Preview

Вестник анестезиологии и реаниматологии

Расширенный поиск
Научно-практический журнал для анестезиологов, реаниматологов и врачей других специальностей. «Вестник анестезиологии и реаниматологии» является инструментом популяризации различных идей и точек зрения, способствующих развитию отечественной анестезиологии и реаниматологии.

Главный редактор журнала – Юрий Сергеевич Полушин, академик РАН, профессор, д.м.н., заслуженный врач РФ.

Особенности издания:

• специализированный журнал по анестезиологии и реаниматологии;

• входит в Перечень российских рецензируемых научных журналов ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук;

• публикация методических документов, рецензий на монографии, руководств и учебников по вопросам анестезиологии и реаниматологии, сообщений о съездах и научно-практических конференциях;

• размещение научных работ и результатов диссертаций ведущих специалистов, статей на тему современных технологий и методов лечения.


ПОДПИСКА НА ЖУРНАЛ

Оформить подписку можно следующим образом:

  1. По каталогу агентства «Роспечать» в любом почтовом отделении связи РФ, индекс- 20804
  2. В отделении подписки издательского дома «НЬЮ ТЕРРА» по тел. 8 (499) 665-28-01 или
    e-mail: perunova@fiot.ru  

 

Текущий выпуск

Том 18, № 6 (2021)

COVID-19: СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ 

7-14 202
Аннотация

В настоящее время число публикаций, посвященных особенностям клинического течения и исходам новой коронавирусной инфекции COVID-19 у детей, неуклонно растет, однако практически отсутствуют работы, демонстрирующие эффективность мероприятий интенсивной терапии, что и послужило основанием для настоящего анализа.
Цель исследования: оценка эффективности первичных мероприятий интенсивной терапии у детей с тяжелым течением новой коронавирусной инфекции.
Материал и методы. Обследовано 94 пациента. Оценку соответствия интенсивной терапии протоколу лечения тяжелой новой коронавирусной инфекции у детей осуществляли в 1-е сут после поступления в ОРИТ.
Результаты исследования. Установлено, что кортикостероиды применялись лишь у 55 (58,5%) пациентов (χ2 = 5,254, p = 0,022, критерий сопряженности Пирсона = 0,130). Установлена умеренно выраженная зависимость между необоснованным назначением преднизолона и неблагоприятным исходом заболевания (χ2 = 27,98, p < 0,001, критерий сопряженности Пирсона = 0,296). Отмечена средняя сила связи между назначением антибактериальных препаратов и исходом заболевания (χ2 = 34,01, p < 0,001, критерий сопряженности Пирсона = 0,331). Во всех летальных случаях имела место перегрузка объемом, обусловленная избыточным внутривенным введением жидкости (χ2 = 5,14, p = 0,024). Заключение: отдельно взятые терапевтические стратегии не оказывают прямого существенного влияния на исход новой коронавирусной инфекции у детей, однако проведение комплексной интенсивной терапии, представленной в клинических рекомендациях, ассоциируется с выздоровлением пациента.

15-21 185
Аннотация

Механизмы развития нозокомиальных инфекционных осложнений при COVID-19 и вклад бактериальной и микотической суперинфекции в формирование крайне высокой смертности среди пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением этого заболевания до сих пор в полной мере не раскрыты.
Цель исследования: изучить эпидемиологию, факторы риска развития нозокомиальной суперинфекции и ее влияние на тяжесть течения и исход заболевания у пациентов с COVID-19.
Материал и методы. Ретроспективно проанализировано 383 случая COVID-19 тяжелого и крайне тяжелого течения. Изучены демографические данные, наличие сопутствующих заболеваний, внебольничной коинфекции на момент госпитализации, данные о примененных методах лечения новой коронавирусной инфекции, тяжести течения заболевания, развившихся инфекционных осложнениях и их этиологии, исходе заболевания. Оценке подвергнуты факторы риска развития вторичных инфекционных осложнений и вклад нозокомиальной суперинфекции в тяжесть течения COVID-19 и исход заболевания.
Результаты. К факторам риска развития вторичных инфекционных осложнений можно отнести возраст более 65 лет (ОШ 1,04; 95%-ный ДИ 1,03–1,06; p < 0,0001), сопутствующую сердечно-сосудистую патологию (ОШ 3,82; 95%-ный ДИ 2,02–7,19; p < 0,0001), хроническую болезнь почек, в том числе требующую заместительной почечной терапии (ОШ 2,01; 95%-ный ДИ 1,33–3,02; p = 0,0007), терапию глюкокортикоидами (ОШ 1,62; 95%-ный ДИ 1,02–2,69; p = 0,04). Развитие нозокомиальных инфекционных осложнений у пациентов с COVID-19 ассоциировано с более тяжелым течением заболевания и неблагоприятным прогнозом (ОШ 13,44; 95%-ный ДИ 8,23–21,92; p < 0,0001).
Заключение. Выявление факторов риска развития вторичных инфекционных осложнений при COVID-19 позволит выработать дифференцированные подходы к патогенетическому лечению больных с тяжелым течением COVID-19, повысить настороженность в плане развития нозокомиальных инфекций, обеспечить их своевременную диагностику и лечение.

