Preview

Вестник анестезиологии и реаниматологии

Расширенный поиск
Том 17, № 3 (2020)
Скачать выпуск PDF

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

6-16 100
Аннотация

Цель: выявить маркеры адекватности системной перфузии у новорожденных с функционально единым желудочком (ФЕЖ) сердца, нуждающихся в искусственной вентиляции легких после гемодинамической коррекции.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ лабораторных параметров газового состава крови у 52 новорожденных с врожденными пороками сердца с гемодинамикой ФЕЖ после гемодинамической коррекции. В зависимости от сатурации артериальной крови кислородом (SaO2) сформированы три группы: I – «Гипоксемия» (SaO2 ≤ 65%); II – «Нормоксемия» (SaO2 = 65‒85%); III – «Гипероксемия» (SaO2 > 85%). Оценивали состояние системной перфузии путем определения ударного объема и сердечного индекса методом эхокардиографии. Исследовали показатели потребления кислорода и метаболизма углекислого газа.
Результаты. Парциальное давление кислорода в центральной венозной крови (pvO2) > 29,5 мм рт. Ст., сатурация центральной венозной крови (SvO2) > 54,5%, артериовенозная разница по сатурации гемоглобина кислородом (a-vSO2) < 15,8%, общее содержание кислорода в венозной крови (CvO2) > 119 мл/л, коэффициент экстракции кислорода (O2ER) < 19% и артериовенозная разница по парциальному давлению углекислого газа (dPCO2) < 5,4 мм рт. Ст. являются критериями адекватной системной перфузии. Со сниженной системной перфузией ассоциированы pvO2 < 26 мм рт. ст., SvO2 < 44,5 %, a-vSO2 > 27%, CvO2 < 88 мл/л, O2ER > 27,7%, dPCO2 > 7,9 мм рт. Ст. С помощью метода логистической регрессии построены модели прогнозирования адекватности системного потока крови. Наиболее значимой оказалась модель, построенная при сочетании показателей O2ER и dPCO2. Точность предсказания модели составила 94,3% с чувствительностью 87,5% и специфичностью 94,7% при p = 0,001. В работе представлено графическое отображение модели, позволяющее адаптировать математическую модель к клинической работе для верификации системной гипоперфузии у новорожденных с ФЕЖ.
Выводы: pvO2, SvO2, CvO2, a-vSO2, O2ER, dPCO2 являются показателями, позволяющими оценивать адекватность системной перфузии у новорожденных с ФЕЖ. Модель прогнозирования адекватности системной перфузии является эффективным инструментом мониторинга состояния системы кровообращения у новорожденных с гемодинамикой ФЕЖ.

17-23 101
Аннотация

Цель: провести анализ результатов применения сочетанной анестезии при коронарном шунтировании без искусственного кровообращения (off-pump КШ) у пациентов с висцеральным ожирением (ВО).
Материал и методы. Проведено рандомизированное исследование результатов хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца с ВО, которым выполнено off-pump КШ. В исследование включено 197 пациентов. Основную группу (n = 98) составили пациенты, у которых выполняли сочетанную анестезию (с грудной эпидуральной анальгезией ‒ ГЭА), больным контрольной группы (n = 99) проводили тотальную внутривенную анестезию (с наркотическими анальгетиками).
Результаты. У пациентов основной группы зафиксировано статистически значимое снижение частоты развития острого повреждения почек (p = 0,0180), респираторных осложнений (p = 0,0177), предсердных и желудочковых аритмий (p = 0,0029). На фоне применения ГЭА статистически значимо снизилась длительность лечения больных в палате интенсивной терапии (p = 0,0229) и послеоперационной госпитализации (p = 0,0419).
Вывод. Применение сочетанной анестезии (с ГЭА) при off-pump КШ у пациентов с ВО позволяет снизить риск развития ранних послеоперационных осложнений, длительность послеоперационной госпитализации и продолжительность лечения в палате интенсивной терапии.

