Preview

Вестник анестезиологии и реаниматологии

Расширенный поиск
Том 13, № 5 (2016)

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

4-10 120
Аннотация

 Цель исследования: оценка точности инвазивного измерения сердечного выброса (СВ) по времени транзита пульсовой волны (ВТПВ) (esCCO, Япония) в сравнении с методом транспульмональной термодилюции (ТПТД) (PiCCO2 , Германия) после аортокоронарного шунтирования (АКШ) без искусственного кровообращения (АКШ без ИК). Методы. В исследование включен 21 пациент после АКШ без ИК. В раннем послеоперационном периоде на восьми этапах выполняли параллельную регистрацию СВ, определенного на основе оценки ВТПВ (СВВТПВ) и ТПТД (СВТПТД). Статистический анализ включал оценку согласованности абсолютных значений СВ и способности отслеживать динамику СВ. Результаты. Согласно анализу Бланда – Альтмана, средняя разница между методами составила 0,3 л/мин с границами согласованности ± 2,1 л/мин и процентной ошибкой 40%. Анализ полярной диаграммы показал угловую разницу 2,6°, радиальные границы согласованности ± 53,3° и полярную конкордантность 69%. Вывод. Низкая воспроизводимость измерения СВ на основе оценки ВТПВ и недостаточная способность отслеживать динамику СВ после АКШ без ИК не позволяют рекомендовать рутинное использование данного метода в его инвазивном варианте в качестве альтернативы термодилюционным методикам.

 

11-21 113
Аннотация

Цель исследования: сравнить влияние севофлурана и десфлурана на метаболизм в миокарде при операциях аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением. Материал и методика: 56 больных ишемической болезнью сердца, подвергавшихся реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения, были разделены на две группы по типу применяемого общего анестетика: группа десфлурана (ГД, n = 28) и севофлурана (ГС, n = 28). Группы разделены на подгруппы с учетом уровня лактат/пируватного соотношения (ЛПС) до пережатия аорты. Фиксировали данные расширенного гемодинамического профиля (сердечный индекс, индекс ударного объема, индекс общего периферического сопротивления сосудов и легочных сосудов, индексы ударной работы левого и правого желудочков, давление заклинивания легочной артерии), доставку, потребление и коэффициент экстракции кислорода. В первые сутки постперфузионного периода оценивали частоту развития постперфузионной сердечной недостаточности, потребность в инотропной поддержке, продолжительность искусственной вентиляции легких и нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии. Через 12 и 24 ч после вмешательства фиксировали уровень тропонина I. Во время искусственного кровообращения проводили забор проб крови из коронарного синуса сердца перед пережатием аорты, перед снятием зажима и через 30 мин реперфузии для оценки выраженности анаэробного метаболизма в миокарде по уровню лактата, пирувата и ЛПС. Результаты. Анализ показателей гемодинамического профиля и газообмена продемонстрировал отсутствие значимых различий во влиянии этих анестетиков на исследуемые параметры в до- и постперфузионном периоде. Частота развития постперфузионной сердечной недостаточности, быстрота разрешения ее клинических проявлений, а также динамика маркеров повреждения миокарда при использовании севофлурана и десфлурана не имели значимых различий. У пациентов с исходно низким ЛПС при использовании севофлурана в период аноксии отмечено нарастание ЛПС в коронарном синусе за счет прирастания лактата (р < 0,05). При применении десфлурана повышался уровень не только лактата, но и пирувата, что способствовало сохранению ЛПС на стартовом уровне. После снятия зажима с аорты уровни ЛПС сравнивали при использовании обоих анестетиков, как и соответствующие уровни лактата и пирувата. Вывод: исследуемые анестетики схожи по влиянию на гемодинамику и по кардиопротективному эффекту. Однако механизмы его реализации у них могут быть неодинаковыми.

 

 

22-29 160
Аннотация

Цель исследования: оценка эффективности и безопасности режима вентиляции INTELLiVENT-ASV после аортокоронарного шунтирования (АКШ) на работающем сердце. Методы: 40 пациентов после АКШ на работающем сердце рандомизированы на группы автоматизированного отлучения (n = 20, INTELLiVENT®-ASV) и протоколизированного отлучения от искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (n = 20, SIMV + PS). При ретроспективном анализе отобрано еще 102 пациента в группу стандартного отлучения (SIMV + PS) без использования протокола. Оценивали длительность послеоперационной вентиляции, ее безопасность и нагрузку на персонал. Результаты. Реализация прекращения респираторной поддержки в группе протоколизированного отлучения требовала коррекции параметров вентиляции в среднем 7 (5–9) раз у каждого больного, в то время как в автоматизированном режиме ручная коррекция параметров потребовалась у 2 пациентов из 20. Эпизоды отклонения от безопасной вентиляции чаще наблюдались в группе протоколизированного отлучения от ИВЛ, общая продолжительность этих эпизодов также была выше в данной группе. Группы автоматизированного и протоколизированного отлучения не отличались между собой по длительности ИВЛ, при этом в группе стандартного отлучения продолжительность вентиляции была достоверно выше. Вывод: использование автоматизированного отлучения от ИВЛ в послеоперационном периоде АКШ безопасно, снижает нагрузку на персонал и не повышает длительность ИВЛ.