22-29 117
Аннотация

Цель исследования: оценить эффективность применения препарата экзогенного фосфокреатина как компонента фармакологической поддержки в составе реанимационного этапа реабилитационных мероприятий у пациентов в критическом состоянии c COVID-19.
Материал и методы. В ходе рандомизированного исследования пациенты с диагнозом COVID-19 (n = 21) были разделены на две группы: 1-я группа (в составе интенсивной терапии пациенты получали инфузию экзогенного фосфокреатина), 2-я группа (пациенты получали стандарт интенсивной терапии) на фоне реабилитационных мероприятий. У пациентов оценивали мышечную силу по шкале MRC, переносимость физической нагрузки по шкале Борга, параметры оксигенации, показатели рутинного клинического лабораторного исследования крови, зависимость от респираторной поддержки, исход на 10-й день терапии и госпитальный исход.
Результаты. Использование экзогенного фосфокреатина сопровождалось увеличением силы мышц (данные шкалы MRC в группе с экзогенным фосфокреатином на 10-й день на 0,5 балла выше) и повышением переносимости физической нагрузки (данные шкалы Борга в группе с экзогенным фосфокреатином на 10-й день на 1,5 балла выше), значимым нарастанием показателей оксигенации по данным сатурации артериальной крови, значимым ростом количества лимфоцитов на 25%.
Заключение. Экзогенный фосфокреатин – кандидатный препарат для фармакологической поддержки реанимационного этапа реабилитации пациента в критическом состоянии с COVID-19.

30-37 174
Аннотация

Цель: оценить эффективность нейрометаболической терапии у пациентов с тяжелым течением новой коронавирусной инфекции COVID-19, осложненной развитием энцефалопатии.
Материал и методы. Проведено пилотное проспективное исследование с участием 61 пациента с тяжелым течением COVID-19, осложнен- ным развитием энцефалопатии. Методом рандомизации пациенты распределены в две группы: исследуемую (n = 34), больные которой, в отличие от контрольной (n = 27), получили дополнительно к основной терапии цитофлавин в суточной дозе 40 мл длительностью 5 дней. Динамику общего и неврологического статуса оценивали на момент включения в исследование, на 3‒4-е и 6‒7-е сут лечения с помощью шкал NEWS (National Early Warning Score), комы Глазго и ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist). Дополнительно исследовали уровень нейронспецифической енолазы (NSE) в крови исходно и на 6‒7-е сут.
Результаты. Пациенты в большинстве случаев были пожилого или старческого возраста с высоким индексом коморбидности (до 4 баллов по Charlson). Устойчивость проявлений делирия коррелировала с возрастом и низким уровнем SpO2. В половине случаев (50,8%) заболевание имело неблагоприятный исход. В исследуемой группе к 6‒7-му дню лечения наблюдались статистически значимая положительная динамика общего состояния, оцениваемого по шкале NEWS (p = 0,012), тенденция к более быстрому регрессу делириозной симптоматики ‒ по шкале ICDSC (p = 0,055), при сопоставлении с группой сравнения и к восстановлению уровня сознания – увеличение общего балла по шкале Глазго (p = 0,083).
Выводы. Учитывая высокий риск неблагоприятного исхода у пациентов с тяжелым течением COVID-19, осложненным развитием энцефалопатии и делирия, дополнительное применение цитофлавина является целесообразным, поскольку способствует регрессу симптомов делирия и может оказывать положительное влияние на течение заболевания.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ВЗРОСЛЫМ И ДЕТЯМ 

