В условиях пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 для своевременного выявления риска клинического ухудшения состояния пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи необходим надежный и обеспечивающий преемственность клинической информации инструмент мониторинга витальных параметров.

Цель: оценка результатов внедрения шкалы NEWS2 на госпитальном этапе оказания медицинской помощи.

Методика. В анализ включено 183 732 оценки по шкале NEWS2 у 10 290 госпитализированных больных. К оцениваемым ретроспективно данным отнесены все результаты оценки по шкале NEWS2, внесенные в базу данных в КИС ЕМИАС посредством мобильного приложения NEWS2. Проведен анализ описательных статистик шкалы, оценена прогностическая значимость оценки по шкале NEWS2 в определении исходов заболевания, а также правильность использования методики.

Результаты. Выявлены методические нарушения в работе со шкалой NEWS2, что позволило разработать меры по их коррекции. Полученные данные подтвердили необходимость интегральной оценки по шкале NEWS2 с анализом трендов для принятия клинических и организационных решений. Выявленные особенности использования шкалы в условиях пандемии COVID-19 позволили скорректировать внутрибольничные алгоритмы принятия клинических решений, маршрутизации, налажена преемственность между этапами оказания помощи.

Вывод. Применение в медицинской практике шкалы NEWS2 позволяет прогнозировать риски клинического ухудшения состояния пациентов, вести прикроватный мониторинг эффективности используемой терапии, оптимизировать внутрибольничную маршрутизацию. Тем не менее для обеспечения валидности шкалы необходимо планировать работу по обучению и мотивации персонала, а также вести текущий контроль за тщательным исполнением протокола. 

Тромбофилия, так же как и множественная органная дисфункция, ‒ характерное проявление новой коронавирусной инфекции, протекающей в тяжелой форме, которое очень напоминает клиническую картину катастрофического антифосфолипидного синдрома (кАФС).

Цель: оценить, является ли кАФС обязательным проявлением тяжелых форм COVID-19.

Материал и методы: 45 пациентов с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции (SARS-CoV-2) и тяжелым течением вирусной пневмонии (более 3 баллов по шкале NEWS на момент поступления, КТ 3‒4, индекс оксигенации ниже 100, потребность как минимум в высокопоточной кислородотерапии). Основаниями для оценки развития у них кАФС являлась клиника прогрессирующей органной дисфункции, несмотря на проводимую интенсивную терапию; подозрение на тромбоэмболию легочной артерии и прогрессирующий тромбоз вен нижней конечности или подключичной вены. Обязательное условие ‒ отсутствие признаков присоединения бактериальной инфекции (прокальцитонин в крови менее 0,5 мкг/л). Диагностику антифосфолипидного синдрома осуществляли на основании выявления в крови антител к β-2-гликопротеину 1 (а/т β-2-ГП1 IgGAM, а/т β-2-ГП1 IgM, а/т β-2-ГП1 IgG) и к кардиолипину (а/т КЛ IgМ, а/т КЛ IgG) методом иммуноферментного анализа. Течение заболевания контролировали с помощью иных рутинно выполнявшихся клинических (t°, общий анализ крови и мочи) и биохимических исследований, отражавших выраженность системного воспалительного ответа (ферритин, ЦРБ, интерлейкин-6 и -18), состояние систем гемостаза, дыхания, кровообращения, печени и почек.

Результаты. Антифосфолипидные антитела (аАФЛ), умеренно превышающие референсные значения, выявлены у 9 (20%) пациентов из 45 обследованных в основном за счет изотипов IgА и IgM к β-2-гликопротеину 1 и изотипа IgM к кардиолипину. Оценка титра антител у 5 пациентов в динамике (через 7 сут) выявила их снижение, однако это не сказалось на исходе (4 из них умерли). У 36 больных обнаружены следы аАФЛ, не достигающие нижней границы нормы, несмотря на однотипность клинической картины и схожесть биохимических показателей, отражающих тяжесть органных нарушений. Отсутствие антител не предотвратило развитие тромботических осложнений (тромбозы крупных сосудов и тромбоэмболия легочной артерии у 5 больных). Не обнаружено других, часто ассоциируемых с кАФС проявлений (тромбоцитопении, гемолитической анемии, снижения концентрации фибриногена в крови).

