Азотистый баланс как предиктор тяжелого течения острого панкреатита при раннем энтеральном питании

Цель – изучить азотистый баланс (АБ) у пациентов с острым панкреатитом, имеющих предикторы тяжелого течения при раннем назогастральном и назоеюнальном питании и оценить его в качестве предиктора тяжелой формы заболевания.

Материалы и методы. Проведено проспективное когортное одноцентровое исследование в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) АО МСЧ «Нефтяник» г. Тюмени. Участники исследования (n = 64) с предикторами тяжелого течения острого панкреатита (APACHE II > 8, СРБ > 150 мг/л, SOFA > 2) получили раннее энтеральное питание (первые 24 часа) в назогастральный (НГ) или назоеюнальный (НЕ) зонд. Питательную смесь (стандартная полимерная, обогащенная пищевыми волокнами) вводили в первые 5 суток с учетом ее переносимости. Экскрецию азота с мочой определяли по мочевине мочи, в дальнейшем рассчитывался АБ. Статистическая обработка материала выполнена при помощи пакета программ SPSS-26.

Результаты. При раннем НЕ питании пациенты получили статистически значимо больше азота, чем при НГ способе кормления. У пациентов с тяжелой формой ОП, начиная с третьих суток, отрицательный АБ был статистически значимо больше, чем при умеренно-тяжелой форме ОП. Модели прогноза тяжелой формы острого панкреатита по АБ статистически значимы: третьи сутки AUC 0,785 (95 % CI: 0,670–0,900; p < 0,001) чувствительность (Se) – 0,613, специфичность (Sp) 0,909, порог отсечения – 14,45 г/сутки; четвертые сутки AUC – 0,768 (95% ДИ 0,653–0,884; р ≤ 0,001), порог отсечения – 16,8 г/сутки, Se – 0,774 и Sp 0,696; пятые сутки – AUC – 0,903 (95% ДИ 0,828–0,979; р ≤ 0,001), порог отсечения – 10,07 г/сутки, Se – 0,839 и Sp 0,848. Добавление в каждую из сформированных однофакторных моделей дополнительного показателя – способа доставки энтерального питания: НГ или НЕ – не привело к изменению результатов.

Заключение. Начиная с третьих суток заболевания в качестве предиктора тяжелой формы острого панкреатита можно использовать суточный азотистый баланс. Способ питания (НГ или НЕ) не влиял на модель прогноза.

1. Койчубеков Б. К., Сорокина М. А., Мхитарян К. Э. Определение размера выборки при планировании научного исследования // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2014. – Т. 4. – C. 71–75. URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=5074.

2. Сивков О. Г., Пономарева М. А., Попов И. Б. Эпидемиология и качественные показатели лечения больных с предикторами тяжелого течения острого некротизирующего панкреатита в ОАО МСЧ «Нефтяник» за 2008–2012 гг. // Медицинская наука и образование Урала. – 2014. – Т. 15, № 2. – C. 133–338.

3. Сивков О. Г., Пономарева М. А., Попов И. Б. Эпидемиология острого панкреатита в ОАО МСЧ «Нефтяник» за 2007–2010 гг. // Медицинская наука и образование Урала. – 2013. – Т. 14, № 3. – С. 92–96.

4. Сивков О. Г., Сивков А. О. Оценка прогностических критериев тяжести острого панкреатита при раннем назогастральном и назоеюнальном питании // Инновационная медицина Кубани. – 2023. – № 3. – С. 38–44. https://doi.org/10.35401/2541-9897-2023-26-3-38-44.

5. Сивков О. Г., Сивков А. О. Раннее назогастральное и назоеюнальное питание у пациентов с предикторами тяжелого течения острого панкреатита: рандомизированное контролируемое исследование // Вестник интенсивной терапии имени А. И. Салтанова. – 2024. – № 2. – C. 107–116. https://doi.org/10.21320/1818-474X-2024-2-107-116.

6. Сивков О. Г., Сивков А. О. Экскреция азота с мочой в раннюю фазу острого тяжелого панкреатита // Медицинская наука и образование Урала. – 2020. – Т. 21, № 4. – С. 131–134. https://doi.org/10.36361/1814-8999-2020-21-4-131-134.

7. Сивков О. Г., Сивков А. О. Энергетическая потребность покоя и экскреция азота с мочой при стрессовой гипергликемии в раннюю фазу острого тяжелого панкреатита // Мед. наука и образование Урала. – 2020. – Т. 21, № 3. – С. 83–86. https://doi.org/10.36361/1814-8999-2020-21-3-83-86.

8. Сивков О. Г., Сивков А. О., Зайцев Е. Ю. и др. Тяжесть заболевания как фактор риска непереносимости энтерального питания в ранний период острого панкреатита // Уральский медицинский журнал. – 2021. – Т. 20, № 4. – С. 53–59. https://doi.org/10.52420/2071-5943-2021-20-4-53-59.

9. Сивков О. Г., Сивков А. О., Зайцев Е. Ю. и др. Эффективность назогастрального и назоеюнального энтерального питания в раннюю фазу острого пакреатита // Общая реаниматология. – 2021. – Т. 17, № 6. – С. 27–32. https://doi.org/10.15360/1813-9779-2021-6-27-32.