38-47 116
Аннотация

Изменение классификационных критериев и активное внедрение в практику биомаркеров острого почечного повреждения (KDIGO, 2012 г.) меняют подходы к диагностике и лечению послеоперационной дисфункции почек, в том числе у пациентов, оперируемых на открытом сердце с использованием искусственного кровообращения (ИК).
Цель: сравнить частоту выявления острого повреждения почек (ОПП) после операций с ИК с использованием биомаркеров и критериев KDIGO, а также оценить причины и локализацию структурных изменений нефрона.
Материал и методы. Проведено моноцентровое обсервационное исследование среди пациентов (n = 97), оперированных в плановом порядке. Критерии включения: возраст более 18 лет, продолжительность операции (коронарное шунтирование, протезирование клапанов сердца) от 90 до 180 мин, отсутствие признаков терминальной почечной недостаточности. Диагностику ОПП осуществляли на основании изменения уровня сывороточного креатинина и биомаркеров (NGAL, IgG, альбумина в моче). Исследуемые параметры фиксировали через 15 мин после начала и окончания анестезии, а также через 24 и 48 ч после операции. Ретроспективно группа разделена на 3 подгруппы: 1-я ‒ пациенты без ОПП после оперативного вмешательства; 2-я ‒ пациенты, у которых признаки ОПП выявлялись через 24 ч, но к 48-му ч регрессировали; 3-я ‒ пациенты, у которых ОПП сохранялось в течение всех 48 ч наблюдения.
Результаты. Через 24 ч после операции ОПП на основании критериев KDIGO зафиксировано у 56,3% пациентов. При использовании биомаркеров признаки тубулярного повреждения (NGAL) по окончании анестезии выявлены у 95,9% больных, по истечении 24 ч их регистрировали в 73,2% случаев. При ОПП, сохранявшемся более 24 ч, кроме канальцев, повреждались клубочки, что проявлялось не только селективной, но и неселективной протеинурией. Продолжительность ИК, гемодилюция (гемоглобин < 90 г/л), появление в крови свободного гемоглобина (> 1,5 мг/л) при низких (< 1 г/л) значениях гаптоглобина имели значимую связь с самим фактом развития ОПП.
Заключение. Критерии KDIGO не позволяют выявлять субклиническую форму почечной дисфункции, которая после операции с ИК может иметь место примерно у 40% больных. ОПП может быть обусловлено повреждением как канальцевого аппарата нефрона, так и клубочков в случаях продолжительного проведения ИК с развитием гемолиза, появлением в крови свободного гемоглобина, сохранения анемии в конце операции. Исследование NGAL позволяет выявлять субклиническое повреждение почек при отсутствии повышения уровня креатинина в сыворотке крови.

48-56 93
Аннотация

Сочетание первичной патологии головного мозга с цитокиновым штормом и нарушением гемодинамики при септическом шоке приводит к вторичному повреждению головного мозга и нарастанию неврологического дефицита. Проведение процедур экстракорпоральной детоксикации может быть рассмотрено в качестве дополнительной опции терапии септического шока у пациентов данной группы.
Материал и методы. В исследование включены 11 пациентов после нейрохирургических вмешательств с септическим шоком и острым почечным повреждением, которым проводили продленную заместительную почечную терапию (ПЗПТ) с применением мембран с повышенной сорбционной емкостью.
Результаты. На фоне интенсивной терапии септического шока с применением ПЗПТ обнаружены значимый регресс тяжести мультиорганной дисфункции по шкале SOFA, снижение потребности в вазопрессорной поддержке норадреналином и уровня лактата в крови. Кроме того, после окончания процедуры установлено значимое снижение уровня прокальцитонина в крови. Выход из септического шока был отмечен у 8/11 пациентов (72,7%), регресс неврологического дефицита на фоне процедуры ‒ у 3/11 пациентов.
Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о возможности применения ПЗПТ с мембранами с повышенной сорбционной емкостью у пациентов после нейрохирургических вмешательств с септическим шоком. Динамика неврологического статуса может быть рассмотрена в качестве дополнительного критерия эффективности терапии септического шока у пациентов с первичным церебральным повреждением.

