Preview

Вестник анестезиологии и реаниматологии

Расширенный поиск
Том 13, № 4 (2016)

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ВЗРОСЛЫМ И ДЕТЯМ

4-11 2261
Аннотация

Цель: рассмотрение новых дефиниций и критериев сепсиса и септического шока Society Critical Care Medicine (SCCM) и European Society Intensive Care Medicine (ESICM) в свете эволюции представлений о характере взаимодействия инфекта и макроорганизма, появления потенциальных проблем и возможной клинической пользы для практики. Результаты. По результатам анализа сделано заключение, что сепсис следует рассматривать не только как прогрессирующее системное воспаление, а в силу многогранности ответа – как жизнеугрожаемое нарушение регуляции реакции макроорганизма (дисрегуляцию) на инфекцию с остро возникшей органной дисфункцией, отражающей повреждение собственных тканей. В качестве инструмента для постановки диагноза следует использовать шкалу SOFA. Основными ограничениями по внедрению новой концепции в рутинную практику являются возможное затруднение констатации вклада инфекции в уже существующую органную дисфункцию в силу наличия хронической патологии, отсутствие должной приверженности врачей к использованию шкал тяжести полиорганной недостаточности и невозможность определения лактата крови во многих лечебно-профилактических учреждениях. Потенциальная польза от внедрения в практику новых критериев заключается в обосновании выбора места оказания помощи в стационаре в соответствии с риском развития неблагоприятного исхода и проведении целенаправленного мониторинга. Для выявления пациентов с подозрением на сепсис и возникшую угрозу жизни вне отделений реанимации и интенсивной терапии следует использовать шкалу Quick SOFA (Экспресс SOFA).

 

12-18 88
Аннотация

Цель исследования: отработка алгоритма действий, направленного на диагностику бессимптомной ишемической болезни сердца (ИБС) у больных, готовящихся к оперативному вмешательству на аорте и магистральных артериях нижних конечностей. Материалы и методы. В исследование включено 72 пациента с патологией аорты и магистральных артерий нижних конечностей. В зависимости от наличия факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений по Lee они были разделены на две группы. В 1-ю группу (n = 38) вошли пациенты, у которых в предоперационном периоде было определено 2 фактора риска и более, 2-ю группу составили пациенты (n = 34), у которых было менее 2 факторов риска. В предоперационном периоде всем им выполняли холтеровское мониторирование, стресс-эхокардиографию, коронарографию. Результаты. Исследование показало высокую эффективность применения шкалы риска сердечно-сосудистых осложнений по Lee. У пациентов, имевших 2 фактора риска и более, в 97,4% случаев при коронарографии были верифицированы гемодинамически значимые поражения венечного русла. Во 2-й группе атипичную ИБС удалось выявить почти у 1 /3 пациентов, что в дальнейшем также повлияло на выбор стратегии хирургического лечения. Выводы. Результаты показали низкую значимость методики холтеровского мониторирования у пациентов с мультифокальным атеросклерозом и высокую значимость стресс-эхокардиографии. Последнюю следует обязательно включать в алгоритм обследования таких больных независимо от результатов оценки риска осложнений по Lee, а коронарографию – при риске в 2 балла и более. Выявление бессимптомной формы ИБС может изменить план хирургического лечения и диктует внесение корректировок в тактику анестезии.

 

