МЕДОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Российской некоммерческой общественной организации «Ассоциация анестезиологов-реаниматологов», Межрегиональной общественной организации «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов», Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), общественной организации «Российский Сепсис Форум» «Диагностика и антимикробная терапия инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами»

Введение. В большинстве регионов мира, в том числе и в России, получают широкое распространение штаммы микроорганизмов, характеризующиеся устойчивостью к большинству используемых в медицинских организациях антимикробных препаратов, что закономерно ведет к снижению эффективности антимикробной терапии при лечении нозокомиальных инфекций. В этой связи своевременное назначение адекватной антибактериальной терапии приобретает очень большое значение.

Цель рекомендаций: представить в обобщенном виде информацию о современных подходах к микробиологической диагностике и оценке ее результатов, а также о принципах рационального использования антимикробных и противогрибковых препаратов, в том числе при инфекциях, вызванных полирезистентными штаммами микроорганизмов.

Материал и методы. В основу положены данные из публикаций, полученные в ходе рандомизированных исследований, а также изложенные в международных клинических рекомендациях в виде положений, имеющих высокую степень доказательности. Рекомендации подготовлены рабочей группой российских экспертов, обладающих большим опытом исследовательской и практической работы в рассматриваемой области. Окончательный вариант рекомендаций был рассмотрен и утвержден 11.10.2019 г. на совместном заседании рабочей группы и представителей общественных организаций – инициаторов разработки Методических рекомендаций (Российская некоммерческая общественная организация «Ассоциация анестезиологов-реаниматологов», Межрегиональная общественная организация «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов», Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), общественная организация «Российский Сепсис Форум»).

Заключение. Рекомендации отражают междисциплинарное консенсусное мнение о подходах к диагностике и антибактериальной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микрорганизмами. Изложенные в них положения целесообразно использовать при определении тактики эмпирической и этиотропной терапии наиболее тяжелых инфекций.

инфекция, микробы, детекция микроорганизмов, антибактериальная терапия, антибиотикорезистентность, эмпирическая антибактериальная терапия

1. Абдоминальная хирургическая инфекция. Российские национальные рекомендации / Б. Р. Гельфанд, А. И. Кириенко, Н. Н. Хачатрян / М., 2018. – 168 с.

2. Гусаров В. Г., Лашенкова Н. Н., Петрова Н. В. и др. Протоколы эмпирической антимикробной терапии как инструмент улучшения качества неотложной медицинской помощи пациентам с инфекцией в многопрофильном хирургическом стационаре // Медицинский алфавит. – 2016. – Т. 33, № 4. – Неотложная медицина. – С. 2–24.

3. Гусаров В. Г., Нестерова Е. Е., Оприщенко И. В. и др. Клинические и фармакоэкономические результаты использования протокола эмпирической антимикробной терапии в многопрофильном стационаре // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. – 2015. – Т. 10, № 4. – С. 100–103.

4. Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии: Российские рекомендации / Отв. ред. Н. Н. Климко. – 2-е изд. доп. и перераб. – М.: Фармтек, 2015. – 96 с.

5. Карпов О. Э., Замятин М. Н., Гусаров В. Г. и др. Протоколы эмпирической антимикробной терапии стационара ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (четвертая редакция, 2018 г.) // Медицинский алфавит. – 2019. – Т. 1, № 16. – Неотложная медицина и кардиология. – С. 58‒71.

6. Козлов С. Н. Современная антимикробная химиотерапия / Козлов С. Н., Козлов Р. С. – М.: Медицинское информационное агентство, 2017 – 398 с.

7. Найговзина Н. В., Попова А. Ю., Бирюкова Е. Е. и др. Оптимизация системы мер борьбы и профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в Российской Федерации // ОРГЗДРАВ: Новости. Мнения. Обучение. Вестник ВШОУЗ. – 2018. – № 1 (11). – C. 17‒26.

8. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации. Москва, 2016. – 176 c.

9. План мероприятий на 2019‒2024 годы по реализации Стратегии предупреждения распространения антимикробной резистентности в Российской Федерации на период до 2030 года. Утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 марта 2019 г. № 604-р. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71677266/

10. Попов Д. А. Сравнительная характеристика современных методов определения продукции карбапенемаз // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2019. – Т. 21, № 2 – С. 125‒133.

11. Программа СКАТ (стратегия контроля антимикробной терапии) при оказании стационарной медицинской помощи / Белобородова В. Б., Брусина Е. Б., Козлов Р. С. и др./ Российские клинические рекомендации. Межрегиональная общественная организация «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов»; Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ); Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи; Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии; Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». М., 2018.

12. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи: Российские клинические рекомендации / Под ред. С. В. Яковлева, Н. И. Брико, С. В. Сидоренко, Д. Н. Проценко. – М.: Перо, 2018. – 156 с.