24-31 90
Аннотация

Цель: оценка динамики изменения энергетических затрат (ЭЗ) при снижении давления поддержки (PS) как предиктора готовности пациента к переводу на самостоятельное дыхание.
Материал и методы. В исследование включено 33 пациента, которые не менее 7 сут находились на искусственной вентиляции легких. Уровень PS снижался с 20 до 4 см вод. Ст. с шагом 4 см вод. Ст. На каждом уровне измерены ЭЗ пациентов с помощью методики непрямой калориметрии. В конце исследования проводили тест спонтанного дыхания (ТСД).
Результаты. У 22 (67%) пациентов наблюдался как минимум один эпизод статистически значимого повышения ЭЗ при переходе на более низкий уровень PS (группа 1). У остальных 11 (33%) пациентов при снижении уровня PS ЭЗ либо достоверно не изменялись, либо наблюдалось их снижение (группа 2). ТСД был успешно пройден у 14 из 22 пациентов из группы 1 и у всех 11 пациентов из группы 2. Отсутствие эпизодов повышения ЭЗ при снижении PS явилось предиктором успешного прохождения ТСД (чувствительность – 44%, специфичность – 100%).
Вывод. Отсутствие эпизодов статистически значимого повышения ЭЗ при переходе на более низкий уровень PS является высокоспецифичным предиктором прохождения ТСД.

32-38 89
Аннотация

Цель исследования: изучить показатели вегетативной нервной системы (ВНС) и когнитивных функций у больных с острыми отравлениями алкоголем различной степени тяжести.
Материал и методы. В исследование включено 312 пациентов с острыми отравлениями алкоголем на фоне его хронического употребления. Изучали клинические и анамнестические данные, длительность запоя, результаты анализа этанола в крови. Биохимические исследования крови – АЛТ, АСТ, ЛДГ, уровень свободного аммиака, лактата, средних молекул. Исследуемых разделили на три группы: I группа – 78 пациентов с тяжелой алкогольной интоксикацией; II группа – 166 пациентов со средней степенью алкогольной интоксикации; III группа ‒ 68 пациентов с легкой алкогольной интоксикацией. Анализ состояния ВНС проведен по следующим показателям: частота сердечных сокращений, систолическое и диастолическое артериальное давление, вегетативный индекс Кердо, результаты кардиоинтервалографии по Р. М. Баевскому (1986). Оценку тяжести нарушений интеллекта проводили с использованием шкалы ММSE в баллах по 10 позициям, шкалы FAB в баллах по 6 позициям, а также теста Рейтана в секундах на 1-е сут.
Результаты. У больных I группы уровень алкоголя был в 1,5 и 1,35 раза ниже, чем у пациентов в группах II и III. У всех пострадавших с тяжелой степенью отравления отмечались признаки токсического гепатита, что проявлялось значительным повышением уровня ферментов печени АлТ, АсТ, ЛДГ и билирубина, превышающих предельные нормальные показатели в 5,4, 5,4, 1,8 и 1,7 раза соответственно. Концентрация аммиака в крови у пациентов с тяжелой интоксикацией превышала норму в 5,6 раза, у больных со средней тяжестью интоксикации ‒ в 3 раза и даже у поступивших с легкой степенью – в 1,5 раза. Уровень молочной кислоты у больных группы I был в 3,2 раза выше нормы, у больных групп II и III в 2,0 и 1,4 раза соответственно. У пациентов с тяжелой степенью отравления отмечалось повышение уровня средних молекул свыше 0,6 ед. опт. Пл., что отражало наличие тяжелой эндогенной интоксикации. Изучение показателей ВНС у пациентов трех групп выявило развитие гиперсимпатикотонии, обусловленной повышением тонуса симпатического отдела ВНС пропорционально тяжести интоксикации. Когнитивные функции при поступлении были угнетены пропорционально тяжести состояния больных. Уровень интеллекта по шкале ММSE: у пациентов III и II групп при поступлении отмечались легкие и средние когнитивные нарушения (25,8 ± 2,1 и 23,31 ± 1,80 балла); в I группе у пациентов показатели по всем позициям были в 1,5 раза ниже, чем во II и III группах. Интеллект по шкале FAB: у больных с тяжелой интоксикацией отмечено нарушение концептуализации и динамического праксиса. Результаты теста Рейтана были наилучшими у пациентов III группы. В дальнейшем у 63 (80,7%) больных с тяжелой степенью алкогольной интоксикации отмечалось развитие алкогольного делирия.
Заключение. У больных с алкогольной интоксикацией отмечаются снижение когнитивных функций и нарушение интеллекта пропорционально тяжести интоксикации и уровню лактата, свободного аммиака. Для острых отравлений алкоголем на фоне запоя характерно выраженное повышение тонуса симпатического отдела ВНС. Показатели кардиоинтервалографии могут быть использованы для оценки тяжести алкогольной интоксикации.

