Катастрофический антифосфолипидный синдром при COVID-19

Тромбофилия, так же как и множественная органная дисфункция, ‒ характерное проявление новой коронавирусной инфекции, протекающей в тяжелой форме, которое очень напоминает клиническую картину катастрофического антифосфолипидного синдрома (кАФС).

Цель: оценить, является ли кАФС обязательным проявлением тяжелых форм COVID-19.

Материал и методы: 45 пациентов с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции (SARS-CoV-2) и тяжелым течением вирусной пневмонии (более 3 баллов по шкале NEWS на момент поступления, КТ 3‒4, индекс оксигенации ниже 100, потребность как минимум в высокопоточной кислородотерапии). Основаниями для оценки развития у них кАФС являлась клиника прогрессирующей органной дисфункции, несмотря на проводимую интенсивную терапию; подозрение на тромбоэмболию легочной артерии и прогрессирующий тромбоз вен нижней конечности или подключичной вены. Обязательное условие ‒ отсутствие признаков присоединения бактериальной инфекции (прокальцитонин в крови менее 0,5 мкг/л). Диагностику антифосфолипидного синдрома осуществляли на основании выявления в крови антител к β-2-гликопротеину 1 (а/т β-2-ГП1 IgGAM, а/т β-2-ГП1 IgM, а/т β-2-ГП1 IgG) и к кардиолипину (а/т КЛ IgМ, а/т КЛ IgG) методом иммуноферментного анализа. Течение заболевания контролировали с помощью иных рутинно выполнявшихся клинических (t°, общий анализ крови и мочи) и биохимических исследований, отражавших выраженность системного воспалительного ответа (ферритин, ЦРБ, интерлейкин-6 и -18), состояние систем гемостаза, дыхания, кровообращения, печени и почек.

Результаты. Антифосфолипидные антитела (аАФЛ), умеренно превышающие референсные значения, выявлены у 9 (20%) пациентов из 45 обследованных в основном за счет изотипов IgА и IgM к β-2-гликопротеину 1 и изотипа IgM к кардиолипину. Оценка титра антител у 5 пациентов в динамике (через 7 сут) выявила их снижение, однако это не сказалось на исходе (4 из них умерли). У 36 больных обнаружены следы аАФЛ, не достигающие нижней границы нормы, несмотря на однотипность клинической картины и схожесть биохимических показателей, отражающих тяжесть органных нарушений. Отсутствие антител не предотвратило развитие тромботических осложнений (тромбозы крупных сосудов и тромбоэмболия легочной артерии у 5 больных). Не обнаружено других, часто ассоциируемых с кАФС проявлений (тромбоцитопении, гемолитической анемии, снижения концентрации фибриногена в крови).

Вывод. Катастрофический антифосфолипидный синдром не является обязательным при тяжелом течении COVID-19, но это, однако, не исключает вероятности его развития в качестве одного из проявлений тромбофилии, имеющей место у таких пациентов. 

1. Козлов В. А., Савченко А. А., Кудрявцев И. В., Козлов И. Г., Кудлай Д. А., Продеус А. П., Борисов А. Г. Клиническая иммунология. – Красноярск: Поликор, 2020. ‒ 386 с. DOI: 10.17513/np.438.

2. Мнацакария А. Д. (ред.). Антифосфолипидный синдром – иммунная тромбофилия в акушерстве и гинекологии. ‒ М.: Триада-Х, 2007. – 456 с.

3. Рыбакова М. Г., Карев В. Е., Кузнецова И. А. Патологическая анатомия новой коронавирусной инфекции COVID-19. Первые впечатления // Архив патологии. ‒ 2020. ‒ Т. 82, № 5. – С. 5‒15. https://doi. org/10.17116/patol2020820515.

4. Старшинова А. А., Кушнарева Е. А., Малкова А. М., Довгалюк И. Ф., Кудлай Д. А. Новая коронавирусная инфекция: особенности клинического течения, возможности диагностики, лечения и профилактики инфекции у взрослых и детей // Вопросы современной педиатрии. ‒ 2020. ‒ Т. 19, № 2. ‒ С. 123‒131. https://doi.org/10.15690/vsp.v19i2.2105.

5. Abou-Ismaila M. Y., Diamonda A., Kapoorc S. et al. The hypercoagulable state in COVID-19: Incidence, pathophysiology, and management // Thrombosis Research. ‒ 2020. ‒ № 194. ‒ Р. 101–115. https://doi.org/10.1016/j. thromres.2020.06.029.

6. Borghi M. O., Beltagy A., Garrafa E. et al. Anti-phospholipid antibodies in COVID-19 are different from those detectable in the anti-phospholipid syndrome // Front. Immunol., 15 October 2020. https://doi. org/10.3389/fimmu.2020.584241.

7. Cervera R., Asherson R., Acevedo M. et al. Antiphospholipid syndrome associated with infections: clinical and microbiological characteristics of 100 patients // Ann. Rheum. Dis. ‒ 2004. ‒ Vol. 63, № 10. ‒ Р. 1312‒1317. DOI: 10.1136/ard.2003.014175.

8. Cervera R., Bucciarelli S., Plasín M. A. et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS): descriptive analysis of a series of 280 patients from the “CAPS Registry” // J. Autoimmun. ‒ 2009. ‒ Vol. 32, № 3‒4. ‒ Р. 240‒245. doi: 10.1016/j.jaut.2009.02.008.

9. Growther M. A., Ginsberg J. S., Julian J. et al. A comparison of two intensities of warfarin for the prevention of recurrent thrombosis in patients with the antiphospholipid antibody syndrome // N. Engl. J. Med. ‒ 2003. ‒ Vol. 349, № 12. ‒ Р. 1133‒1138. DOI: 10.1056/NEJMoa035241.

10. Gupta N., Zhao Y.-Y., Evans C. E. The stimulation of thrombosis by hypoxia // Thrombosis Research. ‒ 2019. ‒ № 181. ‒ Р. 77‒83. https://doi.org/10.1016/j. thromres.2019.07.013.

11. Hasbani G. E., Taher A. T., Jawad A. et al. COVID-19, antiphospholipid antibodies, and catastrophic antiphospholipid syndrome: a possible association? // Clin. Med. Insights: Arthritis and Musculoskeletal Disorders. ‒ 2020. ‒ Vol. 13. ‒ Р. 1–8. Issue January-December https://doi.org/10.1177/1179544120978667.

12. Jizzini M., Shah M., Zhou K. Presence of antiphospholipid antibodies in COVID-19: case series study // Ann. Rheum. Dis.: first published as 10.1136/annrheumdis-2020-218100 on 4 August 2020. Downloaded from http://ard.bmj.com/

13. Merrill J. T., Erkan D., Winakur J. et al. Emerging evidence of a COVID-19 thrombotic syndrome has treatment implications // Nat. Rev. Rheumatol. ‒ 2020. ‒ Vol. 16, № 10. ‒ Р. 581‒589. doi: 10.1038/s41584-020-0474-5.

14. Suri H. C., Bening D. J. Catastrophic antiphospholipid antibody syndrome and multiple organ dysfunctions in critically ill patients with COVID-19 // Expert Rev. Respir. Med. ‒ 2020. ‒ Vol. 14, № 11. ‒ Р. 1071‒1072. DOI: 10.1080/17476348.2020.1801427.

15. Zuo Y. More than 50% of patients with COVID-19 positive for antiphospholipid antibodies // American College of Rheumatology Annual Meeting/ 8.11.2020. ‒ https://www.healio.com/news/rheumatology/meeting-news/american-coll ege-of-rheumatology-annual-meeting