Оглядываясь на 60-летний период развития анестезиологии и реаниматологии в стране, автор останавливается на некоторых соображениях, в большей степени отражающих идеологию и психологию работающих в этой сфере специалистов, которые, с его точки зрения, затрудняют дальнейшее развитие специальности в качестве самостоятельного направления в отечественной медицине. Обращено внимание на некоторые проблемные вопросы междисциплинарного взаимодействия, подготовки кадров, организации помощи. Отмечена необходимость учитывать опыт предшественников, поскольку многие сегодняшние проблемы во многом по своей сути такие же, как были и ранее. Высказано мнение, что движение вперед возможно только при консолидации усилий всего профессионального сообщества.

Показана эволюция становления реанимации и интенсивной терапии в мире и в России и роль отдельных специалистов в ее формировании и развитии. Продемонстрировано значение специальности и службы в современной клинической медицине. Отмечено, что роль медицины критических состояний с течением времени возрастает. Будет наблюдаться рост числа коек интенсивного этапа оказания помощи в стационарах, возникнет необходимость в структурировании отделений интенсивной терапии и реанимации в зависимости от тяжести состояния пациентов и объема оказания помощи. Следует констатировать более рациональное отношение врачей к использованию многих лечебно-диагностических методов и лекарственных средств. Среди обозримых перспектив развития специальности необходимо выделить определение ее финансирования в соответствии с затратами, создание в лечебно-профилактических учреждениях группы ранней мобилизации и реабилитации, улучшение профилактики инфекционных осложнений.

В обзоре представлены основные направления в анестезиологии, которые, по мнению автора, претерпели наибольшие изменения в последнее десятилетие. Обсуждаются проблемы выбора тактики и качественный состав периоперационной инфузионной терапии. Дается оценка современного этапа изучения феномена анестетического прекондиционирования и проблемы лечения острой сердечной недостаточности. И, наконец, анализируются вызовы и достижения доказательной медицины применительно к анестезиологии.

Рассматриваются достижения педиатрической анестезиологии и интенсивной терапии в последние годы. Автор акцентирует внимание на гуманизации медицины критических состояний у детей, влиянии анестезии на развивающийся мозг, обеспечении терапии боли у детей, а также освещает проблемы в области респираторной поддержки, диагностики и интенсивной терапии сепсиса детей и новорожденных, нутритивной поддержки у детей в критических состояниях.

Лекция посвящена нечасто встречающемуся и поэтому недостаточно изученному клиницистами синдрому трансфузионно-ассоциированного поражения легких (TRALI). При поздней диагностике и неправильной тактике лечения синдром может сопровождаться летальными исходами. В ряде стран он занимает третье место среди причин смертности, связанной с осложнениями в ответ на переливание компонентов крови. В лекции рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики TRALI-синдрома. Особое внимание уделяется его профилактике, в частности совершенствованию организации службы переливания крови.

Периоперационный инфаркт миокарда (ИМ) является самым грозным осложнением некардиохирургических вмешательств, ассоциирующимся с высокой послеоперационной летальностью. К основным факторам риска, ответственным за развитие данного осложнения, относят сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы, а также интраоперационную артериальную гипотензию и тахикардию. Диагностика ИМ в послеоперационном периоде сложна в связи с невыраженным болевым синдромом вследствие введения анальгетиков и отсутствием рутинного мониторинга уровня тропонина. Поддержание баланса между доставкой и потреблением кислорода миокардом является ключевым фактором профилактики данного осложнения.

Лекция посвящена современному состоянию проблемы фармакологической кардиопротекции у больных высокого кардиального риска как в некардиальной хирургии, так и при операциях на сердце с искусственным кровообращением. Рассмотрены основные этиопатогенетические механизмы ишемически реперфузионного повреждения миокарда. Проанализированы возможные механизмы кардиопротекции при использовании ингаляционных анестетиков, β-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, статинов, нитратов, α2 -агонистов, ангибиторов ангиотензин-превращающего фермента и сартанов, левосимендана, фосфокреатина и глюкозо-инсулин-калиевой смеси. Рассмотрена новая научная информация, включая метаанализы последних лет и обширные рандомизированные исследования, по анализу эффективности указанных лекарственных средств. Приведены современные клинические рекомендации по использованию мер фармакологической кардиопротекции в различных клинических ситуациях. Сделан вывод, что спектр препаратов, рекомендуемых для кардиопротекции, постоянно меняется в соответствии с новейшими данными, причем обновление научной информации по проблеме является важным условием повышения профессиональной компетентности анестезиологов-реаниматологов.