39-52 89
Аннотация

Летальность пациентов c печеночной недостаточностью остается высокой. Часто спасение жизни пациента возможно только с использованием экстракорпоральной детоксикации (ЭКД). Системы экстракорпоральной поддержки печени MARS® и Prometheus® продемонстрировали свою эффективность, однако их широкому использованию препятствует очень высокая стоимость. Внедрение в клиническую практику новых, более доступных методов ЭКД является актуальной задачей.
Цель: сравнение клинических и лабораторных эффектов процедур селективной плазмофильтрации (СПФ), плазмодиафильтрации (ПДФ) с использованием фракционаторов плазмы EvaclioTM, систем MARS® и Prometheus® (FPSA) при лечении печеночной недостаточности.
Материалы и методы: 52 пациентам с острой (14) и декомпенсацией хронической печеночной недостаточности (38) выполнено по 15 экстракорпоральных процедур: MARS, FPSA, ПДФ, СПФ с использованием фракционаторов Evaclio ЕС-2C, ЕС-3C, ЕС-4C. До, сразу после и на следующее утро исследовались клинические и лабораторные (билирубин и фракции, общий белок, альбумин, мочевина, креатинин и др.) показатели, тяжесть состояния по шкале MELD. Оценивались и сравнивались их динамика, побочные эффекты и осложнения процедур.
Результаты. Уменьшение концентрации прямого билирубина было сравнимо при FPSA, ПДФ и СПФ на Evaclio ЕС-3C20 и ЕС-4C20 (38‒42%), непрямого билирубина – при ПДФ и СПФ на Evaclio ЕС-3C20 и ЕС-4C20 (29‒34%). Низкомолекулярные метаболиты (мочевина и креатинин) лучше всего удалялись при FPSA (35‒44%) и ПДФ (40‒42%). Снижение их концентрации при СПФ было незначительным. Снижение уровня альбумина было наибольшим при FPSA (10,2%) и СПФ на Evaclio ЕС-4C20 (14,3%). Все исследованные методы ЭКД не оказывали существенного влияния на основные показатели системы свертывания и клеточный состав крови. Побочных реакций и осложнений не отмечено.
Вывод. СПД и ПДФ по клиническим и лабораторным эффектам не уступают системам MARS® и Prometheus® при существенно меньшей стоимости.

53-60 78
Аннотация

Многие стационары используют β-адреноблокаторы у взрослых пациентов, но сфера применения у детей пока не определена.
Цель: получить сведения о применении β-блокаторов у детей в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Методы: анонимный опрос из 17 вопросов, касающийся использования β-блокаторов, был распространен через социальные сети, мессенджеры и электронную почту. Полученные ответы сопоставлены с данными литературы.
Результаты. Получены ответы от 48 респондентов. Опрос показал, что 66,7% из них используют β-блокаторы у детей, а 33,3% ‒ нет. Различия в применении β-блокаторов в общих и детских ОРИТ статистически незначимы. Большинство клиник (50%) применяют β-блокаторы у пациентов с врожденными пороками сердца, на втором месте ‒ сепсис (18,5%). Препаратом первой линии является эсмолол (34,4%), далее следует пропранолол (31,3%). Диапазон дозирования препаратов значительно различается (исключая эсмолол). Основной мониторинг и эхокардиография (40,6%) наиболее часто используются для контроля за применением β-блокаторов.
Заключение. Результаты опроса показали, что в России β-блокаторы у детей в ОРИТ используются очень ограниченно. Необходимо проведение крупных рандомизированных, многоцентровых, плацебо-контролируемых исследований, которые определят эффективность β-блокаторов у детей при различных клинических состояниях.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

