рецензий на монографии, руководств и учебников по вопросам анестезиологии и реаниматологии, сообщений о съездах и научно-практических конференциях;

• размещение научных работ и результатов диссертаций ведущих специалистов, статей на тему современных технологий и методов лечения.


ПОДПИСКА НА ЖУРНАЛ

Оформить подписку можно следующим образом:

  1. По каталогу агентства «Роспечать» в любом почтовом отделении связи РФ, индекс- 20804
  2. В отделении подписки издательского дома «НЬЮ ТЕРРА» по тел. 8 (499) 665-28-01 или
    e-mail: perunova@fiot.ru  

 

Текущий выпуск

Том 18, № 2 (2021)
Скачать выпуск PDF

COVID-19: СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ 

7-16 199
Аннотация

Постоянная мутация вируса, сложная эпидемическая обстановка в других странах сохраняют довольно высокой вероятность развития третьей волны пандемии в Российской Федерации. Важно максимально быстро обобщать накопленный опыт в целях его эффективного использования в случае необходимости.

Цель: проанализировать особенности системы оказания помощи тяжелобольным с новой коронавирусной инфекцией в многопрофильной клинике ПСПбГМУ им. И. П. Павлова.

Материал и методы. Представлены итоги работы инфекционного Центра, дважды развертываемого в многопрофильной клинике учреждения (с 28.04.2020 г. по 3.08.2020 г. и с 1.11.2020 г. по 15.03.2021 г.), принявшего в общей сложности 3 830 больных с новой коронавирусной инфекцией (сначала 1 680 пациентов, затем 2 150). В подготовительном периоде проведено моделирование работы приемного отделения, созданного на базе стационарного отделения скорой медицинской помощи (СОСМП), для уточнения его штатной структуры и порядка приема, обследования и лечения больных. Проведено сопоставление организационных подходов в первую и вторую волну пандемии, представлены характеристика демографических данных пролеченных больных, частота развития некоторых осложнений, исходы.

Результаты. Общая летальность в Центре составила 6,2%. Несмотря на накопленный в рамках первой волны опыт, результаты лечения на втором этапе (осень-зима) не улучшились (в 1-ю волну умерло 5,7%, во вторую – 6,7%). Летальность на реанимационных койках в целом составила 40,0 и 49,6% соответственно, непосредственно в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) – 38,5 и 46,9%. Умеренный рост летальности обусловлен увеличением степени тяжести состояния поступавших пациентов, а в ОРИТ, кроме того, концентрацией больных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, среди которых лиц с сопутствующей патологией было 51,4%, старше 65 лет ‒ 53,5%. Системные решения по уточнению и дифференциации задач, решаемых отдельными подразделениями Центра, с учетом результатов моделирования работы в подготовительный период и неоднородности контингента получавших интенсивное лечение пациентов (расширение роли СОСМП, создание специализированных палат для CPAP-терапии, дифференциация на группы и др.) позволили повысить пропускную способность медицинской организации, не создавая ажиотажа при приеме и не ухудшая качество лечения.

Заключение. Аспекты организации медицинской помощи влияют на результаты работы трансформируемого в инфекционный стационар многопрофильного учреждения. Накопленный при этом опыт может быть полезен и в других чрезвычайных ситуациях, сопровождающихся появлением большого числа пострадавших и больных.

17-22 119
Аннотация

Цель работы: определить уровень удовлетворенности трудовой деятельностью и степень эмоционального «выгорания» у врачей ‒ анестезиологов-реаниматологов, работающих в красной зоне моностационара по лечению пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

Материалы и методы. Проведено проспективное исследование в форме анонимного анкетирования врачей, выполняющих трудовые обязанности в отделениях реанимации и интенсивной терапии в красной зоне. Опрошено 65 специалистов: 1-я группа (52,3%) – врачи-стажеры, 2-я группа (47,7%) – врачи ‒ анестезиологи-реаниматологи.

Результаты. Большинство респондентов в обеих группах отметили относительно высокую удовлетворенность своей текущей трудовой деятельностью. При этом большинство респондентов (70,9%) в группе врачей ‒ анестезиологов-реаниматологов предпочли бы текущим условиям труда прежние условия. Также отмечен высокий уровень эмоционального «выгорания» в обеих группах.