19-28 120
Аннотация

Цель исследования: выявить связь между уровнем лактата, пирувата и их соотношением (ЛПС) в период ишемии/реперфузии с повышением в послеоперационном периоде тропонина I как маркера повреждения миокарда. Материалы и методы. Исследование выполнено у больных, подвергающихся реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения, для оценки возможности прогнозирования развития постперфузионной сердечной недостаточности. Обследовано 56 пациентов с ИБС, перенесших операцию с искусственным кровообращением. Забор крови на лактат и пируват производили из катетеризированного коронарного синуса сердца перед пережатием аорты, перед снятием зажима и через 30 мин реперфузии. Интраоперационно фиксировались данные расширенного гемодинамического профиля (сердечный индекс, индекс ударного объема, среднее артериальное давление, индекс общего периферического сопротивления сосудов и легочных сосудов, индексы ударной работы левого и правого желудочков, давление заклинивания легочной артерии), доставка, потребление и коэффициент экстракции кислорода, артериовенозная разница по кислороду. В раннем послеоперационном периоде оценивали потребность в инотропной поддержке, продолжительность искусственной вентиляции легких и нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии. Через 12 и 24 ч после вмешательства фиксировали уровень тропонина I. Корреляционные связи оценивали в целом по группе, а также по подгруппам, на которые больных разделили с учетом значения ЛПС до пережатия аорты. В 1-ю (НЛПС) вошли 27 человек с ЛПС ниже среднего значения по группе (М 17,6), во 2-ю (ВЛПС) – 29 человек с ЛПС выше среднего значения. Между подгруппами не обнаружено значимых различий. Результаты. Получено подтверждение наличия определенной зависимости между уровнями лактата и повышением плазменного тропонина I. Однако показано, что сильная корреляция между ними проявляется только при исходно высоком доперфузионном уровне лактата и лактат-пируватного соотношения. Доперфузионный уровень лактата не позволяет прогнозировать развитие постперфузионной сердечной недостаточности. Высокие значения лактат-пируватного соотношения перед началом искусственного кровообращения более точно отражают эту вероятность. Данное обстоятельство позволило предложить относить больных с высоким ЛПС к группе повышенного риска неблагоприятного течения послеоперационного периода. Нарастание у таких пациентов в период аноксии лактата в крови, забранной из коронарного синуса, должно рассматриваться как аргумент для повышения адекватности защиты миокарда. Вывод. Для оценки риска развития постперфузионной сердечной недостаточности рутинное определение уровня лактата в коронарном синусе следует дополнить определением уровня пирувата.

 

30-36 105
Аннотация

Проведено исследование, направленное на оптимизацию комплекса мер интенсивной терапии в первые часы после ожогового повреждения. В проспективном, открытом, рандомизированном сравнительном исследовании у 50 детей с обширными ожогами продемонстрировано безопасное снижение объемов инфузионной терапии в сочетании с ранней энтеральной нагрузкой. Показана возможность раннего применения альбумина у детей с ожогами более 20% общей площади поверхности тела, что позволяет снизить потребность в кристаллоидных растворах при составлении схемы инфузионной терапии. Данная схема позволяет избежать перегрузки жидкостью и развития отечного синдрома.

 

37-41 88
Аннотация

Цель исследования: определить оптимальный метод редукции объема кровопотери при проведении реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области. Материалы и методы. В исследование включено 100 пациентов, рандомизированно распределены на пять групп, после проведения рандомизации – 80 пациентов. Первая группа (контрольная) (n = 12) – острая нормо- и гиперволемическая гемодилюция (ОНГ и ОГГ), объем инфузии составил 8–10 мл/кг × ч-1. Вторая группа (n = 17) – редукция объема инфузии до 4–6 мл/кг × ч-1 в сочетании с назначением апротинина. В 3-й группе (n = 17) – редукция объема инфузии 6–8 мл/кг × ч–1 в сочетании с назначением транексамовой кислоты (ТК). В 4-й группе (n = 19) редукция объема инфузии 6–8 мл/кг × ч-1, ТК в сочетании с выполнением регионарных блокад, для обеспечения локального симпатолизиса. В 5-й (n = 15) – редукция объема инфузии 6–8 мл/кг × ч-1 с ТК и системным симпатолизисом. Оценка кровопотери – колориметрический метод. Результаты. Во всех исследуемых группах, по сравнению с контрольной, отмечали уменьшение объема кровопотери и, как следствие, необходимость в трансфузии препаратов крови. Наиболее эффективным подходом к кровосбережению является сочетание редукции объема инфузии с применением ТК. Применение локального и системного симпатолизиса не приводит к дополнительному уменьшению объема кровопотери. Использование ОНГ и ОГГ может приводить к развитию объемной кровопотери.

 

42-46 109
Аннотация

Острая массивная кровопотеря остается одной из ведущих причин летальных исходов травматической болезни в ее первом периоде – периоде травматического шока. У пострадавших с острой массивной кровопотерей тяжелой степени вероятное негативное влияние гемотрансфузий на течение травматической болезни выражено незначительно. У пострадавших с острой массивной кровопотерей крайне тяжелой степени развитие жизнеугрожающих осложнений, связанных в том числе с гемотрансфузиями, преимущественно определяется тактикой гемотрансфузионной терапии в постшоковых периодах травматической болезни.