Вывод. Катастрофический антифосфолипидный синдром не является обязательным при тяжелом течении COVID-19, но это, однако, не исключает вероятности его развития в качестве одного из проявлений тромбофилии, имеющей место у таких пациентов. 

Нарушения микроциркуляции вследствие тромбоза ‒ важнейший фактор, определяющий патогенез повреждения органов при тяжелой форме COVID-19, в том числе при отсутствии явной макрогемодинамической нестабильности. Однако работ, демонстрирующих результаты прижизненной визуализации изменений в системе микроциркуляции при этом заболевании, в литературе очень мало.

Цель: оценить состояние микроциркуляции у пациентов с вирусной пневмонией, ассоциированной с COVID-19, с помощью микроскопии ногтевого ложа.

Материалы и методы. Обследовано 11 пациентов с COVID-19, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии в связи с прогрессированием острой дыхательной недостаточности. Витальную микроскопию микроциркуляторного русла ногтевого ложа пальцев кисти им проводили при поступлении и в динамике. При оценке микроциркуляции учитывали наличие агрегатов в просвете капилляров и аваскулярных зон, линейную скорость кровотока. Результаты обобщали с учетом исхода (выздоровели 6 человек, умерли 5).

Результаты. Объективно подтверждены нарушения микроциркуляции у всех пациентов. В 100% случаев выявлены микроагрегаты в просветах капилляров. Значения средней линейной скорости капиллярного кровотока оказались крайне вариабельными. При этом значения максимальных линейных скоростей капиллярного кровотока у впоследствии умерших пациентов оказались значительно ниже, чем у выживших (190 мкм/с (135,5; 237) и 387 мкм/с (329,3; 407,5), p = 0, 018). Выявлена неравномерность кровотока в визуализируемом поле: при значении максимальной линейной скорости в одних капиллярах менее 180 мкм/с, в других уже отмечались нарушения в виде «маятникообразного» движения. Дальнейшее замедление скорости кровотока приводило к развитию стаза, формированию аваскулярных зон.

Вывод. Нарушение микроциркуляции (уменьшение скорости кровотока в капиллярах, наличие микроагрегатов и уменьшение количества перфузируемых капилляров в виде формирования аваскулярных зон) имеет место у всех пациентов с COVID-19 тяжелого течения.

Роль коагулопатии при тяжелой новой коронавирусной инфекции еще предстоит выяснить. Механизмы коагулопатии можно суммировать по двум основным направлениям: пути, обусловленные воспалением, и пути, связанные со специфическими вирусами. Частота тромбоэмболических событий высока, при этом тромбоэмболия легочной артерии является наиболее частым тромбоэмболическим осложнением. Низкомолекулярный гепарин считается основным профилактическим и терапевтическим средством у пациентов с COVID-19. Лечение тромбоэмболических осложнений следует начинать без промедления во всех случаях с определенным или клинически подозреваемым диагнозом, подтвержденным или нет определенными диагностическими методами. В обзоре рассмотрены: механизмы развития коагулопатии при COVID-19, в том числе связанные непосредственно с действием вируса; диагностическая значимость биохимических маркеров и тромбоэластографии; частота встречающихся тромбоэмболических событий; подходы к профилактике и лечению связанной с COVID-19 коагулопатией.

Цель исследования: оценить влияние высокопоточной оксигенотерапии и неинвазивной вентиляции легких на частоту летального исхода у взрослых пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью, вызванной новой коронавирусной инфекцией, в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Материалы и методы. Проведено одноцентровое ретроспективное исследование. Проанализированы электронные медицинские карты пациентов, находившихся на лечении в ОРИТ с 1 апреля по 25 мая 2020 г. Общее количество отобранных медицинских карт составляло 101, далее они были разделены на две группы. В группу № 1 (n = 49) включены пациенты, которым проводили инсуффляцию кислорода, а в случае неэффективности ‒ традиционную искусственную вентиляцию легких. В данной группе не применяли неинвазивные методики респираторной терапии. Группу № 2 (n = 52) составили пациенты, у которых использовали высокопоточную оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию легких. Первичной конечной точкой оценки влияния высокопоточной оксигенотерапии и неинвазивной вентиляции легких считали частоту летального исхода в исследуемых группах. Анализировали также медикаментозную терапию, количество пациентов, у которых применяли неинвазивные методики, учитывали частоту их неэффективного использования, число пациентов, которым инициировали искусственную вентиляцию легких.