23-30 119
Аннотация

Цель: изучить применение методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) и их влияние на результаты лечения больных с тяжелым течением новой коронавирусной инфекции (НКИ).

Материалы и методы. Ретроспективно проанализировали данные 283 больных с НКИ в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ГКБ № 40 в 2020 г., которые получили ЗПТ как один из методов лечения.

Результаты. Частота проведения ЗПТ у больных НКИ в ОРИТ ГКБ № 40 за 2020 г. составила 5,7% (504 больным были выполнены процедуры ЗПТ из 8 711 пролеченных больных в ОРИТ). В 86% случаев ЗПТ проводили по почечным показаниям. На момент начала ЗПТ исследуемые группы не различались по шкале SOFA. Частота применения диализаторов с высокой и низкой точкой отсечения в группах выживших и умерших больных значимо различалась. Сама же операция начиналась в относительно одинаковые сроки от момента начала заболевания и статистически значимо раньше в группе выживших пациентов от начала искусственной вентиляции легких (4,9 ± 0,5 против 6,8 ± 0,3 сут, p = 0,0013). На фоне проводимой терапии общая тяжесть состояния прогрессировала в группе умерших пациентов до 9,9 ± 0,2 балла по SOFA, в то время как в группе выживших наблюдалось уменьшение тяжести состояния до 6,1 ± 0,4 балла.

31-39 90
Аннотация

Использование гемофильтрации с сорбцией при COVID-19 для снижения выраженности цитокинового шторма вполне обосновано, однако многие аспекты ее практического применения до конца не отработаны.

Цель: изучить изменение уровня IL-6 и IL-18 в ответ на продолжительную (24‒72 ч) гемофильтрацию с сорбцией.

Материал и методы. Ретроспективно проанализированы данные об уровне и изменении IL-6 и IL-18 у 69 больных COVID-19, которым в процессе интенсивной терапии применили гемофильтрацию с сорбцией, с различной степенью поражения легких. Распространенность поражения легких: 4 человека ‒ КТ-2, 44 человека ‒ КТ-3, 21 пациент ‒ КТ-4. Число лиц с неблагоприятным исходом – 18. Гемофильтрацию с сорбцией (система Prismaflex) включали в терапию при отрицательной динамике заболевания на фоне высокого или быстро нарастающего уровня С-реактивного белка (выше 100 мг/л), ферритина (более 600 мкг/л), прогрессирующей лимфопении. Длительность процедуры ‒ 24 ч при КТ-2/3, 48 ч ‒ при КТ-4. Доза эффлюэнта ‒ 30,0 ± 6,4 мл/кг в 1 ч. Определяли уровень IL-6, IL-18 и прокальцитонина до и после завершения процедуры, рассчитывали величину изменения их концентрации после сорбции. Оценивали связь всех показателей со степенью распространенности процесса в легких и исходом.

Результаты. До сорбции бóльшая распространенность процесса в легких значимо сочеталась с меньшими значениями уровня IL-6 и IL-18 и наоборот, причем это не было связано с применением тоцилизумаба (использован у 44 человек). Максимальное снижение уровня цитокинов отмечено у пациентов с КТ-2. Выявлена значимая связь дельты по IL-6 (F = 6,69; p ≤ 0,05) с исходом, которая особенно отчетливо проявилась у лиц с благоприятным течением заболевания.

Заключение. По мере прогрессирования воспалительного процесса в легких уровень IL-6 и IL-18 снижается, что может быть проявлением истощения цитокинового шторма. Использование продолжительной (24‒48 ч) гемофильтрации с сорбцией цитокинов позволяет снизить уровень цитокинов, но эффективность процедуры выше при менее распространенном поражении легких. Величина дельты, отражающей снижение концентрации IL-6, значимо коррелирует с исходом, что свидетельствует о важности использования данной технологии в продолжительном режиме.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ 

40-47 95
Аннотация

Большое место в структуре причин послеоперационной дыхательной недостаточности в кардиохирургии занимает ателектазирование легочной ткани, формирующееся во время искусственного кровообращения (ИК). Частота этого осложнения составляет 54‒92%.

