Цель – изучить риск развития постгоспитальных ССО в зависимости от применения периоперационной кардиопротекции у больных с высоким кардиальным риском, оперированных на сосудах.

Материалы и методы. Проанализировали данные медицинских карт и телефонного опроса 307 больных в возрасте от 47 до 85 (67 [63–71]) лет, которым за год до опроса были выполнены хирургические вмешательства. Периоперационную фармакологическую кардиопротекцию (дексмедетомидин или фосфокреатин) применяли у 168 (54,7%) больных. Конечными точками исследования явились композитный исход (наличие одного или нескольких кардиальных событий), МАССЕ (кардиальная летальность, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения или их сочетание) и годичная кардиальная летальность. Для обработки данных использовали логистическую регрессию с расчетом отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (95% ДИ) и ROC-анализ.

Результаты. В течение года после операций на сосудах различные кардиальные события (композитный исход) развились у 29,3% больных, включая MACCE – в 11,4% наблюдений и кардиальную летальность – в 3,3%. У больных, получавших и не получавших кардиопротекцию, отличались риск композитного исхода (ОШ 0,5392, 95% ДИ 0,3287–0,8846, р = 0,014) и риск MACCE (ОШ 0,4835, 95% ДИ 0,2372–0,9852, p = 0,041). На риск годичной кардиальной летальности периоперационные кардиопротективные меры влияния не оказывали (ОШ 0,3994, 95% ДИ 0,1177–1,3556, p = 0,125).

Заключение. В течение года после операций на сосудах у более чем 29% больных с высоким кардиальным риском развивается одно или несколько кардиальных событий (композитный исход), включая кардиальную летальность в 3,3% наблюдений. Периоперационная кардиопротекция дексмедетомидином или фосфокреатином снижает риск композитного исхода и MACCE, не влияя на годичную кардиальную летальность.

Введение. Периоперационные когнитивные нарушения (ПОКД) представляют серьезную угрозу для пожилых пациентов. Однако в настоящее время в литературе отсутствует последовательный и стандартизированный подход к выявлению ПОКД. Также продолжается дискуссия о том, какой вариант анестезиологического обеспечения более предпочтителен для гериатрических больных.

Цель. Сравнить частоту замедленного когнитивного восстановления в зависимости от основного компонента анестезии у пациентов, оперированных по поводу колоректального рака, при помощи композитной Z-оценки.

Материалы и методы. В исследование включен 31 пациент, которым было выполнено оперативное лечение колоректального рака в условиях ингаляционной или внутривенной анестезии. Критериями включения были: возраст старше 60 лет, планируемое оперативное вмешательство более 180 мин, отсутствие нейродегенеративных, психических заболеваний, ОНМК, сахарного диабета в анамнезе; соответствие классу ASA II или III. Нейропсихологическое тестирование проводили до операции и на 4–5-й послеоперационные дни. Замедленное когнитивное восстановление определяли как снижение композитного Z-балла более одного стандартного (SD) отклонения по сравнению с предоперационной оценкой.

Результаты. Замедленное когнитивное восстановление в группе, где основным компонентом был севофлуран, имело место у двух (12,5%) пациентов, а в группе, где основным компонентом был пропофол, оно не зафиксировано (p = 0,484). При использовании пропофола дельта композитного Z-счета была статистически значимо лучше – 0,306 [0,078; 0,484], чем при применении севофлурана – –0,121 [–0,556; 0,022] (p = 0,001), что указывало на более быстрое восстановление когнитивных функций в послеоперационном периоде.

Вывод. Результаты нейропсихологического тестирования пациентов после оперативных вмешательств, где основным компонентом являлся пропофол, были в большей мере приближены к результатам дооперационной оценки. Это указывает на более быстрое восстановление когнитивных функций в послеоперационном периоде.

Введение. Оперативное лечение больных ургентной абдоминальной хирургической патологией сопряжено с высоким риском развития различных соматических осложнений. Наиболее частое – является острое повреждение почек (ОПП), которое является независимым фактором увеличения длительности госпитализации и летальности.

Цель – разработка прогностической модели индивидуального риска ОПП после оперативного лечения пациентов с ургентной абдоминальной хирургической патологией.

Материалы и методы. Проведено когортное сравнительное исследование результатов лечения 271 пациента с ургентной хирургической абдоминальной патологией. Первичной конечной точкой считали развитие ОПП. В основную группу включены больные (N = 134), у которых ранний послеоперационный период осложнился ОПП, в контрольную группу (N = 137) – пациенты без этого осложнения. Для построения модели прогнозирования вероятности развития ОПП применяли бинарный логистический регрессионный анализ, в который включали статистически значимые предикторы. С целью определения чувствительности и специфичности полученной модели индивидуального риска ОПП был проведен ROC-анализ.

