Цель: проанализировать клинико-экономическую целесообразность использования селективных методов  сорбции  липополисахарида (ЛПС) в терапии сепсиса.

Материалы и методы. Использована клинико-экономическая модель оценки целесообразности применения некоторых технологий селективной сорбции липополисахарида. Модель разработана в соответствии с действующим отраслевым стандартом «Клинико-экономические исследования», применяемым в России. Целевая  популяция – пациенты  18 лет и старше с сепсисом. Методология предполагала оценку имеющихся  рандомизированных клинических исследований, а также исследований, включающих  данные сетевых метаанализов и систематических  обзоров применения изучаемых  технологий.  Произведен расчет прямых  медицинских и непрямых  немедицинских затрат с анализом  влияния на бюджет в течение первого года и на временной  горизонт в течение пяти лет.

Результаты. Определена величина  прямых и косвенных затрат при использовании сорбционных  устройств  на основе колонок Эфферон ЛПС,  Toraymyxin,  Alteco LPS Adsorber,  Токсипак.  Показано,  что среди терапевтических альтернатив наименьшую  нагрузку  на бюджет оказывает использование колонки Эфферон ЛПС.

Выводы. Использование технологий  селективной сорбции липополисахарида в программе интенсивной терапии больных сепсисом хотя и сопровождается увеличением прямых и косвенных финансовых затрат, но в среднесрочной перспективе ведет к экономии  бюджетных средств. Совершенствование механизма компенсации затрат на использование данной технологии  – перспективный путь для улучшения исходов лечения сепсиса.

Цель: обобщить опыт работы Центра по лечению внезапной сердечной смерти и оценить перспективы использования вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ВА ЭКМО) в комплексе расширенной сердечно-легочной реанимации (СЛР).

Материалы и методы. 109 пациентов в возрасте 52,6±1,5 лет, доставленных  в стационар бригадами скорой медицинской помощи на фоне продолжающихся мероприятий сердечно-легочной реанимации.

Результаты. В большинстве  случаев (78)  расширенные реанимационные мероприятия были неэффективны, ЭКМО не применялась ввиду явного несоответствия критериям подключения технологии. В 15 случаях удалось добиться первичной  стабилизации состояния без применения ЭКМО, и эти пациенты  были переведены  для дальнейшего  лечения  в ОРИТ, из них 8 впоследствии погибли. Экстракорпоральная сердечно-легочная реанимация (ЭСЛР)  применена  в 16 случаях,  в 6 случаях  пациенты  были  деканюлированы после восстановления сердечной деятельности;  также ЭКМО применялась посмертно 15 раз с целью сохранения  донорских органов. Общая выживаемость среди доставленных  в Центр составила  7,5%. Обнаружена корреляция между длительностью догоспитального периода и выживаемостью (время  до госпитализации в стационар у выживших  42,7±9,6 мин против умерших 64,31±3,13 мин). Обнаружено, что связь между уровнем pH (AUC ROC 0,728) при поступлении и благоприятным исходом более достоверна, чем с уровнем EtCO2 (0,266) и лактатом крови (0,387).

Вывод. Создание  центров по лечению больных с рефрактерной остановкой  кровообращения представляется целесообразным на базе стационаров 3-го уровня, имеющих возможность применения рентген-хирургических методов лечения. Внедрение в практику ЭСЛР должно сопровождаться изменением алгоритмов  СЛР  в догоспитальном периоде. Эффективность ЭСЛР определяется обязательным строгим соблюдением критериев подключения, которые могут пересматриваться по мере накопления опыта.

Цель: оценить эффективность Erector Spinae Plane (ESP) блока в качестве компонента периоперационного обезболивания при эндовидеохирургических герниопластиках паховых грыж.

Материалы и методы. В исследование включено  70 пациентов,  которым  выполняли эндовидеохирургическую пластику  паховых грыж. Всем пациентам, случайным образом разделенным на основную (n=32) и контрольную (n=38) группы, проводили общую комбинированную анестезию. В основной группе ее дополняли ESP-блоком, который выполняли ропивакаином на уровне L1. Интраоперационно для анальгезии применяли фентанил. Показанием для его введения было повышение хирургического плетизмографического индекса (Surgical Pleth Index, SPI) более 50. В раннем послеоперационном периоде для обезболивания использовали кетопрофен и трамадол, которые вводили при развитии боли средней и высокой интенсивности. Эффективность ESP-блока оценивали путем сравнения суммарных доз анальгетических препаратов, которые потребовались для обезболивания во время операции и в раннем послеоперационном периоде у пациентов обеих групп.

Результаты. В основной группе суммарные дозы фентанила и кетопрофена были статистически значимо ниже по сравнению с контрольной группой (р<0,01). После операции трамадол применялся только у больных контрольной группы. У части пациентов основной группы, которым потребовалось обезболивание в раннем послеоперационном периоде (n=15), болевой синдром развивался только через 12 часов после окончания операции. Интраоперационная потребность в фентаниле у них не отличалась  от других пациентов основной группы (р>0,05).