Цель: оценка эффективности различных методик респираторной поддержки во время ИК.

Материалы и методы. В исследование рандомизировано 60 кардиохирургических пациентов. Группа CPAP (положительное давление в дыхательных путях +5 см H2O) и группа VC (вентиляция легких во время ИК с параметрами: дыхательный объем 3 мл/кг, частота дыхания 6/мин, положительное давление конца выдоха +5 см Н2О).

Результаты. Индекс оксигенации в группе VC был выше, чем в группе СРАР, на этапах после окончания ИК (289,6 ± 100,0 в группе VC и 223,1 ± 152,0 в группе СРАР), на конец операции (в группе VC 318,7 ± 73,8 и в группе СРАР 275,2 ± 90,0). Частота интраоперационных (VC 16% и СРАР 43%) и послеоперационных рекрутирующих маневров легких (VC 7% и СРАР 26%) в группе VC по сравнению с группой СРАР была ниже. Частота развития ателектазов в группе VC (10%) снизилась по сравнению со СРАР (36,6%).

Вывод. Проведение малообъемной вентиляции легких в период ИК оказывает более благоприятное влияние на оксигенирующую функцию легких по сравнению с респираторной поддержкой в режиме СРАР.

48-55 63
Аннотация

Цель: сравнить эффективность методик защиты висцеральных органов и почек при протезировании торакоабдоминального отдела аорты (ТАА): левопредсердно-бедренного обхода (ЛПБО) и искусственного кровообращения (ИК) в сочетании с селективной перфузией (СП) данных органов.

Методы. В ретроспективный анализ включен 81 пациент, всем выполнено протезирование ТАА: у 29 (1-я группа) применяли ЛПБО, у 52 (2-я группа) ‒ ИК и СП.

Результаты. Во 2-й группе отмечали меньший объем интраоперационной кровопотери (1 500 мл против 4 200 мл, p < 0,001), значимо более низкие уровни прямого билирубина, креатинина крови, альфа-амилазы крови в послеоперационном периоде, значимо меньшую длительность госпитализации, пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии, искусственной вентиляции легких. Также в этой группе наблюдали меньшую частоту синдрома полиорганной дисфункции (11,5% против 37,9%, p = 0,005), острого нарушения мозгового кровообращения (0 против 10,3%, p = 0,043), потребность в заместительной почечной терапии (3,8% против 20,7%, p = 0,022), летальность (3,8% против 27,6%, p = 0,003).

Вывод. При протезировании ТАА проведение ИК и СП висцеральных органов и почек обладает большими протективными свойствами по сравнению с ЛПБО.

56-61 60
Аннотация

Цель: оценка дискриминационной способности шкалы nSOFA у новорожденных с сепсисом.

Методы. Дизайн исследования – ретроспективное обсервационное одноцентровое. Конечные точки – оценка тяжести состояния по шкалам nSOFA и pSOFA; 28-дневная выживаемость. В разработку включен 121 пациент. Для анализа использованы программы Microsoft Excel (Graphpad Software, San Diego, California, USA) и MedCalc (v 7.1.0.0; MedCalc Softwear, Belgium).

Результаты. Исследование дискриминационной мощности шкал показало, что обе оценочные системы имеют хорошее качество модели. Однако шкала nSOFA имеет статистически более значимую (p < 0,05) площадь под ROC-кривой (0,981 ± 0,014).

Заключение. Высокое значение дискриминационной способности шкалы nSOFA свидетельствует о целесообразности ее использования у пациентов с сепсисом в неонатальных отделениях интенсивной терапии.

62-68 69
Аннотация

Цель: установить распространенность послеоперационного делирия (ПОД) и влияние различных факторов интра- и послеоперационного периода на его возникновение у детей с септальными врожденными пороками, нуждающихся в хирургических вмешательствах в условиях искусственного кровообращения (ИК).