13. Романов А. В., Дехнич А. В., Сухорукова М. В. и др. Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Staphylococcus aureus в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования МАРАФОН в 2015‒2016 // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2019. – Т. 21. в печати.

14. Руднов В. А., Кулабухов В. В. Сепсис-3: обновленные ключевые положения, потенциальные проблемы и дальнейшие практические шаги // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2016. ‒ Т. 13, № 4. – С. 4‒11.

15. Эйдельштейн М. В., Шек Е. А., Сухорукова М. В. и др. Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Enterobacterales в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «Марафон 2015‒2016». // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2019. – Т. 21, №. 2. – С. 143‒155.

16. Шек Е. А., Сухорукова М. В., Эйдельштейн М. В. и др. Антибиотикорезистентность, продукция карбапенемаз и генотипы нозокомиальных штаммов Аcinetobacter spp. в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «Марафон 2015-2016» // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2019. – Т. 21, №. 2. – С. 178‒187.

17. Штейнберг Л. Л., Упницкий А. А., Белоусов Ю. Б. Особенности применения карбапенемов в лечении нозокомиальной пневмонии // Лечебное дело. – 2014. – № 1. – C. 27‒32.

18. Эйдельштейн М. В., Шек Е. А., Сухорукова М. В. и др. Антибиотикорезистентность, продукция карбапенемаз и генотипы нозокомиальных штаммов Pseudomonas aeruginosa в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «Марафон 2015‒2016» // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2019. – Т. 21, № 2. – С. 168‒178.

19. Яковлев С. В. Суворова М. П., Белобородов В. Б. и др. Распространенность и клиническое значение нозокомиальных инфекций в лечебных учреждениях России: исследование ЭРГИНИ // Антибиотики и химиотерапия. ‒ 2016. ‒ Т. 61. ‒ С. 5‒6.

20. Aaftab G. P., Patil A. B., Medegar S. Multivariate analysis of risk factors for ESBL and AmpC producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae at a Tertiary Care Hospital in Karnataka: A case control study // Indian Journal of Microbiology Research. – 2018. – Vol. 5, № 1. – Р. 1‒6.

21. Aloush V., Navon-Venezia S., Seigman-Igra Y. et al. Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa: risk factors and clinical impact // Antimicrobial Agents and Chemotherapy. – 2006. – Vol. 50, № 1. – Р. 43–48.

22. Arruda E. A. G., Marinho I. S., Boulos M. et al. Nosocomial infections caused by multiresistant Pseudomonas aeruginosa // Infection Control & Hospital Epidemiology. – 1999. – Vol. 20, № 9. – Р. 620–623.

23. Bassetti M., Righi E. New antibiotics and antimicrobial combination therapy for the treatment of gram-negative bacterial infections // Current Opinion in Critical Care. – 2015. – Vol. 21, № 5. – Р. 402–411.

24. Bassetti M., Righi E., Carnelutti A. Bloodstream infections in the intensive care unit // Virulence. – 2016. – Vol. 7, № 3. – Р. 267–279.

25. Biedenbach D. J. Toleman M., Walsh T. R. et al. Analysis of Salmonella spp. with resistance to extended-spectrum cephalosporins and fluoroquinolones isolated in North America and Latin America: report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1997–2004) // Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. – 2006. – Vol. 54, № 1. – Р. 13‒21.

26. Bush K., Jacoby G. A., Medeiros A. A. A functional classification scheme for beta-lactamases and its correlation with molecular structure // Antimicrobial agents and chemotherapy. – 1995. – Vol. 39, № 6. – Р. 1211‒1233.

27. Callejo-Torre F., Bouza J. M. E., Astigarraga P. O. et al. Risk factors for methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonisation or infection in intensive care units and their reliability for predicting MRSA on ICU admission // Europe. – 2016. – Vol. 5. – Р. 1‒9.

28. Cao B., Wang H., Sun H. et al. Risk factors and clinical outcomes of nosocomial multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa infections // Journal of Hospital Infection. – 2004. – Vol. 57, № 2. – Р. 112‒118.

29. De Pascale G., Montini L., Pennisi M. A., et al. High dose tigecycline in critically ill patients with severe infections due to multidrug-resistant bacteria // Critical Care. – 2014. – Vol. 18, № 3. – Р. R90. doi:10.1186/cc13858.

30. Dellit T. H., Owens R. C., McGowan J. E., et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship // Clinical Infectious Diseases. – 2007. – Vol. 44, № 2. – Р. 159‒177.

31. Doumith M., Ellington M. J., Livermore D. M. et al. Molecular mechanisms disrupting porin expression in ertapenem-resistant Klebsiella and Enterobacter spp. clinical isolates from the UK // Journal of Antimicrobial Chemotherapy. – 2009. – Vol. 63, № 4. – Р. 659‒667.