Выводы. При эндовидеохирургических герниопластиках паховых грыж применение ESP-блока в составе мультимодальной анальгезии способствует достижению хорошего уровня обезболивания как в интра-, так и в раннем послеоперационном периоде.

Цель: сравнить эффективность и безопасность применения морфина при нейроаксиальных блокадах при артропластике коленного сустава.

Материалы и методы. Выполнен ретроспективный анализ 60 медицинских историй болезни пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава за период с 2017 по 2019 г. Все пациенты оперированы под общей анестезией с ИВЛ в сочетании с эпидуральной или спинальной анальгезией опиатами.  Пациентам 1-й группы (n=20) после катетеризации эпидурального пространства на уровне L_1–2 вводили раствор морфина 1% – 0,3 мл эпидурально.  Пациентам 2-й группы (n=20) вводили раствор морфина 1% – 0,01 мл интратекально на уровне L_3–4. Пациентам 3-й группы (n=20) выполняли стандартную  сочетанную анестезию: общую с ИВЛ и эпидуральную анальгезию на уровне L_1–2   раствором 0,2% ропивакаина в виде инфузии 6 мл/час. Все пациенты  получали  инфузию  0,2% раствора ропивакаина эпидурально 6 мл/час на уровне L_1–2  в послеоперационном периоде.

Оценивали частоту развития тошноты, рвоты, кожного зуда, головной боли, уровень послеоперационного болевого синдрома по числовой рейтинговой шкале через 6 часов после окончания операции.

Результаты.  Уровень  болевого  синдрома  у пациентов,  которым  проводили  интратекальное и эпидуральное обезболивание морфином, был одинаково  низким,  тогда как у пациентов,  получавших эпидуральную анальгезию  ропивакаином, уровень болевого синдрома  был статистически значимо  выше, что потребовало  дополнительного назначения нестероидных противовоспалительных препаратов  и/или наркотических анальгетиков парентерально. Частота тошноты, рвоты, кожного зуда и головных болей была максимальной во 2-й группе, значительно ниже в 1-й, в то время как в 3-й кожный зуд не встречался.

Вывод. Использование морфина при нейроаксиальных блокадах при артропластике коленного сустава безопасно и положительно влияет на качество анестезии и послеоперационного обезболивания.

Обоснование. После  лапароскопической холецистэктомии часто развивается тошнота  и рвота, которую  купируют  внутривенным введением  противорвотных препаратов.  В то же время  известно,  что прегабалин,  назначаемый перорально  перед  операцией  для потенцирования эффекта  опиоидов  и нестероидных противовоспалительных  средств во время  анестезии,  также обладает  противорвотным действием.

Цель: оценить возможность с помощью перорально  назначаемого прегабалина снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты при лапароскопической холецистэктомии.

Материалы и методы. Рандомизированное двойное слепое исследование. 100 пациентов I класса по классификации Американского общества анестезиологов были протестированы и разделены на две группы. В 1-й группе никакие противорвотные средства до операции не использовали. Пациенты 2-й группы за 30 минут до начала анестезии получали 75 мг прегабалина перорально. Наблюдение за пациентами после операции осуществляли в послеоперационной палате и в общей хирургической палате в течение 24 часов, фиксируя факт появления тошноты и рвоты, назначения любых противорвотных препаратов  и развивающихся их побочных эффектов. Оценку риска развития частоты послеоперационной тошноты и рвоты проводили  с помощью шкалы Koivuranta.

Результаты. Статистический анализ с использованием пакета SPSS показал значительное уменьшение частоты послеоперационной тошноты и рвоты у пациентов 2-й группы (прегабалин) по сравнению с 1-й.

Заключение. Предоперационный прием 75 мг прегабалина перорально оказывает противорвотное действие в послеоперационном периоде. Никаких значительных послеоперационных побочных эффектов при этом не отмечено.

Прогнозирование дисфагии после вмешательств на структурах задней черепной ямки (ЗЧЯ) – ключевое звено в принятии решения о своевременной экстубации пациента. Преждевременная экстубация сопровождается риском аспирации, продленная экстубация приводит к постинтубационной дисфагии. Операции на ЗЧЯ осложняются нейрогенной дисфагией в 29–66% случаях. Применение классических методик диагностики дисфагии в раннем послеоперационном периоде у этих пациентов затруднено. Скрининговые тесты отличаются низкой специфичностью.

Цель. Разработать объективную и точную клинико-электрофизиологическую модель, способную прогнозировать дисфагию.

Материалы и методы. В исследование включены 123 пациента старше 16 лет с экстрацеребральными новообразованиями ЗЧЯ. Запись соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) производили до вмешательства и в раннем послеоперационном периоде в состоянии остаточной седации у интубированных пациентов. На основании клинической оценки пациенты разделены на 2 группы: без нарушения глотания и с дисфагией.