Результаты. Доказано, что у пациентов основной группы статистически значимо чаще были верифицированы сахарный диабет 2 типа (p = 0,003), начальные стадии хронической болезни почек (p = 0,026) и механическая желтуха (p < 0,001). В ОПП-группе были статистически значимо выше уровни креатинина (p < 0,001), мочевины (p < 0,001) и провоспалительных цитокинов – фактора некроза опухоли альфа (p < 0,001) и С-реактивного белка (p < 0,001). На основании полученных результатов с использованием бинарного логистического регрессионного анализа была разработана модель прогнозирования индивидуального риска ОПП, чувствительность и специфичность которой составляли 82,8% и 88,3% соответственно. Доказана высокая валидность предложенной модели.

Вывод. Предложенная модель позволяет прогнозировать достоверный индивидуальный риск ОПП после оперативного лечения пациентов с ургентной абдоминальной хирургической патологией.

Введение. Недавно представленный сердечно-сосудисто-почечно-метаболический синдром (ССПМС) определяется как расстройство здоровья, связанное с ожирением, сахарным диабетом, хронической болезнью почек, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Пациенты с ССПМС являются группой риска по развитию послеоперационных осложнений. Послеоперационная гиперлактатемия независимо связана с повышенным риском смерти после обширных операций.

Цель – провести сравнительный анализ динамических показателей уровня лактата крови с послеоперационными осложнениями и продолжительностью лечения пациентов с метаболическим синдромом (МетС) и ССПМС при внесердечных оперативных вмешательствах.

Материалы и методы. 48 пациентов были разделены на группу ССПМС (n = 16) и группу МетС (n = 32). Рассчитывали пиковую концентрацию и клиренс лактата в сыворотке крови в первые 0, 6, 12, 18, 24 и 48 часов после операции. Концентрация лактата более 2,0 ммоль/л была определена как гиперлактатемия. Конечными точками была тяжесть осложнений по классификации Clavien – Dindo и длительность послеоперационного лечения.

езультаты. Пиковые концентрации лактата были статистически значимо выше, а клиренс лактата был значимо ниже в группе ССПМС в сравнении с группой МетС. У 54% пациентов развилась гиперлактатемия. Клиренс лактата после операции был значимо ниже у пациентов с гиперлактатемией. У пациентов с ССПМС степень тяжести послеоперационных осложнений и длительность госпитализации были значимо больше.

Заключение. У пожилых пациентов с ССПМС по сравнению с больными МетС значимо выше концентрация лактата крови, чаще развиваются послеоперационные осложнения, которые требуют более длительного лечения. Выделение пациентов с ССПМС позволяет стратифицировать риски развития послеоперационных осложнений.

Введение. Рост распространенности инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), вызванных приоритетными патогенами критического, высокого и среднего уровня, среди пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией (ТВП) и высокий уровень летальности обуславливают необходимость мониторинга возбудителей и оценку предикторов.

Цель. Выявить предикторы, определить этиологию и оценить изменения в спектре возбудителей ИСМП в течение 10-летнего периода у пациентов с ТВП.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ данных историй болезни 756 пациентов, пролеченных в отделении реанимации и интенсивной терапии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова в период с 2013 по 2023 гг. Инциденты ИСМП (катетер-ассоциированная инфекция мочевыводящих путей – КАИМВП, катетер-ассоциированная инфекция кровотока – КАИК и вентилятор-ассоциированная пневмонии – ВАП) были определены в соответствии с критериями НАСКИ от 2023 г.