61-78 245
Аннотация

В статье в обобщенном виде представлены данные о современных подходах к диагностике, профилактике и лечению тяжелой острой паренхиматозной дыхательной недостаточности различного генеза, в том числе и при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) вследствие бактериальных и вирусных пневмоний. В основу положены данные современных хорошо организованных исследований, анализ международных клинических рекомендаций с высокой степенью доказательности, а также результаты собственных многолетних экспериментальных исследований и клинических наблюдений лечения пациентов с ОРДС различного генеза, в том числе и с вирусными пневмониями 2009‒2016‒2020 гг. Сформулированы научно обоснованные алгоритмы профилактики, дифференциальной диагностики и персонифицированной терапии тяжелой острой дыхательной недостаточности с использованием инновационных медицинских технологий и широкого спектра респираторных методов лечения. Авторы постарались максимально адаптировать конкретные предложения для повседневной клинической практики.

79-94 113
Аннотация

Цель: отразить особенности предоперационной подготовки к анестезии детей старше месяца, которая имеет существенные отличия от взрослой практики. Особое внимание уделено обеспечению психологического комфорта ребенка, сбору анамнеза и физикальному обследованию, позволяющему оценить физический статус пациента, наличие сопутствующих заболеваний и факторов риска нарушения проходимости дыхательных путей во время анестезии. Продемонстрированы основные принципы оценки риска анестезии у детей, представлены современные шкалы, которые используются с этой целью. Рассмотрены возможные осложнения анестезии при наличии у ребенка сопутствующей наследственной патологии. Отдельные разделы статьи посвящены предоперационному голоданию, проблеме выбора премедикации, особенностям предоперационной подготовки при острых респираторных инфекциях и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

95-100 135
Аннотация

Цель: провести анализ источников современной литературы для создания наиболее точного и полного представления о лактат-ацидозе и особенностях его лечения в анестезиолого-реаниматологической практике.
Результат. Лактацидемическая кома – критическое патологическое состояние организма, возникающее при различных синдромах и болезнях, сопровождающихся острой или хронической гипоксией, значительным угнетением функции ЦНС в условиях лактат-ацидоза. Лактат-ацидоз является метаболическим ацидозом с большой анионной разницей (> 10 ммоль/л) и повышением уровня молочной кислоты в крови > 2 ммоль/л. В настоящее время определены четкие критерии диагностики, постановки диагноза и лечения данного патологического состояния. В статье рассмотрены причины возникновения и механизмы развития лактат-ацидоза, а также изучены особенности диагностики и лечения данного состояния.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

101-108 92
Аннотация

Массивные акушерские кровотечения (МАК) – одно из наиболее грозных осложнений беременности, родов и раннего послеродового периода, входящих в триаду ведущих причин материнской смертности как в мире, так и в Российской Федерации. В последние годы для купирования коагулопатии, являющейся одним из клинических проявлений МАК, успешно применяют рекомбинантные и плазматические факторы системы свертывания крови, к которым относят концентрат протромбинового комплекса и VII активированный фактор системы свертывания крови (эптаког-альфа активированный). Авторы приводят результаты успешного последовательного применения указанных факторов системы свертывания крови в комплексной интенсивной терапии коагулопатического синдрома у пациентки с МАК.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2078-5658 (Print)
ISSN 2541-8653 (Online)