Цель обзора ‒ анализ фундаментальных и клинических публикаций, найденных в базах данных Pubmed, MedLine, Web of Science. Обсуждаются механизмы регуляции синтеза и транспорта мю-опиоидных рецепторов в первичном афферентном нейроне и молекулярные механизмы, ответственные за модулирование проведения ноцицептивной информации из периферии в спинной мозг. По данным некоторых авторов, периферический компонент может составлять 50–90% от суммарного анальгетического эффекта после системного введения морфина и метадона. Обсуждается также роль гликопротеина-Р, транспортной системы гематоэнцефалического барьера в модулировании периферического компонента анальгетического эффекта морфина и синергистического взаимодействия между центральными и периферическими рецепторами. Результаты ряда исследований убедительно указывают на ключевую роль периферических мю-рецепторов в развитии толерантности к анальгетическому эффекту морфина после системного его введения. В механизмы опиоидного привыкания также вовлечены периферические антиопиоидные, проноцицептивные системы – NMDA-рецепторы. Эти же механизмы вовлечены в поддержание гиперальгезии и аллодинии периферического генеза. Также обсуждается создание анальгетических препаратов, воздействующих на периферические антиноцицептивные системы, которые открывают многообещающую перспективу в лечении острой и хронической боли.

Цель обзора: проанализировать имеющиеся в литературе данные о влиянии ожирения на различные аспекты проведения и исход мероприятий сердечно-легочной реанимации (СЛР). В настоящее время не существует особого стандарта проведения СЛР для пациентов с ожирением (избыточное или патологическое накопление жира с повышением индекса массы тела ≤ 30). Однако наличие у людей с избыточной массой тела значимых конституционально-анатомических и физиологических особенностей может явиться существенным фактором, способным негативно влиять как на ее проведение, так и на результат. Приведены результаты исследований, посвященных оценке эффективности применения наиболее существенных компонентов СЛР у больных с ожирением. Рассмотрены, в частности, вопросы проведения непрямого массажа и дефибрилляции, обеспечения проходимости дыхательных путей и вентиляции, обеспечения венозного доступа, фармакокинетики лекарственных средств, используемых во время СЛР. Показано, что проведение СЛР у пациентов с ожирением имеет свои особенности, которые пока не находят отражения в официальных документах и рекомендациях, но которые необходимо знать.

Введение. Отношение к целенаправленной поддержке гемодинамики во время анестезии остается противоречивым, несмотря на большое число исследований и метаанализов в этой области, главным образом из-за сложности реализации в рутинной практике.

Цель: оценить эффективность модифицированного нами алгоритма целенаправленной поддержки гемодинамики у пациентов при лапароскопических вмешательствах по поводу колоректального рака, предполагающего использование неинвазивного мониторинга сердечного выброса.

Материалы и методы. Одноцентровое рандомизированное исследование; 75 пациентов включено в контрольную и 72 в группу целенаправленной терапии (ЦНТ). В контрольной группе поддержку гемодинамики осуществляли с ориентацией на целевые значения среднего артериального и интраабдоминального перфузионного давления. В группе ЦНТ также учитывали результаты тестов на чувствительность пациентов к инфузионной нагрузке. Эффективность тактики оценивали по частоте гемодинамических критических инцидентов, сдвигам кислотно-основного состояния и концентрации лактата в крови, объему инфузии, дозам вазопрессорных препаратов, частоте развития острого почечного повреждения и других осложнений.

Результаты. После индукции анестезии по результатам теста с поднятием ног 67,1% пациентов отнесены к категории респондеров, до наложения карбоксиперитонеума им дополнительно перелили 1 250 (1 000; 1 500) мл кристаллоидного раствора. Тест с инфузионной нагрузкой для уточнения причины гипотензии на основном этапе операции выполнен 47 пациентам группы ЦНТ, в 37% случаев способом коррекции выбрано усиление инфузионной терапии, в остальных – дополнение ее препаратами вазопрессорного или инотропного действия. Использование протокола ЦНТ привело к уменьшению суммарного объема инфузий и доз вазопрессорных препаратов. При контроле эффективности и безопасности ЦНТ выявлены снижение частоты развития критических инцидентов со стороны гемодинамики по ходу анестезии, стабильность кислотно-основного состояния, отсутствие нарастания признаков тканевой ишемии и увеличения частоты осложнений, в том числе острого почечного повреждения.

Выводы. Проведение тестов чувствительности к волемической нагрузке и использование неинвазивного контроля сердечного выброса позволяют в любой момент операции и анестезии целенаправленно корригировать программу обеспечения гемодинамической стабильности. Целенаправленная поддержка гемодинамики в интраоперационном периоде способствует дифференциации тактики по поддержанию системного и интраабдоминального перфузионного давления, позволяя снизить общий объем интраоперационной инфузионной нагрузки без увеличения риска развития гипоперфузии.

