В лекции рассмотрены некоторые аспекты анестезиологической и реаниматологической помощи пациентам с взрывными поражениями, основанные на опыте локальных конфликтов и техногенных катастроф последних десятилетий, обобщенном отечественными и зарубежными специалистами. Таких пострадавших сложно лечить не только из-за огромного числа потенциально возможных анатомических повреждений, но и из-за вызванных ими различных функциональных нарушений. Понимание действия поражающих факторов взрыва облегчает проведение целенаправленной диагностики и выработку организационной и лечебной тактики.

Цель: выбор оптимального способа проведения эпидуральной анальгезии в рамках сочетанной анестезии при типовых лапароскопических колоректальных операциях путем сравнения трех различных вариантов ее проведения.

Материалы и методы. Обследовано 90 пациентов в возрасте от 60 до 85 лет, которым выполняли плановые лапароскопические вмешательства по поводу колоректального рака в условиях сочетанной анестезии (общая комбинированная + эпидуральная). В зависимости от способа введения ропивакаина для достижения эпидурального блока они были рандомизированы на три группы. В группе 1 его вводили в концентрации 0,25% в виде непрерывной инфузии со скоростью 8 мл/ч в течение первого часа, далее до конца операции ‒ 6 мл/ч. В группе 2 его концентрация увеличена до 0,375%, темп непрерывной инфузии составил 8 мл/ч в первый час, далее 6 мл/ч. Пациентам группы 3 ропивакаин сначала вводили болюсно перед индукцией общей анестезии (0,375% ‒ 8 мл в течение 5 мин), затем продолжали введение непрерывно, но в концентрации 0,25% со скоростью 6 мл/ч. Контрольные точки оценки гемодинамики: при поступлении в операционную, после индукции анестезии, после наложения карбоксиперитонеума, через 1 ч лапароскопического этапа, после устранения карбоксиперитонеума, после экстубации, через 1 ч после перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии. Фиксировали суммарную дозу фентанила. Оценку сенсорного блока выполняли с помощью холодовой пробы, выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (10 баллов), плотность блока ‒ по порядковой шкале, отмечали верхний и нижний его уровни. Моторный блок оценивали с помощью модифицированной шкалы Bromage.

Результаты. Дозы фентанила, рокурония и расход десфлурана во время поддержания общей анестезии, значения BIS-индекса и время пробуждения пациентов во всех группах не отличались. Средние дозы ропивакаина в группах были разными. Суммарный объем раствора ропивакаина оказался наибольшим в группе 3, между группой 1 и группой 2 значимых отличий в объеме введенного местного анестетика не выявлено. Число пациентов, нуждавшихся в вазопрессорной поддержке норадреналином в ходе анестезии, в группе 1 оказалось меньше, чем в группах 2 и 3. Максимальная интраоперационная доза норадреналина и длительность его применения были также меньше в группе 1. При наложении карбоксиперитонеума наиболее выраженное снижение показателей гемодинамики выявлено у пациентов группы 3. На четвертом этапе исследования, через 1 ч лапароскопического этапа, показатели гемодинамики были выше у пациентов группы 1. Существенных различий в интенсивности боли между группами после операции не выявлено. При этом уровень моторного блока был значимо выше у пациентов группы 2, в то время как в группах 1 и 3 у большей части пациентов моторная блокада не развивалась.

Вывод. При типовых лапароскопических колоректальных операциях оптимальным способом эпидуральной анальгезии является использование 0,25%-ной концентрации ропивакаина в виде только непрерывной инфузии за счет обеспечения приемлемого уровня анальгезии, адекватного распространения сенсорного блока, минимальной степени моторного блока, а также наименьшего отрицательного влияния на гемодинамические показатели, что позволяет снизить объем инфузионной терапии и дозу вазопрессоров.

Цель: сравнить эффективность режимов самостоятельного дыхания с поддержкой давлением и принудительной вентиляции с управлением по объему во время общей комбинированной анестезии с использованием десфлурана без применения миорелаксантов.

Материалы и методы. В исследование включено 100 пациентов. Всем выполнялись малотравматичные операции на нижних конечностях в условиях общей комбинированной анестезии с использованием надгортанных воздуховодов без применения миорелаксантов. Непосредственно перед индукцией анестезии пациенты были случайно разделены на две группы: 1-я группа (VCV), в которой использовали принудительный режим с управлением по объему (n = 50), и 2-я группа (PSV), в которой применяли режим самостоятельного дыхания с поддержкой давлением (n = 50). Оценивали параметры гемодинамики, газообмена, глубины анестезии до индукции, во время и после окончания общей анестезии; газовый состав артериальной крови через 1 ч после индукции анестезии; показатели давления в дыхательных путях во время проведения искусственной вентиляции легких, а также временные параметры пробуждения.