 

30-36 117
Аннотация

Цель: разработка и оценка эффективности тактики периоперационной нутритивно-метаболической терапии как компонента программы ускоренного выздоровления (ПУВ) у геронтологических больных раком толстой кишки при плановых хирургических вмешательствах. Методика. Проанализированы результаты лечения 400 геронтологических хирургических пациентов с диагнозом рака ободочной кишки, разделенных на две группы: основную (проспективную, n = 170), в которой лечение осуществляли с соблюдением оптимизированной ПУВ и нутритивно-метаболической терапии, и контрольную (ретроспективную, n= 230), ведение которой осуществляли традиционным способом. Периоперационная нутритивно-метаболическая терапия в основной группе заключалась в выявлении на основе оценки индекса массы тела в сочетании с динамикой потери массы тела пациентов, исходно имеющих белково-энергетическую недостаточность, и осуществлении их комплексной нутриционной поддержки. При предоперационной подготовке в период от 10 до 14 дней им назначали бесшлаковую диету, дополнительно к которой, в зависимости от объема съеденной пищи методом сипинга, назначали жидкую питательную смесь (Impact® Oral, Nestle) с высоким содержанием белка (7,6 г на 100 мл) и энергии (1,4 ккал в мл). Послеоперационная нутриционная поддержка заключалась в осуществлении раннего (с 1-х сут после операции) энтерального питания с использованием стандартных полисубстратных питательных смесей с содержанием белка 40 г/л (Isosource® Standard, Nestle) с целью профилактики пареза желудочно-кишечного тракта в сочетании с ранней активизацией больных. Результаты. У больных основной группы достоверно раньше восстанавливались белковый пул и иммунный статус, меньше было время стояния назогастрального зонда, пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре после операции, легче степень тяжесть осложнений по классификации Clavien – Dindo, лучше качество жизни и отдаленные результаты лечения. Выводы. Применение предложенной тактики периоперационной нутритивно-метаболической терапии как компонента ПУВ позволило ускорить реабилитацию и улучшить хирургические и онкологические результаты лечения отягощенных геронтологических пациентов при плановых операциях по поводу рака толстой кишки.

 

37-49 145
Аннотация

Цель: разработать дизайн эксперимента для оценки когнитивных функций и поведения крыс после агрессивных воздействий, имитирующих анестезию и операцию в клинической практике. Методика: с использованием самцов крыс стока Вистар (n = 40) оценивали долгосрочные поведенческие эффекты операции на органах брюшной полости и/или краткосрочного (15–20 мин) и длительного (6 ч) воздействия галотана. Использовали простой (2 × 2) факторный план эксперимента (4 блока, сбалансированные по количеству животных из 4 экспериментальных групп, n = 2 для каждой группы в блоке). Для индукции анестезии применяли 4 об. % галотана в потоке воздуха (2 л/мин), для поддержания анестезии – 1,5 об. % галотана. Для выполнения операции крысу размещали на подогреваемом операционном столике и поддерживали анестезию с помощью маски. Производили лапаратомию, выделяли тощую кишку, которую в течение 10 с раздражали массирующими движениями указательного и большого пальцев. После этого петлю опускали в брюшную полость, рану послойно ушивали. Далее в течение 3 нед. по протоколу выполняли поведенческие тесты: оценивали двигательную («Актометр») и исследовательскую активность в обстановке новизны («Открытое поле»), социальное поведение (тест парного взаимодействия), распознавание нового объекта, скорость экстраполяционного избавления, форсированное плавание, половое поведение. В качестве стандартных оппонентов в тесте социального взаимодействия использовали овариэктомированных самок крыс (n = 16), а в тесте полового поведения – гормонально стимулированных самок (n = 26). Результаты показали, что длительное воздействие паров галотана вызывает изменения поведения крыс: снижает социальное исследование, уменьшает индекс распознавания новых объектов, увеличивает неподвижность в тесте форсированного плавания и уменьшает латентный период экстраполяционного избавления. Воздействие галотана значимо не влияло на двигательную активность («открытое поле») и половое поведение самцов крыс. В целом результаты выполненных тестов свидетельствуют о развитии у крыс эмоционального уплощения вследствие длительной экспозиции галотана. Вывод. Опробованные в настоящем исследовании дизайн эксперимента и батарею поведенческих тестов целесообразно использовать для экспериментальной оценки эффектов ингаляционных анестетиков, вызываемых ими отдаленных последствий, а также для поиска средств коррекции возникающих нарушений поведения.