32. Doyle D., Peirano G., Lascols C. et al. Laboratory detection of Enterobacteriaceae that produce carbapenemases // Journal of Clinical Microbiology. – 2012. – Vol. 50, №. 12. – Р. 3877‒3880.

33. European Centres for Disease Prevention and Control (ECDC). Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2011. Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net).

34. Falcone M., Russo A., Venditti, M. et al. Considerations for higher doses of daptomycin in critically ill patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia // Clinical Infectious Diseases. – 2013. – Vol. 57, № 11. – Р. 1568‒1576.

35. Garnacho-Montero J., Dimopoulos G., Poulakou G. et al. Task force on management and prevention of Acinetobacter baumannii infections in the ICU // Intensive Care Medicine. – 2015. – Vol. 41, № 12. – Р. 2057‒2075.

36. Gazin M., Lammens C., Goossens H. et al. Evaluation of GeneOhm VanR and Xpert vanA/vanB molecular assays for the rapid detection of vancomycin-resistant enterococci // European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases. – 2012. – Vol. 31, № 3. – Р. 273‒276.

37. Ghibu L., Miftode E., Teodor A. et al. Risk factors for Pseudomonas aeruginosa infections, resistant to carbapenem // Revista medico-chirurgicala a Societatii de Medici si Naturalisti din Iasi. – 2010. – Vol. 114, № 4. – Р. 1012‒1016.

38. Giske C. G., Gezelius L., Samuelsen Ø. et al. A sensitive and specific phenotypic assay for detection of metallo‐β‐lactamases and KPC in Klebsiella pneumoniae with the use of meropenem disks supplemented with aminophenylboronic acid, dipicolinic acid and cloxacillin // Clinical microbiology and infection. – 2011. – Vol. 17, № 4. – Р. 552‒556.

39. Gniadkowski M. Evolution of extended‐spectrum β‐lactamases by mutation // Clinical Microbiology and Infection. – 2008. – Vol. 14. – Р. 11‒32.

40. Goyal D., Dean N., Neill S. et al. Risk Factors for Community-Acquired Extended-Spectrum Beta-Lactamase – Producing Enterobacteriaceae Infections ‒ A Retrospective Study of Symptomatic Urinary Tract Infections // Open forum infectious diseases. – US : Oxford University Press, 2019. – Vol. 6, № 2. – ofy357., https://doi.org/10.1093/ofid/ofy357.

41. Grabein B., Graninger W., Baño J. R. et al. Intravenous Fosfomycin ‒ back to the future. Systematic review and meta-analysis of the clinical literature // Clinical Microbiology and Infection. – 2017. – Vol. 23, № 6. – Р. 363‒372.

42. Greissl C., Saleh A., Hamprecht A. Rapid detection of OXA-48-like, KPC, NDM, and VIM carbapenemases in Enterobacterales by a new multiplex immunochromatographic test // European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases. – 2019. – Vol. 38, № 2. – Р. 331‒335.

43. Haley C. C., Mittal D., LaViolette et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection or colonization present at hospital admission: multivariable risk factor screening to increase efficiency of surveillance culturing // Journal of Clinical Microbiology. – 2007. – Vol. 45, № 9. – Р. 3031‒3038.

44. Kao K. C., Chen C. B., Hu H. C. et al. Risk factors of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection and correlation with nasal colonization based on molecular genotyping in medical intensive care units: a prospective observational study // Medicine. – 2015. – Vol. 94. – №. 28. doi: 10.1097/MD.0000000000001100.

45. Liu C., Bayer A., Cosgrove S. E. et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children // Clinical Infectious Diseases. – 2011. – Vol. 52, № 3. – Р. e18‒e55.

46. Merchant S., Proudfoot E. M., Quadri H. N. et al. Risk factors for Pseudomonas aeruginosa infections in Asia-Pacific and consequences of inappropriate initial antimicrobial therapy: A systematic literature review and meta-analysis // Journal of Global Antimicrobial Resistance. – 2018. – Vol. 14. – Р. 33‒44.

47. Nicolas-Chanoine M. H., Vigan M., Laouenan C. et al. Risk factors for carbapenem-resistant Enterobacteriaceae infections: a French case-control-control study // European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases. – 2019. – Vol. 38, № 2. – Р. 383‒393.

48. Ohmagari N., Hanna H., Graviss L. et al. Risk factors for infections with multidrug‐resistant Pseudomonas aeruginosa in patients with cancer // Cancer. – 2005. – Vol. 104, № 1. – Р. 205‒212.

49. Paramythiotou E., Lucet J. C., Timsit J. F. et al. Acquisition of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa in patients in intensive care units: role of antibiotics with antipseudomonal activity // Clinical infectious diseases. – 2004. – Vol. 38, № 5. – Р. 670‒677.