 

48-52 88
Аннотация

В статье представлен анализ особенностей процесса обучения методике перкутанной дилатационной трахеостомии (ПДТ) специалистов в отделении реанимации и интенсивной терапии. Данный процесс был разбит на три этапа (теоретический, практическая демонстрация, непосредственное выполнение манипуляции штатным персоналом отделения под контролем опытных врачей). Общее количество процедур, потребовавшихся двум штатным врачам для освоения ПДТ, составило 20 и сопровождалось рядом особенностей, которые, тем не менее, не привели к развитию каких-либо значимых интра- и ранних послеоперационных осложнений. Это свидетельствует об успешности использованной трехэтапной методики обучения на рабочем месте.

 

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

53-60 114
Аннотация

Ишемия, реперфузия, оксидативный стресс, системный воспалительный ответ – все эти события являются причиной или важным звеном в патогенезе многих серьезных осложнений кардиохирургических операций. Повреждающее действие каждого из них многократно показано в эксперименте и в клинике и, казалось бы, предопределяет единственно возможное отношение к ним – резко отрицательное. Тем не менее дозированная ишемия инициирует развитие феномена, получившего название «ишемическое прекондиционирование», когда в результате орган-мишень приобретает повышенную резистентность к последующей повреждающей ишемии. Реперфузия – неизбежный и необходимый этап реабилитации после перенесенной ишемии. Оксидативный стресс? Повреждающий потенциал активных форм кислорода – установленный факт, однако минимальные концентрации активных форм кислорода являются внутриклеточными регуляторами, а значит, абсолютно необходимы для нормальной жизнедеятельности клетки. Кроме того, многочисленные исследования показали заметное усиление оксидативного стресса во время искусственного кровообращения (ИК), при этом, однако, не удалось продемонстрировать снижения количества осложнений и периоперационной летальности при выполнении аортокоронарного шунтирования на работающем сердце в сравнении с операциями, выполняемыми в условиях ИК. Так каков же истинный вклад оксидативного стресса в развитие послеоперационных осложнений? Не доказана клиническая эффективность ни одного из существующих антиоксидантов по критериям снижения летальности или уменьшения сроков госпитализации. К сожалению, у нас также нет однозначных ответов на поставленные вопросы. Не вызывает сомнения лишь тот факт, что чрезвычайная актуальность диктует настоятельную необходимость дальнейшего изучения роли оксидативного стресса в патогенезе ишемических и реперфузионных повреждений в кардиохирургии.

 

61-67 130
Аннотация

Нутритивная поддержка является равноправным компонентом интенсивной терапии и не возможна без адекватного определения энергетических потребностей (REE) конкретного пациента. В настоящей обзорной статье описаны наиболее распространенные методы определения REE, среди которых наиболее информативным является метод непрямой калориметрии. Проведен обзор наиболее изученных расчетных уравнений определения REE. Наиболее чувствительным уравнением, информативность которого подтверждена в проспективных исследованиях, в настоящее время является формула Penn State, а уравнение Харриса – Бенедикта не пригодно для использования в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Следует подчеркнуть, что использование расчетных уравнений приемлемо только в условиях отсутствия метода непрямой калориметрии.

 

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

68-73 86
Аннотация

В статье описан случай реперфузионного синдрома после кесарева сечения у родильницы с гигантским новообразованием печени, проявившийся развитием множественной органной дисфункции с нарушением гемодинамики, острым респираторным дистресс-синдромом, острым почечным повреждением. Представленное наблюдение подтверждает гипотезу о том, что реперфузионный синдром может осложнять течение беременности и послеродового периода, и показывает, что проблема интраабдоминальной гипертензии у беременных требует дальнейшего изучения.

 

74-79 109
Аннотация

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) у беременных женщин является весьма частым осложнением, она остается одной из ведущих причин материнской смертности в ряде стран. Необходимость соотнесения рисков для организма матери и ребенка делает поиск оптимальной тактики лечения в данном случае очень сложной задачей. Опыт последних десятилетий свидетельствует в пользу избрания агрессивной тактики лечения, точной диагностики и раннего оперативного вмешательства. В данной статье авторы представляют случай успешного лечения молодой женщины, течение беременности которой осложнилось ТЭЛА на сроке гестации 11 недель. Описываются результаты проведенной лабораторной и инструментальной диагностики, а также методика анестезиологического пособия в рамках доступного объема фармакологических и технических средств. Приводится анализ данных литературы по этой актуальной проблеме. В заключении даны рекомендации по интраоперационному ведению подобных больных.

 



ISSN 2078-5658 (Print)
ISSN 2541-8653 (Online)