Введение. Несмотря на доказанную клиническую эффективность блокады поперечного пространства живота (TAP-блок), факторы, влияющие на распространение местного анестетика в фасциальном футляре, до конца не изучены, а четких рекомендаций касательно выбора объема местного анестетика с учетом антропометрии не существует.

Цель – выявить антропометрические факторы, влияющие на выбор адекватного объема местного анестетика для выполнения TAP-блока.

Материалы и методы. В патологоанатомическом отделении у 20 трупов при помощи ультразвуковой навигации выполнено 40 передних и 40 латеральных TAP-блоков. С правой стороны вводили 20 мл (группа блоков А) раствора красителя бриллиантового зеленого, с левой стороны 30 мл (группа блоков Б). Исследовали зависимость площади распространения раствора красителя от объема введения, веса и роста трупа. Проводили анализ влияния повреждений в зоне выполнения на площадь распространения красителя.

Результаты. В группе Б краситель в 100 % случаев (n = 18) распространился на области прохождения нервов Th6 – Th9 при переднем TAP-блоке и Th9 – L1 при латеральном TAP-блоке. В группе А краситель в 38,8 % случаев (n = 7) не распространился на область прохождения нервов Th8 – Th9 при верхнем TAP-блоке, а также на области прохождения Th10 и Th12-L1 при латеральном TAP-блоке. Была выявлена обратная корреляция роста и области распространения красителя (p < 0,01). У всех нефиксированных трупов, чей рост превышал 179 см, краситель не смог компримировать все зоны прохождения нервных структур. Повреждения тканей в зоне блока ограничивали распространения красителя.

Заключение. Адекватное распространение местного анестетика зависит от роста пациента. При росте > 179 см для выполнения TAP-блока 20 мл может быть недостаточно, а < 177 см – 30 мл может оказаться избыточным.

Введение. Особую сложность представляет проблема адекватной оценки прогноза исхода тяжелой внебольничной пневмонии (ТВП), если она вызвана необычным для нее патогеном, в частности, Klebsiella pneumoniae.

Цель – разработка подхода к прогнозированию выживаемости гетерогенной популяции пациентов с ТВП, вызванной Klebsiella pneumoniae, с использованием статистических подходов на основе искусственных нейронных сетей.

Материалы и методы. Дизайн – ретроспективное, многоцентровое, контролируемое, нерандомизированное исследование. Критерии включения: клинико-лабораторный и рентгенологический диагноз ТВП, ассоциированный с Klebsiella pneumoniae, с оценкой по шкале SOFA 2 и более баллов. В разработку вошло 100 пациентов. Погибло 50. Оценивали прогностическую значимость шкал SOFA, APACHE II, PSI/ PORT, Глазго и индекса коморбидности Charlson, уровня прокальциотонина, С-реактивного белка. Полученные данные оценивали в про- грамме StatPlus 7 и Pycharm GPT.

Результаты. Ни одна из заявленных шкал не показала своей значимости. Отсутствовали статистически значимые различия между выжившими и умершими больными по уровню исследуемых биомаркеров. В этой связи нами составлено уравнение логистической регрессии для оценки прогноза, основанное на сочетании шкалы SOFA, индекса Charlson и уровня прокальцитонина.

Заключение. В оценке прогноза исхода у пациентов с ТВП, вызванной Klebsiella pneumoniae, целесообразно использовать комбинацию данных шкалы SOFA, индекс коморбидности Charlson и уровня прокальциотонина. Пороговыми критическими значениями являются оценка по шкале SOFA более 4 баллов, индекс коморбидности Charlson более 7 баллов, уровень прокальциотонина более 2 нг/мл.

Цель – изучить степень отклонений от нормы некоторых лабораторных показателей системной воспалительной реакции в условиях модуляции реакций симпатического отдела вегетативной нервной системы различными α-2-адренорецепторами при нейрохирургических вмешательствах по поводу удаления опухоли головного мозга субтенториальной локализации.

Материалы и методы. Проанализированы лабораторные данные 179 больных, оперированных по поводу опухоли головного мозга субтенториальной локализации. Операции выполняли в условиях тотальной внутривенной анестезии. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от используемого α-2-адреноагониста в схеме анестезии: в 1-й группе применяли клонидин, во 2-й группе – дексмедетомидин. Лабораторные исследования включали анализ уровней цитокинов (ИЛ-8, ИЛ-6, ИЛ-10, TNF-α), СРБ, фибриногена. Забор крови для исследования осуществляли на 5 этапах: I – за сутки до операции, II – в день операции до индукции анестезии, III – после введения в анестезию, IV – после удаления опухоли (на этапе гемостаза), V – в первые сутки после операции.