Результаты. В исследование были включены 663 пациента с ТВП. Плотность инцидентности ИСМП у пациентов с ТВП составила 6,2/1000 дней эксплуатации устройств (ДЭУ) и демонстрирует подъем в период 2021–2023 гг. Частота КАИК, вызванная патогенами с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), составила 69,2%, КАИМВП – 24,4 %, ВАП – 42,9 %. Было зарегистрировано 72 случая ИСМП у 67 пациентов, из них у 24 (35,8%) пациентов с ТВП получено 50 патогенов критического и высокого приоритета, в том числе у 16 (23,8%) выделены бактериально-грибковые ассоциации. Приоритетными патогенами при регистрации ИСМП за весь анализируемый период являлись карбапенем-резистентные штаммы A. baumannii и K. pneumoniae, а также резистентные к цефалоспоринам III поколения изоляты K. pneumoniae. Выявлена тенденция к расширению спектра возбудителей и увеличению доли Candida non-albicans видов в этиологической структуре грибковых ИСМП в период 2021–2023 гг. Определены независимые предикторы ИСМП у пациентов с ТВП, которыми являлись для КАИК – > 7 ДЭУ, а для ВАП – ИВЛ > 72 часов и повышение прокальцитонина > 0,5 нг/мл для ВАП и КАИМВП. При регистрации КАИМВП тяжесть сопутствующей патологии (балл ≥ 5 по CCI: 3,829; 1,867–7,852, p < 0,001) у пациентов с ТВП и тяжесть органной дисфункции (балл по SOFA > 4,0 (9,976; 1,277–77,958, p = 0,028) у пациентов с ТВП COVID-19 явились независимыми предикторами ИСМП.

Заключение. В период 2021–2023 гг. в группе пациентов с ТВП отмечен рост ИСМП, основными возбудителями которых явились преимущественно приоритетные патогены критического, высокого и среднего уровня K. pneumoniae, A.baumannii, а также грибы рода Candida (C. tropicalis, С. parapsilosis, P. kudriavzevii). Определены независимые предикторы ИСМП у пациентов с ТВП, которыми являлись длительность эксплуатации устройств и повышение уровня прокальцитонина свыше 0,5 нг/мл. При регистрации КАИМВП выявлены такие факторы риска, как тяжесть коморбидной патологии для всех пациентов с ТВП и выраженность органной дисфункции у пациентов с ТВП COVID-19.

Цель – изучить азотистый баланс (АБ) у пациентов с острым панкреатитом, имеющих предикторы тяжелого течения при раннем назогастральном и назоеюнальном питании и оценить его в качестве предиктора тяжелой формы заболевания.

Материалы и методы. Проведено проспективное когортное одноцентровое исследование в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) АО МСЧ «Нефтяник» г. Тюмени. Участники исследования (n = 64) с предикторами тяжелого течения острого панкреатита (APACHE II > 8, СРБ > 150 мг/л, SOFA > 2) получили раннее энтеральное питание (первые 24 часа) в назогастральный (НГ) или назоеюнальный (НЕ) зонд. Питательную смесь (стандартная полимерная, обогащенная пищевыми волокнами) вводили в первые 5 суток с учетом ее переносимости. Экскрецию азота с мочой определяли по мочевине мочи, в дальнейшем рассчитывался АБ. Статистическая обработка материала выполнена при помощи пакета программ SPSS-26.

Результаты. При раннем НЕ питании пациенты получили статистически значимо больше азота, чем при НГ способе кормления. У пациентов с тяжелой формой ОП, начиная с третьих суток, отрицательный АБ был статистически значимо больше, чем при умеренно-тяжелой форме ОП. Модели прогноза тяжелой формы острого панкреатита по АБ статистически значимы: третьи сутки AUC 0,785 (95 % CI: 0,670–0,900; p < 0,001) чувствительность (Se) – 0,613, специфичность (Sp) 0,909, порог отсечения – 14,45 г/сутки; четвертые сутки AUC – 0,768 (95% ДИ 0,653–0,884; р ≤ 0,001), порог отсечения – 16,8 г/сутки, Se – 0,774 и Sp 0,696; пятые сутки – AUC – 0,903 (95% ДИ 0,828–0,979; р ≤ 0,001), порог отсечения – 10,07 г/сутки, Se – 0,839 и Sp 0,848. Добавление в каждую из сформированных однофакторных моделей дополнительного показателя – способа доставки энтерального питания: НГ или НЕ – не привело к изменению результатов.

Заключение. Начиная с третьих суток заболевания в качестве предиктора тяжелой формы острого панкреатита можно использовать суточный азотистый баланс. Способ питания (НГ или НЕ) не влиял на модель прогноза.

Введение. Знания и опыт врачей – анестезиологов-реаниматологов о факторах риска внеплановых повторных переводов в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) реализуются в практические модели по их предотвращению. Однако различия в сроках до повторного поступления пациента в ОРИТ вносят значимые коррективы в возможность их реализации.

Цель. Анализ мнений врачей – анестезиологов-реаниматологов о предикторах ранних и поздних незапланированных повторных переводов в ОРИТ.

Материалы и методы. Анкетирование врачей – анестезиологов-реаниматологов проведено в 9 стационарах Санкт-Петербурга и Ленинградской области в период с июля 2023 г. по июль 2024 г. Статистическую обработку информации проводили с использованием пакета программ Jamovi.