10. Banks P. A., Bollen T. L., Dervenis C. et al. Classification of acute pancreatitis – 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus // Gut. – 2013. – Vol. 62, № 1. – Р. 102–11. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2012-302779.

11. Berbel M. N., Góes C. R., Balbi A. L. et al. Nutritional parameters are associated with mortality in acute kidney injury // Clinics (Sao Paulo). – 2014. – Vol. 69, № 7. – Р. 476–482. https://doi.org/10.6061/clinics/2014(07)06.

12. Boya P., Reggiori F., Codogno P. Emerging regulation and functions of autophagy // Nat Cell Biol. – 2013. – Vol. 15, № 7. – Р. 713–720. https://doi.org/10.1038/ncb2788.

13. Btaiche I. F., Mohammad R. A., Alaniz C. et al. Amino Acid requirements in critically ill patients with acute kidney injury treated with continuous renal replacement therapy // Pharmacotherapy. – 2008. – Vol. 28, № 5. – Р. 600–613. https://doi.org/10.1592/phco.28.5.600.

14. Buckley C. T., Prasanna N., Mays A. L. et al. Protein requirements for critically ill ventilator-dependent patients with COVID-19 // Nutr Clin Pract. – 2021. – Vol. 36, № 5. – Р. 984–992. https://doi.org/10.1002/ncp.10763.

15. Bufarah M. N. B., Costa N. A., Losilla M. P. R. P. et al. Low caloric and protein intake is associated with mortality in patients with acute kidney injury // Clin Nutr ESPEN. – 2018. – Vol. № 24. – Р. 66–70. https://doi.org/10.1016/j.clnesp.2018.01.012.

16. Casaer M. P., Wilmer A., Hermans G. et al. Role of disease and macronutrient dose in the randomized controlled EPaNIC trial: a post hoc analysis // Am J Respir Crit Care Med. – 2013. – Vol. 187, № 3. – Р. 247–255. https://doi.org/10.1164/rccm.201206-0999OC.

17. Cheatham M. L., Safcsak K., Brzezinski S. J. et al. Nitrogen balance, protein loss, and the open abdomen // Crit Care Med. – 2007. – Vol. 35, № 1. – Р. 127–131. https://doi.org/10.1097/01.CCM.0000250390.49380.94.

18. de Koning M. L. Y., Koekkoek W. A. C. K., Kars J. C. N. H. et al. Association of PROtein and CAloric Intake and Clinical Outcomes in Adult SEPTic and Non-Septic ICU Patients on Prolonged Mechanical Ventilation: The PROCASEPT Retrospective Study // JPEN J Parenter Enteral Nutr. – 2020. – Vol. 44, № 3. – Р. 434–443. https://doi.org/10.1002/jpen.1663.

19. Dickerson R. N. Nitrogen Balance and Protein Requirements for Critically Ill Older Patients. // Nutrients. – 2016. – Vol. 8, № 4. – Р. 226. https://doi.org/10.3390/nu8040226.

20. Dickerson R. N., Tidwell A. C., Minard G. et al. Predicting total urinary nitrogen excretion from urinary urea nitrogen excretion in multiple-trauma patients receiving specialized nutritional support // Nutrition. – 2005. – Vol. 21, № 3. – Р. 332–338. https://doi.org/10.1016/j.nut.2004.07.005.

21. Dungan K. M., Braithwaite S. S., Preiser J. C. Stress hyperglycaemia // Lancet. – 2009. – Vol. 373, № 9677. – Р. 1798–1807. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60553-5.

22. Guan X., Chen D., Xu Y. Clinical practice guidelines for nutritional assessment and monitoring of adult ICU patients in China // J Intensive Med. – 2024. – Vol. 4, № 2. – Р. 137–159. https://doi.org/10.1016/j.jointm.2023.12.002.

23. Felicetti-Lordani C. R., Eckert R. G., Valério M. P. et al. Nitrogen balance in nutritional monitoring of critically ill adult patients: a prospective observational study // Journal of Critical and Intensive Care. – 2017. – Vol. 8, № 3. – Р. 59. https://doi.org/10.5152/dcbybd.2018.1688.

24. Hartl W. H., Jauch K. W. Metabolic self-destruction in critically ill patients: origins, mechanisms and therapeutic principles // Nutrition. – 2014. – Vol. 30, № 3. – Р. 261–267. https://doi.org/10.1016/j.nut.2013.07.019.

25. Heyland D. K., Wischmeyer P. E. Does artificial nutrition improve outcome of critical illness? An alternative viewpoint! // Crit Care. – 2013. – Vol. 17, № 4. – Р. 324. https://doi.org/10.1186/cc12701.

26. Klaude M., Mori M., Tjäder I. et al. Protein metabolism and gene expression in skeletal muscle of critically ill patients with sepsis // Clin Sci (Lond). – 2012. – Vol. 122, № 3. – Р. 133–142. https://doi.org/10.1042/CS20110233.