Результаты. Динамика лабораторных показателей носила сходный характер в обеих исследуемых группах и отражала проявления системного воспалительного ответа организма на внутричерепное вмешательство. Уровни провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8, TNF-α, а также С-реактивного белка (СРБ) повышались на IV и V этапах исследования. Повышение уровня ИЛ-6 и фибриногена на V этапе исследования во 2-й группе было более значимым, что объяснялось менее выраженным противовоспалительным эффектом дексмедетомидина по сравнению с клонидином.

Выводы. Изменения лабораторных показателей системного воспалительного ответа как реакция на прямое хирургическое вмешательство на головном мозге носили транзиторный характер. В условиях тотальной внутривенной анестезии с применением α-2-адреноагонистов продемонстрирована модуляция воспалительного ответа организма, что обеспечивало адекватную согласованность воспалительного процесса.

Введение. Реперфузионные методики (как фармакологические, так и интервенционные) являются основой терапии ишемического инсульта (ИИ) в острейшем периоде. На текущий момент в научной литературе существуют только ограниченные данные о влиянии статуса реканализации на параметры системной гемодинамики и исходы ИИ.

Цель – оценка взаимосвязи показателей системной гемодинамики в раннем постреперфузионном периоде и исходов ИИ.

Материалы и методы. Для ретроспективного анализа мы отобрали данные 292 пациентов, получивших внутривенную тромболитическую терапию (ТЛТ) в условиях регионального сосудистого центра г. Архангельска за период с 2010 по 2021 г. Основными конечными точками были функциональное восстановление, летальность и симптомные внутричерепные кровоизлияния. Успешность реперфузии определена как регресс неврологической симптоматики на 4 и более балла по шкале NIHSS в первые 24 часа от начала ТЛТ.

Результаты. Выявлена взаимосвязь между средним систолическим артериальным давлением (САД) за первые 24 часа ТЛТ и функциональным восстановлением: B = 0,016 (β = 0,096) [95 % ДИ 0,000 – 0,031] (p = 0,49), также определяется связь между максимальным САД в первые сутки ТЛТ и функциональным восстановлением, B = 0,009 (β = 0,102) [95 % ДИ 0,001 – 0,018] (p = 0,037). В 9 случаях развились симптомные внутричерепные кровоизлияния (сВЧК), все они зарегистрированы в группе пациентов без достижения успешной реперфузии.

Заключение. Исходное САД ≥ 160 мм рт. ст. при поступлении в стационар у пациентов с ИИ и последующей ТЛТ сопровождается худшим функциональным восстановлением и большей вероятностью летального исхода. Регресс неврологической симптоматики со значимым уменьшением количества баллов по NIHSS в первые сутки после ТЛТ ассоциируется со снижением риска развития сВЧК.

Актуальность. Выбор стратегии перфузии жизненно важен для защиты внутренних органов во время операции. В ряде исследований последних лет предложена стратегия непрерывной тотальной всерегиональной (sustained total all region – STAR) перфузии (перфузия головного мозга, сердца и нижних отделов тела), позволяющая избежать ишемических и реперфузионных повреждений внутренних органов.

Цель – оценить преимущества STAR-перфузии при реконструкции дуги аорты у детей.

Материалы и методы. В проспективное исследование включены 15 пациентов, которым была выполнена реконструкция дуги аорты с использованием стратегии одновременной селективной перфузии головного мозга, сердца и нижних отделов тела (STAR-перфузия) в период с июня 2022 г. по май 2023 г. Средний возраст на момент операции составил 1,3 месяца (95 % ДИ (доверительный интервал) 6,0–16,0), средняя масса тела составила 3,4 кг (95 % ДИ 2,7–4,1).

Результаты. Изменения показателя тканевой оксиметрии, измеренные в 2 точках, не опускались ниже референтных значений ни на одном этапе операции. Наибольшее среднее значение концентрации лактата во время операции составило 2,8 ± 1,0 ммоль/л, восстановление показателя отмечено через 6 часов – 1,9 ± 0,9 ммоль/л. Оценка функции почек – показатель диуреза и уровень креатинина не превышали референсных значений. Среднее время лечения в отделении интенсивной терапии составило 7,7 ± 4,3 дня (95 % ДИ 4,5 ± 10,9), в стационаре — 15,4 ± 5,8 дня (95 % ДИ 11,4–19,4). Летальных исходов среди оперированных по новой перфузионной стратегии не было.