 

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

50-57 102
Аннотация

Цель: продемонстрировать редкий случай проявления посттрансфузионной реакции трансплантат против хозяина (ПТ-РТПХ) после трансфузии компонентов крови. Причина возникновения ПТ-РТПХ – приживление донорских лимфоцитов, содержащихся в компоненте крови, связанное с иммунологической HLA-гомологией между донором и реципиентом, и дефектом иммунной системы реципиента, которая не элиминирует донорские клетки. Летальность – 90–100%. Больной 68 лет перенес плановую операцию – аортокоронарное шунтирование. В послеоперационном периоде на фоне анемии выполнены трансфузии трех доз необлученной эритроцитной массы. На 17-е сут после трансфузии у пациента развилась фебрильная температура, появилась сливная эритематозная сыпь на кожных покровах. На 24-е сут после трансфузии развилась нейтропения. По результатам оценки аллельной дискриминации высокополиморфных маркеров подтвержден диагноз ПТ-РТПХ. Ретроспективно выполнено HLA-типирование доноров крови и реципиента. Донор оказался гомозиготен в пяти локусах на низком разрешении и в локусах HLA-А*, HLA-В*, HLA-DRB1* имел общий ген с пациентом. На 34-й день после гемотрансфузии пациент умер от инфекционных осложнений. Единственным методом гарантированного предотвращения ПТ-РТПХ считается рентгеновское или гамма-облучение компонентов крови для инактивации жизнеспособных Т-лимфоцитов донора. Поскольку эффективная терапия ПТ-РТПХ отсутствует, предотвращение риска развития реакции, строгие показания к гемотрансфузиям и возможность ранней диагностики имеют решающее значение.

 

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

58-65 130
Аннотация

Цель работы: проанализировать литературу, характеризующую данное осложнение. Условия возникновения ПТ-РТПХ складываются из нескольких факторов: количества и жизнеспособности лимфоцитов, содержащихся в переливаемом компоненте крови, восприимчивости иммунной системы пациента к приживлению донорских лимфоцитов и степени иммунологической HLA-гомологии между донором и реципиентом. Рассмотрены вопросы истории и эпидемиологии этого фатального синдрома, патогенеза, клинической картины, диагностики и терапии. Показано, что ключевые способы профилактики его развития состоят в отказе от трансфузий компонентов крови, заготовленных от близких родственников, и использовании специальных режимов облучения, подавляющих пролиферацию лимфоцитов донора. Вывод. Врачи, сталкивающиеся с трансфузиями компонентов крови, должны иметь в виду возможность развития посттрансфузионной реакции в варианте трансплантат против хозяина для своевременного диагностирования и начала специфической терапии этого осложнения.

 

66-73 357
Аннотация

Цель: ознакомить российских анестезиологов с последними данными доказательной медицины в отношении периоперационной инфузионной терапии. Правильный выбор стратегии и тактики инфузионной терапии – непременная составляющая успешного ведения периоперационного периода. И именно здесь в последние годы произошли значительные изменения. Сначала появилась и стала стремительно набирать сторонников концепция рестриктивной (ограничительной) тактики инфузионной терапии. Затем возникли обоснованные сомнения в целесообразности и безопасности применения растворов ГЭК. И то и другое затрагивает основополагающие принципы проведения инфузионной терапии, и произошедшие изменения, конечно же, нуждаются в осмыслении с позиций доказательной медицины. Этим озаботились британские и германские эксперты, выпустившие в 2011 и 2016 г. соответствующие руководства. Сравнение и анализ возможностей имплементации в России содержащихся в них рекомендаций и являются предметом рассмотрения настоящей публикации. Вывод. Необходимо имплементировать международные рекомендации по периоперационной инфузионной терапии с поправкой на российские руководящие документы в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.

 

74-80 125
Аннотация

Цель обзора: рассмотреть теоретические и прикладные аспекты применения экзогенного фосфокреатина у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы при различных клинических ситуациях с учетом того, что нарушение работы фосфотранспортной системы кардиомиоцитов является одним из патогенетических звеньев, ответственных за снижение насосной функции сердца.

 

81-87 132
Аннотация

Целью обзора, основанного на анализе и систематизации результатов многочисленных исследований, явилось представление современного взгляда на методику преоксигенации с точки зрения развития ее неблагоприятных последствий и возможностей их предупреждения. Проанализированы побочные эффекты преоксигенации и существующие подходы к их профилактике. Подчеркнута роль высокой вдыхаемой концентрации кислорода как фактора, потенциально опасного из-за формирования послеоперационных респираторных осложнений в результате формирования резорбционных ателектазов. Показано, что совершенствование преоксигенации остается для анестезиологии актуальной проблемой, а также обсуждается поиск путей дальнейшего повышения безопасности методики.

 

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ВЗРОСЛЫМ И ДЕТЯМ

88-94 668
Аннотация

В письме содержится комментарий к проекту клинических рекомендаций по диагностике и лечению тяжелого сепсиса и септического шока в лечебно-профилактических организациях Санкт-Петербурга, подготовленных Санкт-Петербургским обществом специалистов по сепсису (www.spbsepsis.ru). Сформулирован ряд принципиальных замечаний и высказано суждение, что полезность их издания в представленном виде сомнительна.



ISSN 2078-5658 (Print)
ISSN 2541-8653 (Online)