Результаты. Созданная модель позволяет идентифицировать 19 из 20 пациентов с дисфагией и 77 из 103 без дисфагии.

Вывод. Работа показала возможности объективного прогнозирования нейрогенной дисфагии на основании точной цифровой методики.

Юридическое давление на медицинского работника в настоящее время является фактором  снижения престижа профессии врача. Несправедливая  оценка качества оказания медицинской помощи приводит к упрощению подходов при реализации юридически  «рискованных» технологий лечения и деградации здравоохранения. Существенными проблемами являются недостаточная сформированность компетенций у специалистов, привлекаемых к экспертной работе, и пробелы в правоприменении клинических рекомендаций. Профессиональные медицинские некоммерческие организации имеют рычаги влияния для улучшения ситуации. Устранение данных недочетов будет способствовать объективной и справедливой юридической  трактовке действий медработника  при оказании  медицинской помощи.

Тяжелые отравления кардиотропными препаратами у детей, сопровождающиеся выраженными нарушениями ритма и синдромом малого сердечного выброса, встречаются достаточно редко, но при этом иногда могут заканчиваться фатально.

Цель: продемонстрировать успешное применение электрокардиостимуляции при остром отравлении пропафеноном у ребенка трех лет.

Материалы и методы. Проведен  ретроспективный анализ  особенностей  течения  тяжелого  отравления пропафеноном у ребенка  3 лет, потребовавшего  проведения  кардиостимуляции. Особое внимание уделено анализу нарушений  ритма, приведших  к остановке сердца по типу электрической активности без пульса, и эффективности своевременного проведения  электрокардиостимуляции для купирования брадиаритмии. На фоне проводимой терапии  достигнуто  стойкое восстановление правильного синусового  ритма спустя 6 часов от подключения  временного электрокардиостимулятора.

Заключение. Наличие стойких нарушений  ритма по типу брадиаритмии при острых отравлениях противоаритмическими препаратами у детей является показанием  для экстренного применения электрокардиостимуляции.

Представлен клинический случай лечения пациента 64 лет с внезапной клинической смертью. В комплексе реанимационных мероприятий применялся аппарат автоматической компрессии грудной клетки, а также при поступлении в стационар в кратчайшие сроки была подключена вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация как основной метод поддержания эффективного кровообращения. Продемонстрированы взаимодействие мультидисциплинарной команды, особенности  принятия решений при выборе метода поддержки гемодинамики, описаны возникшие при этом осложнения и возможные  трудности.

Представлен анализ литературы по применению современных протективных режимов инвазивной респираторной поддержки недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Рассмотрены положительные и отрицательные стороны используемых методов инвазивной вентиляции легких, которые в настоящее время нашли широкое применение в качестве метода респираторной терапии в акушерских стационарах любого уровня, в том числе у категории детей с экстремально и очень низкой массой тела при рождении. Современная протективная ИВЛ предусматривает два основных направления снижения вентилятор-индуцированного повреждения легких: уменьшение дыхательного  объема (Vt) и принцип  допустимой  (пермиссивной) гиперкапнии. Применение методики  пермиссивной гиперкапнии и режимов с целевым объемом позволяет  снизить вероятность вентилятор-индуцированного повреждения легких у новорожденных детей. Несмотря на ограничение показаний к ИВЛ в современной неонатологии и широкому применению неинвазивной вентиляции, для пациентов, действительно нуждающихся в ИВЛ, применение режимов с целевым объемом дает лучшие шансы на уменьшение осложнений вентиляции.

Резюмированы возможные  преимущества и риски применения различных антикоагулянтов во время гемоперфузии. Тромбообразование в экстракорпоральном контуре  приводит  к снижению  эффективности терапии,  дополнительным трудозатратам, рискам  для пациента и экономическим потерям. В то же время относительно избыточная антикоагуляция на фоне имеющихся  расстройств гемостаза  может приводить к тяжелым геморрагическим осложнениям, которые, в свою очередь, ухудшают прогноз пациентов. В статье описаны причины гепаринорезистентности, основные приемы ее преодоления, приведены практические рекомендации по антикоагулянтному обеспечению гемосорбции.  Известно,  что рутинные  методы оценки  гемостаза  (например, количество  тромбоцитов,  активированное частичное  тромбопластиновое время)  не способны  оценить  баланс  про/антикоагулятнов. Авторами  предложен  обоснованный персонифицированный подход к антикоагулянтному обеспечению процедур экстракорпоральной гемокоррекции в зависимости от патологии пациента и данных тромбоэластограммы, уровня антитромбина III.

Проведен анализ литературы  в основных поисковых научных системах для выявления актуальных  на сегодняшний день средств церебропротекции.  Дана оценка как привычным, ставшим «традиционными» для кардиохирургии методам (гипотермия и др.), так и менее часто встречающимся в клинической практике фармакологическим подходам: использованию мелатонина, кетамина. Дана также характеристика некоторым  препаратам, перспективным для решения этой задачи.