Реабилитационные технологии и создание условий для их реализации в отделениях хирургического профиля, а также в реанимации и интенсивной терапии являются неотъемлемой частью современного лечебного процесса. В настоящее время эффективность этих подходов доказана и в определенной степени формализована в виде программы ускоренного восстановления и реабилитации в интенсивной терапии. Несмотря на разную контекстную направленность в отношении категории пациентов, получающих восстановительное лечение, данные подходы имеют много общего как с научной, так и с клинической точки зрения.

В лекции рассматриваются механизмы ухудшения газообмена при обострении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Показано, что быстрая диагностика и лечение обострений являются важной целью «управления» ХОБЛ. Ограничение экспираторного воздушного потока с последующим нарастанием динамической легочной гиперинфляции, по-видимому, являются наиболее важными патофизиологическими механизмами при обострении ХОБЛ, имеющими катастрофические последствия для респираторной системы в отношении механики дыхания и газообмена. Ассоциированные нарушения сердечно-легочных взаимодействий у некоторых пациентов также, несомненно, играют важную роль.

Лекция посвящена проблеме острого повреждения почек (ОПП) у пациентов в критическом состоянии. На сегодняшний день клиническое определение ОПП базируется на оценке повышения уровня сывороточного креатинина, однако этот метод обладает рядом существенных недостатков. Возможно, использование биомаркеров для раннего обнаружения повреждения позволит улучшить результаты диагностики. До сих пор конкретная лекарственная терапия ОПП не разработана. В настоящее время терапевтическая тактика базируется на оценке риска его развития у пациента, оптимизации гемодинамики, ревизии лекарственной терапии с целью исключения нефротоксичных препаратов и использовании заместительной почечной терапии (ЗПТ). Несмотря на продолжительность изучения данной проблемы и наличие огромного числа исследований, остается множество неясных вопросов, связанных, например, с определением тактики инфузионной терапии, использованием вазопрессорной поддержки у пациентов, временем начала и выбором режима ЗПТ, целесообразностью сочетания нескольких технологий экстракорпоральной гемокоррекции. Важно определиться с тем, как с помощью терапии улучшить и краткосрочный прогноз, и отдаленные последствия почечной дисфункции.

Перевод выполнен Дмитрием Васильевичем Соколовым – научным сотрудником Научно-клинического центра анестезиологии и реаниматологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.

Сепсис является жизнеугрожающим состоянием, причинами которого являются инфекционный процесс и вызванный им разрегулированный неадекватный иммунный ответ организма. Частота возникновения сепсиса после кардиохирургических операций является невысокой и колеблется в пределах 0,39–2,50%. Тем не менее ожидаемая продолжительность жизни пациентов с сепсисом невелика, а смертность составляет от 65 до 79%.

Патофизиология и механизмы иммунопатологии сепсиса до сих пор не ясны. На самом деле мы рассматриваем сепсис как динамический процесс, имеющий два разных аспекта. Иммунная гиперактивность и иммуносупрессия представлены в виде последовательной смены этих процессов. Представление об иммуномодуляции не является чем-то новым в лечении сепсиса. В настоящее время диагноз сепсиса основывается на клинических признаках. Биомаркеры и методы молекулярной диагностики до сих пор не служат абсолютными критериями для постановки диагноза.

Актуальная концепция иммунопатофизиологии при сепсисе основана на идее динамического параллельного иммунного ответа, про- и противовоспалительные процессы развиваются с самого начала. Равновесие может быть ключом в иммунном ответе при сепсисе. Иммунная система пытается поддерживать равновесие во время сепсиса посредством баланса про- и противовоспалительных процессов. В случае дисбаланса, разрегулированности и радикального изменения иммунного ответа (в обоих направлениях) вероятность летальности резко возрастает. Контроль источника инфекции, адекватная антибактериальная терапия и органная поддержка являются тремя краеугольными камнями в лечении сепсиса с момента зарождения этой дефиниции.

В обзоре мы хотели бы дополнительно представить анализ двух многообещающих методик иммуномодуляции: (1) экстракорпоральной гемокоррекции; (2) иммуностимуляции.

Цель ‒ представить современный всесторонний обзор использования методов экстракорпоральной очистки крови и иммуностимуляции при септических состояниях после кардиохирургических операций.