Выводы. Применение стратегии STAR-перфузии при реконструкции дуги аорты у новорожденных, детей грудного и раннего возраста безопасно и перспективно, так как позволяет избежать ишемии внутренних органов и снижает риск развития постишемических осложнений.

Цель – изучить влияние препарата «Оксифтем»1 на морфометрические показатели печени при системном воспалительном ответе.

Материалы и методы. Проведено экспериментальное исследование на крысах-самцах линии Вистар (n = 26). Крысам экспериментальной группы вводили «Оксифтем» внутривенно однократно. В течение 14 суток осуществляли ежедневное наблюдение. Крыс выводили из эксперимента на 15-е сутки в состоянии легкого эфирного наркоза. Образцы печени фиксировали в 10 % нейтральном формалине на фосфатном буфере в течение 24 часов. Гистологические препараты изучали с помощью компьютерной программы анализа изображений Measure Pixels на базе светового микроскопа Leica 2000.

Результаты. В интактной группе крыс не выявлено нарушений паренхимы печени: гепатоциты имели четкие границы, пластинчатая структура сохранена, синусоидные капилляры не расширены. При развитии системного воспалительного ответа в печени крыс контрольной группотмечено расширение и кровенаполнение центральных вен и синусоидов, нарушение структуры печеночных пластинок, перинуклеарный отек гепатоцитов. В опытной группе крыс с применением препарата «Оксифтем» наблюдалось сохранение структуры печеночных пластинок, встречались двуядерные гепатоциты, синусоиды были не расширены. Мы предполагаем, что пролиферация гепатоцитов и увеличение количества двуядерных печеночных клеток свидетельствовали о регенераторном ответе на системное воспалительное повреждение и метаболический запрос.

Заключение. Применение препарата «Оксифтем» в условиях экспериментального системного воспалительного ответа повышает репаративную регенерацию и адаптацию печени.

Присутствие семьи пациента у его постели во время проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР) является одним из вопросов, привлекающих внимание. Настоящее исследование было проведено с целью определения отношения членов реанимационной бригады и сопровождающих пациента лиц к присутствию родственников пациента первой степени родства во время проведения СЛР.

Материалы и методы. Описательно-аналитическое перекрестное исследование проведено в 2 университетских больницах с участием 100 членов команд, проводящих СЛР, и 120 близких родственников пациентов, которым проводили СЛР в 2021 г. Данные были собраны с помощью разработанного исследователем опросника и шкалы стресса, тревоги и депрессии (DASS) во время СЛР. Собранные данные были проанализированы с помощью статистического программного обеспечения SPSS (версия 22).

Результаты. С точки зрения как членов команды, проводящей СЛР, так и близких пациента, наиболее значимым был вопрос о том, что самому пациенту было бы лучше договориться о присутствии или отсутствии своей семьи еще до момента госпитализации и выяснить, насколько для этого созданы благоприятные условия. Отношение к присутствию семьи пациента во время СЛР было статистически значимо связано с полом сопровождающего (р < 0,05) и с опытом работы и участия в СЛР членов реанимационной бригады (р < 0,05).

Вывод. Учитывая различные мнения членов команды, проводящей СЛР, и близких пациента относительно присутствия семьи во время реанимации, следует провести дополнительные исследования с большим объемом выборки.

Цель – выявить прогностические критерии неблагоприятного исхода у беременных с тяжелой и крайне тяжелой формами COVID-19 и построить модель для прогнозирования клинического исхода.

Материалы и методы. Проведено когортное одноцентровое ретроспективное исследование, в которое включены 83 пациентки, находившиеся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в период с 1 января по 31 декабря 2021 г. Из них – 13 пациенток с неблагоприятным исходом – смертью, и 70 пациенток с благополучным исходом – выздоровлением. Были проанализированы разницы основных клинических и лабораторных показателей пациенток обеих групп при госпитализации в ОРИТ и на третьи сутки лечения (Δ – дельта).

Результаты. Проведенный регрессионный анализ по методу Кокса выделил лабораторные показатели, разница которых (Δ) при поступлении в ОРИТ и на третьи сутки лечения связана с развитием неблагоприятного исхода (смерти). Эти показатели использовали в качестве переменных уравнения линейной регрессии. Уравнение расчета прогностического индекса соответствовало критериям статистически значимой модели (чувствительность 84,6 %, специфичность 85,7 %, площадь под рабочей характеристической кривой (AUROC – Area Under Receiver Operator Curve) – 0,959 (95 % доверительный интервал [95 % ДИ] 0,918 – 1,0).