Результаты. В исследование включена 381 анкета. Длительное нахождение пациента в ОРИТ (> 14 дней) (AOR: 0,373; 95% ДИ:0,183–0,758, p = 0,006; 0,492; 0,246–0,985, p = 0,045), экстренные оперативные вмешательства и процедурные осложнения (1,283; 1,071–1,537, p = 0,007; 1,387; 1,136–1,694, p = 0,001), как и отсутствие данных о проводимой оксигенотерапии и респираторной поддержке в переводном эпикризе (0,315; 0,172-0,576, p < 0,001; 0,505; 0,278–0,919, p = 0,025), увеличивают шансы для 24- и 48-часовых незапланированных повторных переводов (НПП) в ОРИТ. Перевод пациентов из ОРИТ в «нерабочее время» (1,244; 1,020–1,517, p = 0,031; 1,518; 1,243–1,853, p < 0,001) являлся фактором риска для НПП в периоды 48 и 72 часов. Регистрация неблагоприятных острых сердечно-сосудистых событий (2,876; 1,368–6,047, p = 0,005; 2,578; 1,390–4,780, p = 0,003) увеличивала шансы НПП в периоды 48 часов и 7 дней. Сепсис у пациента в ОРИТ, по мнению респондентов, являлся независимым предиктором НПП в ОРИТ для всех периодов кроме 24-часового. Характерными предикторами НПП являлись: для 24-часового – невозможность проведения «круглосуточной» лабораторной и инструментальной диагностики (0,764; 0,639–0,914, p = 0,003), перевод пациентов из ОРИТ в связи с необходимостью освободить койку (1,345; 1,138–1,589, p = 0,001), непроведение консилиумов (0,507; 0,270–0,954, p = 0,035); для 72-часового – стаж врача по специальности (0,968; 0,939–0,997, p = 0,033); для 14-дневного – длительное нахождение пациента на ИВЛ ( > 7 дней) (1,674; 1,025–2,734, p = 0,040).

Заключение. Проведенный анализ мнений врачей – анестезиологов-реаниматологов позволил выделить независимые и определить изменяемые предикторы ранних и поздних повторных внеплановых поступлений пациентов в ОРИТ.

Клинические рекомендации «Сепсис (у взрослых)» представляют собой междисциплинарный документ, разработанный 8-ю профессиональными некоммерческими общественными организациями и одобренный научно-практическим советом Минздрава России 17.12.2024 г. Они предназначены для помощи врачам различных специальностей (врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-хирург, врач скорой медицинской помощи, врач-нейрохирург, врач – сердечно-сосудистый хирург, врач-торакальный хирург, врач-трансфузиолог, врач – травматолог-ортопед, врач-нефролог, врач-уролог, врач – челюстно-лицевой хирург, врач-инфекционист, врач – клинический фармаколог, врач – медицинский микробиолог) в определении лечебной стратегии и тактики у пациентов с сепсисом или при угрозе его развития. Представляемый вниманию читателя материал отражает основные положения документа, важные для практической работы. С полным его содержанием можно будет ознакомиться в рубрификаторе клинических рекомендаций на сайте Минздрава (https://cr.minzdrav.gov.ru/), а также на сайтах разрабатывавших их общественных организаций (в частности, https://association-ar.ru/; https://общество-хирургов.рф/; https://sepsisforum.ru/; https://www.antibiotic.ru/). По основным положениям рекомендации соответствуют последним международным (Surviving sepsis campaign от 2021 г.), но учитывают специфику работы медицинских организаций в Российской Федерации. Данные рекомендации распространяются на следующие коды Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем взрослых: A40 – стрептококковый сепсис (А40.0/А40.1/А40.2/А40.3/А40.8/А40.9); A41 – другой сепсис (A41.0/A41.1/A41.2/A41.3/A41.4/A41.5/A41.8/41.9) и B37.7 – кандидозная септицемия.

Введение. Острое гастроинтестинальное повреждение является полиморфным синдромом, имеющим множество причин.

Цель – рассмотреть современные аспекты диагностики и оценки тяжести острого гастроинтестинального повреждения.

Материалы и методы. Выполнен поиск и анализ литературы в медицинских информационных системах PubMed и eLibrary по следующим ключевым словам: острое гастроинтестинальное повреждение, интестинальный белок, связывающий жирные кислоты (иБСЖК), D-лактат.

Результаты. В настоящем обзоре рассмотрены шкалы для оценки повреждения желудочно-кишечного тракта, клинические симптомы, а также новые лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Заключение. Необходимо раннее выявление данной категории пациентов с целью обеспечения персонализированной интенсивной терапии, направленной на восстановление адекватной функции желудочно-кишечного тракта.