57-62 152
Аннотация

Цель исследования: оценка частоты геморрагических осложнений при проведении чрескожной дилатационной трахеотомии (ЧДТ) у пациентов с тромбоцитопенией, изучение влияния уровня тромбоцитов на развитие геморрагических осложнений при проведении ЧДТ.
Материал и методы. В исследование включено 85 пациентов, находящихся на этапах трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и имеющих разную степень тромбоцитопении. Основную группу составили 29 пациентов, которым выполнена ЧДТ (по методике Griggs), контрольную – 56 пациентов с классической трахеотомией. Операции выполняли с целью проведения длительной искусственной вентиляции легких. При уровне тромбоцитов менее 20 × 109/л перед операцией проводили переливание тромбоцитарного концентрата.
Результаты. Частота возникновения геморрагических осложнений у пациентов с тромбоцитопенией при выполнении ЧДТ составила 13,8% (95%-ный ДИ 9,13–18,45). При проведении трахеотомии открытым способом частота кровотечений составила 3,8% (95%-ный ДИ 2,65–4,49). Эти результаты сопоставимы с частотой геморрагических осложнений у пациентов с нормальным уровнем тромбоцитов. Не установлено влияния уровня тромбоцитов на развитие геморрагических осложнений в обеих группах.
Заключение. Тромбоцитопения любой степени тяжести не является противопоказанием к выполнению ЧДТ при условии переливания терапевтической дозы тромбоцитарного концентрата пациентам с уровнем тромбоцитов менее 20 × 109/л. Привлечение квалифицированной бригады анестезиологов и эндоскопистов позволяет снизить частоту прочих осложнений.

63-70 94
Аннотация

Цель: оценка информационной ценности однократно измеренного при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) проадреномедуллина (ПАМ) в прогнозировании летального исхода и дифференциальной диагностики септического и гиповолемического шока.
Материал и методы. В когортное проспективно-ретроспективное исследование включено 134 пациента в состоянии шока: 125 ‒ септического и 9 – гиповолемического. Гиповолемический и септический шок сравнивали по содержанию в крови ПАМ, прокальцитонина (ПКТ) и лактата. Взятие биоматериала (венозной крови) производили в течение 24 ч от момента начала применения вазопрессоров в ОРИТ или бригадой скорой медицинской помощи.
Результаты. ROC-анализ показал прогностическую ценность ПАМ, сопоставимую со шкалами APACHE-II, SOFA и лактатом у больных с септическим шоком при cut off > 4,23 нмоль/л. Разброс значений ПАМ составил: у больных с септическим шоком ‒ Me 4,56 (2,9–6,7) нмоль/л, у больных с гиповолемическим шоком ‒ Me 0,6 (0,1–1,4) нмоль/л.
Заключение. ПАМ может быть использован для дифференциальной диагностики септического с гиповолемическим шоком. Абсолютное значение в отношении диагностики септического шока имеет уровень в крови, превышающий 2,9 нмоль/л. ПКТ уступает ПАМ в разграничении септического шока с гиповолемическим в диапазоне значений – 1,0–6,45 нг/мл. ПАМ, в отличие от ПКТ, обладает статистически значимой предикацией глобального исхода при септическом шоке наряду с лактатом и шкалами. Но использование таких шкал, как SOFA и АРАСНЕ-II, более трудоемко по сравнению с определением ПАМ в крови.