Результаты. Неинвазивные методики респираторной терапии в группе № 2 использованы в 31 (60%) случае. Высокопоточную оксигенотерапию применяли у 19 (36%) пациентов из них; в 13 случаях использование данного метода позволило отлучить от высокого потока. Неинвазивная вентиляция легких применена в 18 случаях, у 12 пациентов ее использовали при нарастании клиники тяжелой дыхательной недостаточности на фоне инсуффляции увлажненного кислорода, у 6 пациентов ‒ после неэффективности высокопоточной оксигенотерапии. Интубация трахеи и перевод на искусственную вентиляцию легких выполнены у 25 (51%) пациентов группы № 1, 10 (19,2%) пациентов группы № 2. Летальный исход в группе № 1 зарегистрирован в 23 (47%) случаях, в группе № 2 ‒ в 10 (19,2%) (p = 0,004). Анализ медикаментозной терапии в исследуемых группах показал различие в назначении патогенетической терапии. Логистическая регрессия продемонстрировала эффективность использования комбинации тоцилизумаб + глюкокортикоид в снижении частоты летального исхода (p = 0,001).

Вывод. Использование неинвазивных методик респираторной поддержки у взрослых пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью, вызванной новой коронавирусной инфекцией, в сочетании с терапией в комбинации тоцилизумаб + глюкокортикоид позволяет снизить частоту развития летального исхода.

Цель: изучить эффективность и безопасность применения терлипрессина (ТР) в качестве дополнительного вазопрессора при септическом шоке.

Методы. Проведено одноцентровое обсервационное ретроспективно-проспективное исследование эффективности и безопасности сочетанной терапии септического шока норадреналином (НА) и ТР по сравнению с монотерапией НА.

Результаты. Применение ТР позволило: снизить среднесуточную потребность в НА у пациентов с септическим шоком с 0,68 мкг · кг-1 · мин-1 в контрольной группе до 0,55 мкг · кг-1 · мин-1 в исследуемой группе (p = 0,015); сократить длительность вазопрессорной поддержки с 8 сут [6,0‒11,0] до 6 сут [5,0‒8,0] в исследуемой группе (p = 0,023). Применение ТР не привело к снижению необходимости в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), но позволило сократить ее продолжительность. Количество дней, свободных от ИВЛ, у пациентов в контрольной группе составило 6,0 [1,0‒18,0], в исследуемой группе ‒ 16,0 [2,0‒22,0] (p = 0,039).

Вывод. Применение ТР как дополнение НА является эффективным и относительно безопасным методом лечения гипотензии при рефрактерном септическом шоке. 

Цель: выявить взаимосвязь артериальной гипокапнии и системной гипоперфузии у новорожденных с единственным желудочком сердца, которым проводят искусственную вентиляцию легких после гемодинамической коррекции врожденного порока сердца.

Материалы и методы. Ретроспективно обследовано 125 новорожденных с врожденными пороками сердца. Проведен анализ показателей газового состава артериальной и центральной венозной крови в послеоперационном периоде у новорожденных, оперированных с параллельным кровообращением, в зависимости от признаков артериальной гипокапнии и нарушения системной перфузии. Всего отобрано 670 пар результатов лабораторных исследований.