50. Predic M., Delano J. P., Tremblay E. et al. risk factors for carbapenem-resistant Enterobacteriaceae infection // American Journal of Infection Control. – 2017. – Vol. 45, № 6. – Р. S14. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajic.2017.04.271.

51. Queenan A. M., Bush K. Carbapenemases: the versatile β-lactamases // Clinical Microbiology Reviews. – 2007. – Vol. 20, № 3. – Р. 440‒458.

52. Red Book. 29 Edition; American Academy of Pediatrics. – 2012.

53. Rhodes A., Evans L. E., Alhazzani W. et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 // Intensive Care Medicine. – 2017. – Vol. 43, № 3. – Р. 304‒377.

54. Sfeir M. M., Hayden J. A., Fauntleroy K. A. et al. EDTA-modified carbapenem Inactivation method: a phenotypic method for detecting metallo-β-lactamase-producing Enterobacteriaceae // Journal of Clinical Microbiology. – 2019. – Vol. 57, № 5. doi:10.1128/JCM.01757-18.

55. Søraas A., Sundsfjord A., Sandven I. et al. Risk factors for community-acquired urinary tract infections caused by ESBL-producing Enterobacteriaceae – a case-control study in a low prevalence country // PloS one. – 2013. – Vol. 8, № 7. – Р. e69581. doi:10.1371/journal.pone.0069581.

56. Taccone F. S., Laterre P. F., Spapen H. et al. Revisiting the loading dose of amikacin for patients with severe sepsis and septic shock // Critical Care. – 2010. – Vol. 14, № 2. – Р. R53. https://doi.org/10.1093/cid/ciq146.

57. Tuon F. F., Kruger M., Terreri M. et al. Klebsiella ESBL bacteremia-mortality and risk factors // Brazilian Journal of Infectious Diseases. – 2011. – Vol. 15, № 6. – Р. 594‒598.

58. Udy A. A., Baptista J. P., Lim, N. L. et al. Augmented renal clearance in the ICU: results of a multicenter observational study of renal function in critically ill patients with normal plasma creatinine concentrations // Critical Care Medicine. – 2014. – Vol. 42, № 3. – Р. 520‒527.

59. Vading M. Samuelsen Ø., Haldorsen B. et al. Comparison of disk diffusion, Etest and VITEK2 for detection of carbapenemase‐producing Klebsiella pneumoniae with the EUCAST and CLSI breakpoint systems // Clinical Microbiology and Infection. – 2011. – Vol. 17, № 5. – Р. 668‒674.

60. Van der Zwaluw K., de Haan K., Pluister A. et al. The carbapenem inactivation method (CIM), a simple and low-cost alternative for the Carba NP test to assess phenotypic carbapenemase activity in gram-negative rods // PloS one. – 2015. – Vol. 10, № 3. – Р. e0123690.

61. Van Dijk K. et al. A disc diffusion assay for detection of class A, B and OXA-48 carbapenemases in Enterobacteriaceae using phenyl boronic acid, dipicolinic acid and temocillin // Clinical Microbiology and Infection. – 2014. – Vol. 20, № 4. – Р. 345‒349.

62. Wener K. M. Schechner V., Gold H. S. et al. Treatment with fluoroquinolones or with β-lactam-β-lactamase inhibitor combinations is a risk factor for isolation of extended-spectrum-β-lactamase-producing Klebsiella species in hospitalized patients // Antimicrobial agents and chemotherapy. – 2010. – Vol. 54, № 5. doi:10.1128/AAC.01131-09.

63. WHO: Antimicrobial resistance: global report on surveillance, 2014.

64. Willemsen I. Overdevest I., al Naiemi N. et al. New diagnostic microarray (Check-KPC ESBL) for detection and identification of extended-spectrum beta-lactamases in highly resistant Enterobacteriaceae // Journal of Clinical Microbiology. – 2011. – Vol. 49, № 8. – Р. 2985–2987.

65. Yu Z. Pang X., Wu X. et al. Clinical outcomes of prolonged infusion (extended infusion or continuous infusion) versus intermittent bolus of meropenem in severe infection: a meta-analysis // PloS one. – 2018. – Vol. 13, № 7. – Р. e0201667.

66. Zaha D. C., Kiss R., Hegedűs C. et al. Recent Advances in Investigation, Prevention, and Management of Healthcare-Associated Infections (HAIs): resistant multidrug strain colonization and its risk factors in an intensive care unit of a university hospital // BioMed Research International. – 2019. doi: 10.1155/2019/2510875.eCollection2019.

67. Zamyatin M., Gusarov V., Petrova N. et al. Results of antimicrobial stewardship programme implementation in multidisciplinary hospital // ICU Management & Practice. 2018. – Vol. 18, № 2. – Р. 125‒127.