Результаты. У пациентов 2-й группы (PSV) по данным анализа газового состава артериальной крови отмечали более высокий уровень РаО2 (p = 0,006), индекса Горовица (p = 0,005), а также уровня углексислого газа (p < 0,0001). В 1-й группе (VCV) были выявлены более высокие уровни среднего и пикового давлений в дыхательных путях через 1 ч после индукции и за 10 мин до окончания операции (p < 0,05). Также между группами наблюдали статистически значимые различия временных показателей пробуждения (233 ± 58 и 352 ± 83 с в группах PSV и VCV соответственно), удаления надгортанного воздуховода (268 ± 62 и 398 ± 84 с в группах PSV и VCV соответственно) и перевода в отделение (395 ± 60 и 571 ± 66 с в группах PSV и VCV соответственно) (p < 0,0001). Не выявлено значимых различий по основным показателям гемодинамики и глубины анестезии, расходу анестетиков, использованных во время индукции и поддержания общей анестезии.

Вывод. Применение режима самостоятельного дыхания с поддержкой давлением во время общей комбинированной анестезии без использования миорелаксантов имеет ряд преимуществ по сравнению с принудительным режимом вентиляции. К ним относятся лучшие показатели оксигенации, меньшее давление в дыхательных путях, более короткое время до пробуждения, удаления надгортанного воздуховода и перевода пациента в отделение. При этом сохраняются приемлемая вентиляция, стабильные параметры гемодинамики и глубина анестезии.

В кардиохирургии частота развития различных послеоперационных осложнений, в том числе и легочных, остается на достаточно высоком уровне.

Цель: оценка эффективности применения высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ) во время искусственного кровообращения (ИК) как меры профилактики послеоперационных легочных осложнений в сравнении с малообъемной вентиляцией.

Материалы и методы. В исследование включено 60 кардиохирургических пациентов. Группа HF (ВЧ ИВЛ с контролем давления в дыхательных путях с частотой 300/мин, соотношением длительности вдоха и выдоха 1:2, средним давлением в дыхательных путях 8 мбар) и группа VC (вентиляция легких во время ИК с параметрами: дыхательный объем 3 мл/кг, частота дыхания 6/мин, положительное давление конца выдоха +5 см Н2О).

Результаты. Статистически значимой разницы между группами в отношении индекса оксигенации на всех этапах ведения пациентов не выявлено. Общее количество пациентов с выявленными ателектазами в послеоперационном периоде в группе VC составило 3 (9%), а в группе HF ‒ 4 (12%) (p = 0,71). Частота применения рекрутмент-маневров после окончания ИК в группе VС – 5 (16%), HF – 6 (18%) (p = 0,75). Продолжительность послеоперационной ИВЛ не различалась между группами исследования.

Вывод. Проведение ВЧ ИВЛ в период ИК не имеет существенного преимущества перед малообъемной ИВЛ. Применение обоих режимов вентиляции сопровождается одинаковыми эффектами в отношении послеоперационной оксигенирующей функции легких.

Цель: под контролем волемического статуса определить принципы проведения интраоперационной инфузионной терапии у больных морбидным ожирением.

Методы: проспективное рандомизированное исследование 60 больных с индексом массы тела 45,57 (40,01; 48,65) кг/м2, которым проведена лапароскопическая резекция желудка в условиях сочетанной анестезии на основе низкопоточной ингаляции десфлурана в комбинации с продленной эпидуральной анальгезией ропивакаина. Больным разрешалось употребление 200 мл прозрачной жидкости за 3 ч, а твердой ‒ за 6 ч до операции. Пациенты делились на две группы (n = 30) в зависимости от состава инфузионной терапии: в 1-й группе использовали коллоиды (раствор желатина) со сбалансированными кристаллоидами в соотношении 1:1‒1,5, во 2-й группе ‒ сбалансированные кристаллоидные растворы. Исследовали показатели гемодинамики, индекс распределения водного сектора (ИРВС), гемоглобина, гематокрита, ионов калия, натрия, креатинина, лактата, кислотно-основного состояния. Интраоперационно проводился PLR-тест.

Результаты. Выявлено, что у больных имелось неравномерное распределение жидкости между водными секторами с дефицитом ее во внутрисосудистом русле, о чем свидетельствовал положительный PLR-тест, а также низкий ИРВС. При проведении целенаправленной инфузионной терапии в 1-й группе был использован меньший объем инфузионных растворов, однако это позволило добиться стабилизации гемодинамических показателей за счет перераспределения жидкости между водными секторами, о чем также свидетельствовали изменения лабораторных показателей.

Заключение. У больных ожирением имеется внутрисосудистый дефицит жидкости за счет неравномерного распределения между водными секторами. Включение в состав инфузионной терапии коллоидного плазмозаменителя способствует ликвидации гиповолемии и сокращает объем переливаемых сред.

Цель: проследить динамику эндотоксикоза в головном мозге в постреанимационном периоде.

Материалы и методы. Клиническую смерть моделировали на крысах путем 6,5-минутной асфиксии и реанимации. Животных разделили на группы, соответствующие срокам забора мозга (от 30 мин до 21 сут) после реанимации. В хлорнокислых экстрактах мозга определяли содержание веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ).