71-79 99
Аннотация

Выявление пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) и высоким респираторным риском дает возможности для своевременного предупреждения периоперационных осложнений. Одним из важных мероприятий представляется назначение превентивной неинвазивной вентиляции легких, которая может уменьшить сроки госпитализации и снизить уровень летальности у пациентов хирургического профиля, в частности у бариатрических пациентов. Цель: оценить эффективность применения опросника STOP-BANG при назначении превентивной целенаправленной респираторной терапии для снижения риска развития осложнений у бариатрических пациентов.
Материал и методы. Обследовано 60 пациентов с индексом массы тела более 30 кг/м2, направленных на бариатрическую операцию в плановом порядке, средний возраст 44,2 ± 10,1 года, мужчин 23 и женщин 37. Пациенты перед операцией прошли анкетирование по опроснику STOP-BANG, полисомнографию с расчетом индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ) и/или сатурации во время сна. Стандартное предоперационное обследование включало клинический и биохимический анализы.
Результаты. На основании результатов опроса по методике STOP-BANG выявлена корреляционная взаимосвязь между количеством баллов и ИАГ, а также количеством баллов и средней сатурацией. Чем больше баллов было у пациентов по опроснику STOP-BANG, тем выше был ИАГ (r = 0,4748, p = 0,002) и тем ниже SpO2ср (r = -0,6958, p < 0,001). С помощью ROC-анализа мы выбрали оптимальные пороговые значения – 4 балла по опроснику STOP-BANG, где для ИАГ чувствительность метода для диагностики тяжелого обструктивного апноэ сна составила 93%, специфичность – 56%, а для средней сатурации – 100 и 63% соответственно. Из общего числа включенных в исследование бариатрических пациентов 30% потребовали превентивной вентиляции. Значимых интраоперационных инцидентов, осложнений и летальных исходов у пациентов группы высокого респираторного риска не было. Все пациенты были выписаны в установленные сроки (на 5‒7-е сут). По итогам предложен алгоритм скрининга бариатрических пациентов с высоким респираторным риском, ассоциированным с СОАС.
Заключение. Опросник STOP-BANG является надежным инструментом скрининга для выявления высокого респираторного риска у пациентов с морбидным ожирением. Ранняя диагностика высокого респираторного риска и выполнение превентивной неинвазивной вентиляции легких позволяют снизить частоту развития периоперационных респираторных и сердечно-сосудистых осложнений.

80-89 97
Аннотация

Осложнения со стороны системы дыхания у пациентов после кардиохирургических вмешательств встречаются в 20–30% случаев; многие из них связаны с неэффективной эвакуацией бронхиального секрета в ранние сроки после операции. Цель: сравнить эффективность и безопасность методов стимулирования эвакуации бронхиального секрета с помощью осцилляторной РЕР-терапии, аппаратной стимуляции кашля механическим инсуффлятором-аспиратором и традиционного метода мануальной перкуссии грудной клетки в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов.
Материал и методы. Проспективное исследование включало 120 кардиохирургических пациентов. Выделены 3 группы по 40 больных каждая в зависимости от вида применяемого респираторного воздействия после кардиохирургических операций. Распределение по группам проводили методом случайного отбора. Все процедуры выполняли через 10‒12 ч после экстубации трахеи (спустя 15‒20 ч после окончания операции) при дыхании воздухом. До процедуры и через 20 мин после нее оценивали эффективность отхождения мокроты, измеряли показатели газообмена и максимальную инспираторную емкость легких (МИЕЛ).
Результаты. Затруднения в эвакуации мокроты при кашле в ранние сроки после экстубации трахеи наблюдались у 86,7% больных. Прове- дение однократного сеанса как РЕР-терапии с помощью спиротренажера Acapella Duet (1-я группа), так и аппаратной стимуляции кашля с помощью осцилляторной компрессии грудной клетки аппаратом Comfort Cough Plus (2-я группа) приводило к улучшению пассажа мокроты, о чем свидетельствовало увеличение числа больных с продуктивным отхождением мокроты в 4,25 раза (p < 0,0009) и в 5,3 раза (p < 0,0007) соответственно. У пациентов 1-й и 2-й групп наблюдалось увеличение МИЕЛ (на 42,2 и 60,0% соответственно, p = 0,000001), различия между группами значимы. В контрольной, 3-й группе, при мануальной физиотерапии средний прирост МИЕЛ составил лишь 11,6%. Процедуры аппаратной респираторной терапии приводили к значимому улучшению показателей газообмена: увеличению SpO2 в 1-й и 2-й группах (p = 0,000009 и 0,000001 cоответственно) и уменьшению доли пациентов с нарушением оксигенирующей функции легких (SpO2 < 92%) в 11 и 12 раз соответственно (p < 0,01). Наиболее значимые изменения показателей газообмена выявлены при использовании аппаратной стимуляции кашля инсуффлятором-аспиратором благодаря сочетанию осцилляторной компрессии грудной клетки с раздува- нием легких. В группе контроля значимой динамики показателей газообмена не наблюдалось.
Вывод. Вибрационные методы стимулирования эвакуации бронхиального секрета имеют значительные преимущества по сравнению с классическим мануальным массажем грудной клетки у кардиохирургических больных в ранние сроки после операции. Отмечено их положительное влияние на пассаж мокроты, вентиляционные показатели и оксигенирующую функцию легких. Наиболее выраженный эффект наблюдается при аппаратной стимуляции кашля механическим инсуффлятором-аспиратором. Отмечены хорошая переносимость процедур и отсутствие связанных с ними осложнений.