Материалы и методы: в исследовании приняло участие 40 детей от 6 до 36 месяцев с массой тела от 7,5 до 15 кг, которым проводили плановую радикальную коррекцию септальных врожденных пороков сердца в условиях ИК. Все пациенты протестированы в послеоперационном периоде с использованием валидизированной для детей данного возраста шкалы оценки детского делирия – The Cornell Assessment for Pediatric Delirium. Также оценено церебральное повреждение с помощью трех специфических маркеров в сыворотке крови: белка S100-ß, нейронспецифической енолазы (NSE) и глиального фибриллярного кислого белка (GFAP) до начала операции, после завершения ИК и через 16 ч после оперативного вмешательства.

Результаты. В исследовании выявлена частота развития делирия 22,5%. При анализе множества факторов интра- и послеоперационного периода обнаружено, что применение компонентов донорской крови в первичном объеме заполнения ИК статистически значимо чаще отмечалось у пациентов с установленным делирием: 7 (78%) и 13 (42%) (p = 0,049). Кроме того, установлено, что уровень маркеров S100-ß, NSE и GFAP был значимо выше у пациентов с подтвержденным ПОД.

Выводы: в исследовании описана частота развития ПОД у детей после оперативной коррекции ВПС в условиях ИК и показано, что интраоперационная трансфузия является фактором риска развития делирия. Также доказана роль маркеров церебрального повреждения в диагностике ПОД.

69-76 97
Аннотация

Цель: оценить влияние сочетанного применения анальгетиков, даларгина и корректоров тканевого метаболизма на эндокринно-метаболические нарушения у пациентов с торакоабдоминальной травмой, полученной при дорожно-транспортном происшествии.

Материал и методы. Одноцентровое проспективное рандомизированное исследование у 30 пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях с торакоабдоминальной травмой, осложнившейся травматическим шоком. У 15 больных основной группы дополнительно к общепринятой терапии вводили внутривенно даларгин, лорноксикам, проводили инфузию ремаксола.

Результаты. Сочетанное применение анальгетиков, даларгина и корректоров тканевого метаболизма способствовало поддержанию у больных основной группы концентрации кортизола на уровне компенсированного стресса.

Выводы. Интенсивная терапия у больных основной группы способствует уменьшению выраженности анаэробных процессов, оптимизации энергетических процессов на клеточном уровне, снижению ферментативной активности печени.

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ 

77-83 196
Аннотация

Рефрактерный септический шок развивается у 6‒7% пациентов с сепсисом с краткосрочным показателем летальности более 50%. Существует объективная потребность в оценке эффективности применяемых в этом случае методов интенсивной терапии.

Цель обзора: анализ данных литературы, посвященных интенсивной терапии рефрактерного септического шока.

Результаты. Проведен анализ 56 исследований, опубликованных в период с 1 января 1990 г. по 1 сентября 2020 г., в которых отражена эффективность некоторых методов, применяемых при рефрактерном септическом шоке (лечение основного заболевания, жидкостный болюс, применение норадреналина, адъювантной терапии, коррекции метаболического ацидоза). Оценка эффективности других подходов, также имеющих место при лечении этого осложнения, будет отражена во второй части этой статьи.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ 

85-96 229
Аннотация

Представлен клинический случай развития анафилактического шока у пациента, которому планировали выполнить оперативное вмешательство на позвоночнике. Через 10 мин после введения в анестезию у пациента развились выраженная гипотензия (резистентная к введению адреномиметиков), тахикардия, снижение парциального давления углекислого газа в конце выдоха. Вследствие быстрого развития критического состояния, отсутствия специфических кожных проявлений и аллергологического анамнеза, а также прямой связи с введением конкретного агента потребовалось проводить дифференциальную диагностику между острым инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии и анафилактическим шоком. На фоне проведения интенсивной терапии больному выполнили ЭКГ-исследование, эхокардиографию, анализ газового состава крови. Решающим диагностическим фактором оказалось выявление признаков бронхоспазма. При стабилизации состояния выполнили ангиографию сосудов сердца и легких, позднее был установлен агент, вызвавший развитие анафилаксии.

Выявление причины гипотензии после индукции анестезии имеет решающее значение, поскольку терапия может существенно отличаться. Развитие анафилактического шока во время общей анестезии не является частым событием, но несвоевременная диагностика и задержка в проведении терапии могут привести к фатальному исходу. В статье на примере представленного клинического случая обсуждаются современные подходы к диагностике и терапии периоперационной анафилаксии.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.