Введение. В настоящее время имеется отчетливая тенденция к увеличению числа пациентов с постинтубационным, посттрахеостомическим рубцовым стенозом трахеи, что обусловливает необходимость совершенствовать не только хирургические, но и анестезиологические подходы при их устранении.

Цель: проанализировать особенности анестезии без интубации трахеи при циркулярной резекции трахеи при ее стенозах в шейном отделе.

Материалы и методы. Проанализировано 12 случаев циркулярной резекции шейного отдела трахеи в связи с ее стенозом. Степень анестезиологического риска: 11 больных ‒ ASA 3, 1 ‒ ASA 4. Длительность существования стеноза трахеи до ее резекции ‒ 14 ± 6 мес. (Me 4; Min 1; Max 67), протяженность резецированного участка трахеи ‒ 27 ± 3 мм (Me 25; Min 15; Max 40), продолжительность операций ‒ 159 ± 9 мин (Me = 160, Min = 65, Max = 240). Тактика анестезии предполагала замену интубации трахеи установкой надгортанного воздуховода I-Gel с проведением через него катетера для струйной высокочастотной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ). Важными составляющими подхода являлись стентирование зоны стеноза (при необходимости) вместо ее бужирования перед операцией, а также обязательное использование седации (дексмедетомидин) при выполнении инвазивных процедур непосредственно перед операцией, а также в течение 12 ч после нее.

Результаты. Успешная реализация подхода возможна при минимальном диаметре стеноза трахеи 7 мм (из расчета возможности проведения сквозь этот просвет как катетера для ВЧ ИВЛ, так и тонкого бронхоскопа для контроля стояния кончика катетера). Предварительное стентирование трахеи металлическими стентами выполнено 5 пациентам. Через просвет I-Gel было достаточно легко манипулировать гибким эндоскопом, заводить проводник для катетера для струйной вентиляции, а затем и сам катетер. Применение ВЧ ИВЛ позволяло обеспечить адекватный газообмен на всех этапах операции. Седация дексмедетомидином уменьшала чувство дискомфорта после операции из-за фиксации головы больного швами в «кивательном» положении и уменьшала вероятность натяжения анастомоза. Менять тактику анестезии не потребовалось ни в одном из 12 случаев. Использованный подход обеспечил более благоприятные условия для оперирования по сравнению с классическим подходом, предполагающим использование эндотрахеальной трубки. Во всех случаях анастомоз заживал первичным натяжением, без осложнений.

Вывод. Использование современных надгортанных воздуховодов, дексмедетомидина и стентирования суженного участка трахеи позволяет обойтись без интубации трахеи при ее циркулярной резекции и расширяет возможности анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств на трахее. 

Цель обзора: оценить обоснованность использования термина «системная токсичность местных анестетиков» и дать правовую оценку применения понятия «липидная реанимация». Выполнен обзор нормативных документов и специальной литературы, касающихся вопросов токсичности местных анестетиков. Представлена классификация нежелательных лекарственных реакций, предложенная экспертами Всемирной организации здравоохранения. Обсуждены правовые аспекты использования понятия так называемой липидной реанимации. Результаты анализа свидетельствуют о целесообразности замены во всех официальных документах термина «системная токсичность» местных анестетиков определением «побочное действие лекарственного препарата» («побочные эффекты»). Использование в клинической практике понятия «липидная реанимация» не обеспечено нормативными документами.

Введение. В большинстве регионов мира, в том числе и в России, получают широкое распространение штаммы микроорганизмов, характеризующиеся устойчивостью к большинству используемых в медицинских организациях антимикробных препаратов, что закономерно ведет к снижению эффективности антимикробной терапии при лечении нозокомиальных инфекций. В этой связи своевременное назначение адекватной антибактериальной терапии приобретает очень большое значение.

Цель рекомендаций: представить в обобщенном виде информацию о современных подходах к микробиологической диагностике и оценке ее результатов, а также о принципах рационального использования антимикробных и противогрибковых препаратов, в том числе при инфекциях, вызванных полирезистентными штаммами микроорганизмов.

Материал и методы. В основу положены данные из публикаций, полученные в ходе рандомизированных исследований, а также изложенные в международных клинических рекомендациях в виде положений, имеющих высокую степень доказательности. Рекомендации подготовлены рабочей группой российских экспертов, обладающих большим опытом исследовательской и практической работы в рассматриваемой области. Окончательный вариант рекомендаций был рассмотрен и утвержден 11.10.2019 г. на совместном заседании рабочей группы и представителей общественных организаций – инициаторов разработки Методических рекомендаций (Российская некоммерческая общественная организация «Ассоциация анестезиологов-реаниматологов», Межрегиональная общественная организация «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов», Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), общественная организация «Российский Сепсис Форум»).