90-96 122
Аннотация

Цель: обосновать безопасность применения комбинированной спинно-эпидуральной анестезии с расширением эпидурального пространства (КСЭА с РЭП) при герниопластиках у пациентов с ожирением.
Материал и методы. У 100 пациентов с ожирением, которым выполняли пластику грыж передней брюшной стенки в плановом порядке, исследованы параметры гемодинамики в условиях нейроаксиального блока двух видов ‒ КСЭА с РЭП и спинальной анестезией (СА). Пациенты были случайным образом распределены на 2 группы: 1-я группа (n = 60) ‒ пациенты, прооперированные в условиях КСЭА с РЭП, 2-я группа (n = 40) ‒ пациенты, которым операции выполняли в условиях СА. Проводили динамическую оценку основных показателей центральной гемодинамики [ударный объем (УО), сердечный выброс (СВ) и сердечный индекс (СИ)] при помощи технологии Estimated continuous cardiac output, основанной на измерении времени транзита пульсовой волны.
Результаты. У пациентов 1-й группы перечисленные параметры колебались незначительно в течение всего периода наблюдения. Средние показатели составили: УО 76,4 ± 0,37 мл, СВ 5,8 ± 0,04 л/мин, СИ 3,56 ± 0,03 л/(мин · м-2). У пациентов 2-й группы отмечается повышение показателей УО на 35,5%, СВ на 24,2% и СИ на 23,6% от исходных данных на 4‒6-й мин от выполнения регионарной блокады.
Выводы. Наиболее явные колебания параметров гемодинамики выявлены в группе пациентов, которым выполнена СА при использовании относительно высоких доз местного анестетика. При использовании КСЭА с РЭП с низкими дозами бупивакаина показатели гемодинамики имели стабильный уровень на всех этапах анестезии при неизменном уровне нейроаксиального блока.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ 

97-104 144
Аннотация

Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) – критическое жизнеугрожающее состояние, развивающееся в виде тотального отслоения эпидермиса и характеризующееся тяжелыми реакциями со стороны всех систем организма. Приведено описание двух клинических случаев со сходной клинико-лабораторной симптоматикой, в одном из которых диагноз ТЭН впоследствии был опровергнут.
Цель: анализ методов клинической и лабораторной дифференциальной диагностики состояний, сопровождающихся массивной отслойкой эпидермиса, у пациентов, пребывающих в ОРИТ.
Результаты. При иммуноморфологическом исследовании биоптата кожи, полученного от пациентки с торпидным течением ТЭН, обнаружена четкая линейная фиксация IgG в межклеточной связывающей субстанции (МСС) базального, шиповатого и зернистого слоев эпидермиса, а также фиксация С3-компонента комплемента в МСС базального слоя эпидермиса.
Заключение. Совокупность анамнестических сведений и результатов патоморфологического исследования методом прямой иммунофлюоресценции имеет критически важное значение для установления диагноза и выбора лечебной тактики у пациентов с атипичным течением ТЭН.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.