Вывод. Расчет прогностического индекса может являться дополнительным клиническим инструментом, позволяющим предполагать развитие неблагоприятного исхода, концентрировать работу мультидисциплинарной бригады, привлекать дополнительные резервы медицинского учреждения и/или осуществлять эвакуацию таких пациенток в стационары высокого уровня оказания помощи.

Цель – продемонстрировать клинический случай ятрогенного повреждения трахеи, которое, несмотря на крупные размеры (длина 65, ширина до 25 мм), удалось излечить консервативно и, таким образом, избежать рисков для пациента, связанных с необходимостью проведения технически сложного оперативного вмешательства.

Материалы и методы. Пациенту 65 лет с диагнозом «Периферический рак нижней доли левого легкого T2aN0M0 IB стадия» в плановом порядке выполнена торакоскопическая нижняя лобэктомия слева с медиастинальной лимфодиссекцией. В ходе анестезии с техническими трудностями проведена интубация трахеи двухпросветной трубкой типа Robertshaw, приведшая к образованию дефекта задней стенки трахеи в мембранозной ее части. Дефект диагностирован в первые послеоперационные сутки.

Результаты. У пациента, несмотря на большой размер дефекта трахеи, отсутствовали явления дыхательной недостаточности, а также не было признаков медиастинита и повреждения пищевода, который почти полностью прикрывал образовавшееся отверстие в задней стенке трахеи. Такие обстоятельства позволили избежать потенциально опасного и сложного оперативного вмешательства, провести консервативную терапию и дождаться заживления образовавшегося дефекта через грануляционную ткань. Проводили усиленную антимикробную терапию; с целью санации трахеобронхиального дерева и контроля заживления выполняли фибробронхоскопию, что позволило наглядно продемонстрировать и собственно повреждение, и этапы его заживления.

Выводы. Описываемый случай демонстрирует потенциальную возможность заживления даже весьма обширных дефектов стенки трахеи при проведении консервативной терапии. Однако важно отметить, что успех в данном клиническом случае был результатом стечения ряда обстоятельств – повреждена была только мембранозная часть трахеи; дефект практически полностью был прикрыт неповрежденным пищеводом, что уменьшило риск развития медиастинита, предотвратило развитие обширных пневмомедиастинума и подкожной эмфиземы. Также отсутствовали явления дыхательной недостаточности. Пациент был переведен из отделения реанимации и интенсивной терапии на 13-е сутки послеоперационного периода, выписан из стационара на 22-е сутки.

Поражение атмосферным электричеством в результате удара молнии – состояние, достаточно редко встречающееся в реанимационной практике; вместе с тем, оно сопровождается высокой смертностью и серьезными осложнениями у значительной части выживших пациентов.

Цель – демонстрация клинического наблюдения поражения атмосферным электричеством и обсуждение аспектов диагностики и лечения данной патологии.

Материалы и методы. Пациентка 18 лет доставлена в стационар после поражения молнией на берегу. Отмечалась потеря сознания, кратковременно отсутствовало дыхание, свидетели происшествия проводили искусственное дыхание и наружный массаж сердца. При поступлении – признаки шока на фоне инфузии допамина, кожный покров бледно-серый, холодный, следы термического повреждения по типу соприкосновения с металлом различной локализации на шее, волосистой части головы, передней поверхности грудной клетки, брюшной стенке, в паховой области, на левой стопе. Госпитализирована в ОРИТ, начат комплекс мер диагностики и интенсивной терапии. Выявлены декомпенсированный метаболический ацидоз, биохимические признаки повреждения миокарда и мышечной ткани. Назначены инфузионная терапия, анальгетики, антибиотики, блокаторы протонной помпы, антикоагулянты. На фоне проводимого лечения в первые 6 часов явления шока купированы, через 4 суток в стабильном состоянии переведена в травматологическое отделение. После перевода из ОРИТ сохраняются нарушения слуха, боль и нарушения чувствительности в левой стопе.

Заключение. Необходим комплексный подход в диагностике, лечении, реабилитации пациентов с поражением атмосферным электричеством.