Введение. Острый респираторный дистресс-синдром является одним из наиболее грозных осложнений критических состояний у детей, приводящих к тяжелой системной гипоксии и ассоциированных с высокой вероятностью летального исхода.

Цель – демонстрация особенностей респираторной поддержки при остром респираторном дистресс-синдроме, осложнившемся бронхопульмональным свищом у ребенка с сепсисом. На примере клинического случая рассмотрены ключевые принципы инвазивной искусственной вентиляции легких при тяжелой гипоксемической дыхательной недостаточности, обусловленной пневмонией, вызванной Streptococcus pyogenes. Отражены основные данные анамнеза и клинико-лабораторного обследования, особое внимание уделено мероприятиям интенсивной терапии и выбору оптимального режима инвазивной искусственной вентиляции легких, позволяющего достичь целевых показателей газового состава и кислотно-основного состояния крови.

Заключение. При остром респираторном дистресс-синдроме тяжелой степени у детей целесообразно проводить искусственную вентиляцию легких с управлением вдохом по давлению и гарантированным дыхательным объемом при уровне положительного давления в конце выдоха не ниже 6 см Н 2О. Использование инверсии соотношения вдоха к выдоху может быть оправдано лишь в крайне редких случаях как жизнеспасающая мера при отсутствии стойкой гиперкапнии.

Введение. Тест с пассивным подъемом нижних конечностей (PLR-тест) – один из наиболее распространенных диагностических тестов для оценки реакции на инфузионную нагрузку. Однако не существует общепринятой методики, описывающей детали его проведения.

Цель – определить критерии выполнения PLR-теста, основываясь на диагностической точности различных вариантов.

Материалы и методы. Проведен систематический обзор и метаанализ проспективных когортных исследований, изучающих диагностическую точность различных вариантов проведения PLR-теста. Первичная конечная точка – площадь под ROC-кривой (AUROC). Поиск публикаций проводился до марта 2024 г. и был дополнен методом «снежного кома». Для оценки влияния ковариат использовалась одномерная метарегрессия. Риск систематической ошибки оценивали с помощью QUADAS-2, уровень доказательств – с помощью подхода GRADE.

Результаты. В метаанализ включено 33 проспективных когортных исследования, 1607 пациентов реанимационного профиля. AUROC (PLR-тест) = 0,882 [0,849; 0,916] (средний уровень доказательств). Трансторакальная, трансэзофагеальная эхокардиография, транспульмональная термодилюция и анализ контура пульсовой волны сопоставимы как методы оценки сердечной гемодинамики при проведении PLR-теста, p = 0,253 (средний уровень доказательств). Оценка показателей сердечной гемодинамики в течение первых 2 мин от начала проведения PLR-теста увеличивает диагностическую точность (высокий уровень доказательств). Начальное положение тела (низкое положение Фаулера, горизонтальное положение на спине) при проведении PLR-теста не влияет на диагностическую точность (низкий уровень доказательств). Базовые ковариаты (возраст, пол) не влияют на диагностическую точность PLR-теста у реанимационных пациентов (высокий уровень доказательств).

Заключение. Для оценки восприимчивости реанимационных пациентов к инфузионной нагрузке рекомендуется проведение PLR-теста с оценкой изменений показателей внутрисердечной гемодинамики любым из основных методов в течение 2 мин от начала теста. Предпочтительным исходным положением тела при проведении PLR-теста является низкое положение Фаулера.

Использование технологий искусственного кровообращения (ИК) часто сопровождается ишемическим и реперфузионным повреждением миокарда. Контакт крови пациента с искусственной поверхностью экстракорпорального контура приводит к активации тромбоцитов и нередко к развитию системной воспалительной реакции. Оксид азота (NO) – сигнальная молекула, выделяемая эндотелием сосудов – в естественных условиях предотвращает избыточную активацию и агрегацию тромбоцитов, таким образом, вероятно, обеспечивая органопротективную функцию. Уже существует достаточно весомый пласт данных об использовании NO в качестве агента, добавляемого в дыхательную смесь пациента, и его положительных эффектах. Однако эффекты NO при добавлении его в газовый контур оксигенаторов искусственного и вспомогательного кровообращения на данный момент описаны ограниченным количеством публикаций. Данный обзор несет своей целью, используя доступные библиографические инструменты, обобщить имеющуюся на данный момент информацию об эффектах NO при подаче в оксигенаторы экстракорпоральных контуров.