Результаты. По признаку наличие/отсутствие гипокапнии (РаСО2 менее 35 мм рт. ст.) сформировано две группы: «Г-0» (гипокапнический вариант одножелудочковой циркуляции, n = 44) и «Г-1» (РаСО2 более 35 мм рт. ст., n = 40). В 32 (38%) наблюдениях уровень системной перфузии находился в пределах референсных значений, в 52 (62%) ‒ выявлена системная гипоперфузия. В пробах группы «Г-1» признаки острой сердечной недостаточности (ОСН) отмечены в 20 случаях. Наиболее выраженная межгрупповая разница параметрических данных наблюдалась среди показателей, отражающих потребление кислорода и, как следствие, скорость системного потока (РО2 в венозной крови, сатурация смешанной венозной крови, артериовенозная разница по насыщению крови кислородом, содержание кислорода в венозной крови, коэффициент экстракции кислорода, артериовенозная разница по CО2). Кроме того, маркеры ОСН (артериовенозная разница по насыщению крови кислородом, коэффициент экстракции кислородом, артериовенозная разница по CО2) имели сильную корреляционную связь с признаком системной гипоперфузии. У пациентов гипокапнической группы определена тенденция к более выраженной десатурации венозной крови, а также отмечены более высокие параметры артериовенозной разницы по насыщению крови кислородом, содержанию кислорода в венозной крови, коэффициенту экстракции кислорода, артериовенозной разницы по CО2.

Выводы. Артериальная гипокапния может быть признаком гиперциркуляции потока крови в малом круге кровообращения и снижения системного потока крови у новорожденных с физиологией единого желудочка после гемодинамической коррекции врожденного порока сердца. При ведении новорожденных с параллельной циркуляцией необходимо избегать гипокапнии как фактора, способствующего перераспределению потока крови слева направо и развитию системной гипоперфузии. 

Рак простаты остается самым распространенным урологическим злокачественным новообразованием, а робот-ассистированная радикальная простатэктомия является самым эффективным вариантом лечения. Специальные условия проведения операции (положение Тренделенбурга) влияют на внутриглазное давление.

Цель: систематизировать новые данные об изменениях внутриглазного давления при робот-ассистированной радикальной простатэктомии в условиях различных видов общей анестезии.

Материал и методы: обзор литературы проведен с использованием поисковой системы PubMed в электронных базах данных Medline, Embase, Cochrane Library по август 2020 г.

Результаты. В общей сложности включено 9 исследований, в том числе рандомизированное контролируемое. Робот-ассистированная радикальная простатэктомия может быть безопасной операцией в отношении периоперационных изменений внутриглазного давления и офтальмологических осложнений.

Выводы. Обзор предлагает первую оценку изменений внутриглазного давления при робот-ассистированной радикальной простатэктомии. Дальнейшие исследования с более длительным периодом наблюдения необходимы для определения клинической эффективности и безопасности различных видов общей анестезии. 

Низкомолекулярные гепарины, в частности эноксапарин, имеют широкий спектр показаний к применению, включая профилактику и лечение тромбоза глубоких вен. Назначая эноксапарин, любой практикующий врач помнит о возможности развития кровотечений или тромбоцитопении, однако мало кто осведомлен о таком побочном эффекте, как повышение уровня печеночных трансаминаз. В 2019 г. мы столкнулись с двумя случаями эноксапарин-индуцированной гепатотоксичности. В первом наблюдении женщине 40 лет был назначен эноксапарин в дозе 0,4 мл подкожно 2 раза в сутки в качестве мост-терапии для отмены варфарина перед плановым хирургическим вмешательством, во втором – мужчина 27 лет получал эноксапарин в дозе 0,4 мл подкожно 2 раза в сутки для профилактики тромбоза глубоких вен. У обоих пациентов отмечалось повышение уровня печеночных трансаминаз больше 3 верхних пределов нормы, что потребовало отмены препарата.

В обзоре освещается ряд практических аспектов анестезии при пункции фолликулов. Представлены данные о проникновении анестетиков и других лекарственных средств, используемых во время анестезии, в фолликулярную жидкость, а также о влиянии отдельных препаратов и условий на репродуктивный результат лечения. Описаны разнообразные варианты анестезии, которые можно использовать в зависимости от особенностей психоэмоционального состояния пациентки и количества пунктируемых фолликулов.