27. Kreymann G., DeLegge M. H., Luft G. et al. The ratio of energy expenditure to nitrogen loss in diverse patient groups – a systematic review // Clin Nutr. – 2012. – Vol. 31, № 2. – Р. 168–175. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2011.12.004.

28. Kritmetapak K., Peerapornratana S., Srisawat N. et al. The impact of macro-and micronutrients on predicting outcomes of critically ill patients requiring continuous renal replacement therapy // PLoS One. – 2016. – Vol. 11, № 6. – Р. e0156634. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0156634.

29. Kuci O., Archambault E., Dodacki A. et al. Effect of citrulline on muscle protein turnover in an in vitro model of muscle catabolism // Nutrition. – 2020. – Vol. 71. – Р. 110597. https://doi.org/10.1016/j.nut.2019.110597.

30. Larsson J., Liljedahl S. O., Schildt B. et al. Metabolic studies in multiple injured patients. Clinical features, routine chemical analyses and nitrogen balance // Acta Chir Scand. – 1981. – Vol. 147, № 5. – Р. 317–324.

31. Lee Z. Y., Yap C. S. L., Hasan M. S. et al. The effect of higher versus lower protein delivery in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Crit Care. – 2021. – Vol. 25, № 1. – Р. 260. https://doi.org/10.1186/s13054-021-03693-4.

32. Leppäniemi A., Tolonen M., Tarasconi A. et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis // World J Emerg Surg. – 2019. – Vol. 14, № 27. https://doi.org/10.1186/s13017-019-0247-0.

33. Lopez J. Calculations in laboratory medicine // Indian J Clin Biochem. – 2010. – Vol. 25, № 1. – Р. 108. https://doi.org/10.1007/s12291-010-0003-4.

34. McClave S. A., Weijs P. J. Preservation of autophagy should not direct nutritional therapy // Curr Opin Clin Nutr Metab Care. – 2015. – Vol. 18, № 2. – Р. 155–161. https://doi.org/10.1097/MCO.0000000000000144.

35. Ponce D., Berbel M. N., Regina de Goes C. et al. High-volume peritoneal dialysis in acute kidney injury: indications and limitations // Clin J Am Soc Nephrol. – 2012. – Vol. 7, № 6. – Р. 887–894. https://doi.org/10.2215/CJN.11131111.

36. Puthucheary Z. A., Rawal J., McPhail M. et al. Acute skeletal muscle wasting in critical illness // JAMA. – 2013. – Vol. 310, № 15. – Р. 1591–1600. https://doi.org/10.1001/jama.2013.278481.

37. Qin Y., Huang J., Ping X. et al. No benefit of higher protein dosing in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // PeerJ. – 2024. – Vol. 12. – e17433. https://doi.org/7717/peerj.17433.

38. Singer P., Blaser A. R., Berger M. M. et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit // Clin Nutr. – 2019. – Vol. 38, № 1. – Р. 48–79. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.08.037.

39. Sivkov O. Early nasogastric and nasoejunal nutrition in patients with predictors of severe acute pancreatitis: an open, randomized, controlled trial // Figshare. Dataset. – 2024. https://doi.org/10.6084/m9.figshare.22584628.v1.

40. Taylor B. E., McClave S. A., Martindale R.G. et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) // Crit Care Med. – 2016. – Vol. 44, № 2. – Р. 390–438. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000001525.

41. Tenner S., Baillie J., DeWitt J. et al. American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis // Am J Gastroenterol. – 2013. – Vol. 108, № 9. – Р. 1400–1416. https://doi.org/10.1038/ajg.2013.218.

42. van der Vos K. E., Eliasson P., Proikas-Cezanne T. et al. Modulation of glutamine metabolism by the PI(3)K-PKB-FOXO network regulates autophagy // Nat Cell Biol. – 2012. – Vol. 14, № 8. – Р. 829–837. https://doi.org/10.1038/ncb2536.

43. Wernerman J., Christopher K. B., Annane D. et al. Metabolic support in the critically ill: a consensus of 19 // Crit Care. – 2019. – Vol. 23, № 1. – Р. 318. https://doi.org/10.1186/s13054-019-2597-0.

44. Yang X., Shi N., Yao L. et al. Impact of admission and early persistent stress hyperglycaemia on clinical outcomes in acute pancreatitis // Front Endocrinol (Lausanne). – 2022. – Vol. 13. – 998499. https://doi.org/10.3389/fendo.2022.998499.

45. Yang Z., Klionsky D. J. Eaten alive: a history of macroautophagy // Nat Cell Biol. – 2010. – Vol. 12, № 9. – Р. 814–822. https://doi.org/10.1038/ncb0910-814.

46. Zappitelli M., Juarez M., Castillo L. et al. Continuous renal replacement therapy amino acid, trace metal and folate clearance in critically ill children // Intensive Care Med. – 2009. – Vol. 35, № 4. – Р. 698–706. https://doi.org/10.1007/s00134-009-1420-9.

47. Zhu Y. B., Yao Y., Xu Y. et al. Nitrogen balance and outcomes in critically ill patients: A systematic review and meta-analysis // Front Nutr. – 2022. – Vol. 9. – 961207. https://doi.org/10.3389/fnut.2022.961207.