Эпидуральную инъекцию под флюороскопическим контролем часто используют для лечения радикулярной боли в поясничном отделе позвоночника. Данные о рисках и эффективности варьируют в зависимости от способов инъекции и основной патологии. Существует несколько вариантов доступа в эпидуральное пространство в пояснично-крестцовом отделе позвоночника для выполнения противоболевой инъекции – каудальная, интерламинарная и трансфораминальная. Трансфораминальная эпидуральная инъекция в настоящее время является самой изученной и распространенной в зарубежной практике лечения хронической боли. В кратком обзоре представлено описание трансфораминальных доступов в эпидуральное пространство поясничного отдела позвоночника, применяемых для этого игл, перечислены возможные нежелательные явления и осложнения, а также дано детальное иллюстрированное описание супраневрального трансфораминального доступа.

Синдром пароксизмальной симпатической гиперактивности является частым осложнением острого тяжелого повреждения головного мозга; так, при тяжелой черепно-мозговой травме он развивается у 30 % пациентов. Несмотря на большое количество публикаций, вопросы диагностики, профилактики и лечения этого синдрома остаются до конца не решенными. На сегодняшний день оценка синдрома пароксизмальной симпатической гиперактивности занимает при должной тренированности врача от 8 до 15 мин с учетом подсчета баллов с помощью калькулятора. При цифровизации данного процесса однократная оценка будет занимать около 2–3 мин для занесения показателей. При этом подсчет будет происходить автоматически. В последующем при использовании «носимых гаджетов для измерения» сам процесс заполнения показателей также может происходить в автоматическом режиме. Приложение позволяет регистрировать и хранить основные данные о пользователях, которые могут иметь 3 роли: пациенты, врачи-специалисты, администраторы. Создание базы данных пациентов с синдромом симпатической гиперактивности позволит значительно улучшить методы диагностики, оценить адекватность терапии. Медицинские данные полезны только в том случае, если их можно превратить в значимую информацию. Для этого требуются высококачественные наборы данных, бесперебойная связь между ИТ-системами и стандартные форматы данных, которые могут обрабатываться людьми и машинами.

Известные негативные последствия пребывания в отделениях интенсивной терапии, обобщенные в синдром последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдром) и включающие нарушения глотания (дисфагию), встречаются и в детской практике.

Материалы и методы. Проведен несистематический обзор источников литературы. Поиск отечественных публикаций проводили в базе данных на сайте Elibrary, зарубежных – в базах PubMed, Google Scholar, Сochrane librarу, Cyberleninka, ResearchGate в период 1990–2023 гг. При анализе по запросу «Dysphagia in Children» обнаружено 1 496 результатов, «Post-intensive care syndrome in children» – 82 результата. Проанализированы 142 полнотекстные публикации, описывающие причины, механизмы, клиническую картину дисфагии у детей, нарушение глотания у которых возникли после госпитализации в отделения реанимации и интенсивной терапии или связаны с тяжелыми соматическими заболеваниями.

Результаты. В обзоре проанализированы причины возникновения, особенности диагностики и лечения дисфагии у пациентов педиатрического профиля с ПИТ-синдромом. Рассмотрены 5 групп причин в структуре ПИТ-синдрома, которые могут привести к развитию дисфагии: инфекционно-трофические, вегетативно-метаболические, нейромышечные, эмоционально-когнитивные осложнения и снижение качества жизни по сравнению с преморбидным уровнем. Ассоциированные с развитием дисфагии осложнения приводят к увеличению длительности пребывания в реанимации и стационаре, к развитию недостаточности питания, аспирационным пневмониям и другим осложнениям. Проведен анализ механизмов развития дисфагии у детей в отделениях интенсивной терапии. Определены основные пути прогрессирования дисфагии в педиатрической практике.

Заключение. Выяснение причин и понимание механизмов развития дисфагии в совокупности с ранней диагностикой и реализацией восстановительных программ могут способствовать улучшению клинических исходов у детей, перенесших критическое состояние в ближайшем после выписки времени и в дальнейшем.

Острое повреждение почек, ассоциированное с кардиохирургическим вмешательством у детей – одно из наиболее частых осложнений послеоперационного периода, которое возникает в результате действия многообразных периоперационных факторов. Общепринятые критерии диагностики ОПП, с одной стороны, могут недооценивать частоту развития данного осложнения, с другой стороны – требуют верификации для применения в детской популяции. Использование в педиатрической практике маркеров повреждения почек сопряжено с рядом трудностей. Например, высокая вариабельность концентрации маркеров в зависимости от возраста осложняет интерпретацию результата, а у новорожденных детей в крови могут циркулировать материнские молекулы. В то же время, именно в кардиохирургической практике отмечена наибольшая значимость исследования маркеров ОПП у детей, что позволяет значительно ускорить диагностику этого осложнения и начало его терапии.