Результаты. Установлено, что через 30 мин после реанимации в головном мозге крыс содержание ВНиСММ статистически значимо возрастает по сравнению с группой «контроль», а через 90 мин возвращается к контрольному уровню. Затем, через 6 ч – 21 сут после реанимации, происходит парадоксальное уменьшение содержания ВНиСММ ниже контрольного уровня.

Заключение. Снижение уровня эндотоксикоза после асфиксии и реанимации обусловлено не их «оздоравливающим» эффектом, а гибелью крыс с наиболее высокими значениями ВНиСММ, что приводит к уменьшению среднего значения ВНиСММ в группах реанимированных животных.

В статье представлены результаты проспективного одноцентрового обсервационного клинического исследования, в ходе которого определяли необходимый уровень терапевтического лекарственного мониторинга использования антибиотиков у больных с сепсисом.

Цель исследования: изучение влияния особенностей фармакокинетики и фармакодинамики основных классов антибактериальных препаратов с использованием специфических индексов для повышения эффективности проводимой антимикробной терапии у больных с сепсисом при ассоциации инфекционного процесса с панрезистентной нозокомиальной микрофлорой.

Материалы и методы. В исследование включено 8 больных с сепсисом по критериям Сепсис-3. В лечении применяли карбапенемы, оксазолидиноны, аминогликозиды. Концентрации препаратов в плазме крови исследовали методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией. Анализ эффективности лечения проводили на 3-и сут терапии.

Результаты. Для карбапенемов II группы показатель Т > MIC достигал 40% временного интервала между двумя введениями в отношении минимальной подавляющей концентрации для синегнойной палочки только в 2 случаях. В обоих случаях наблюдали высокие пиковые концентрации препарата (19,5 и 35,4 мг/л соответственно), низкий статический объем распределения антибиотика (0,06 и 0,09 л/кг) и сниженный общий клиренс препарата (7,18 и 4,11 мл/ч). Пиковая концентрация амикацина была низкая (3,35 мг/л), а время ее достижения и уровень статического объема распределения (356,5 л) ‒ увеличены. Пиковая концентрация линезолида была снижена во всех наблюдениях и составила 4,04 и 3,35 мг/л. Время ее достижения было увеличено (3,27 и 6,6 ч). Соотношение ПФК/МИК оказалось низким ‒ 76,8 и 59,2.

К 3-м сут наблюдения разрешение органной дисфункции и снижение проявлений инфекционной интоксикации отмечали только у 3 больных.

Заключение. Статические фармакокинетические/фармакодинамические критерии могут служить ориентиром для антимикробной терапии. Ограничения в изменении тактики антимикробной терапии, определяемые инструкцией по применению препарата, тем не менее позволяют оптимизировать лечение за счет контроля за объемом распределения препарата, наличием почечной или печеночной недостаточности, что, однако, не гарантирует отсутствия неудач в лечении. Объем терапевтического лекарственного мониторинга антибиотиков, достаточный для построения статических фармакинетических моделей, не удовлетворяет требованиям современной интенсивной терапии.

Пациенты с внутрибольничными инфекциями находятся в стационаре в 2‒3 раза дольше, чем пациенты без признаков инфекции. Это является причиной повышения стоимости лечения в 3‒4 раза, а риска летального исхода – в 5‒7 раз. Подбор рациональных схем антимикробной терапии в таких случаях весьма затруднен.

Цель демонстрации: показать эффективность комбинации пролонгированной внутривенной инфузии меропенема и ингаляционного введения колистиметата натрия при лечении пациента с легочной инфекцией, вызванной Kl. pneumoniae и Ac. baumanii, резистентных к широкому спектру антибиотиков.

Рабдомиолиз (РМ) – клинико-лабораторный синдром, сопровождающийся системным эндотоксикозом вследствие деструкции миоцитов и проявляющийся острым почечным повреждением (ОПП). Применение экстракорпоральной детоксикации на ранних этапах ОПП в настоящее время не получило признания вследствие отсутствия доказанной эффективности.

Цель исследования: демонстрация эффективности применения селективной гемосорбции (СГ) и гемодиафильтрации (ГДФ) у пациента с токсическим РМ, осложненным ОПП.

Материалы и методы: клиническое наблюдение пациента 18 лет после употребления 4-метилметкатинона (мефедрон) с развитием ОПП. Использовали клинико-лабораторные, диагностические, токсикологические и инструментальные методы обследования. Совместно со стандартной интенсивной терапией применяли СГ и ГДФ.

Результаты. Комбинированное применение СГ и ГДФ сопровождалось регрессией маркеров эндотоксикоза и ОПП. Снижение уровня миоглобина отмечено на 50,3, 80,3 и 94,1% соответственно после 1-й, 2-й процедуры и к 5-м сут; креатинфосфокиназы ‒ на 47,7, 81,5 и 97,8% соответственно; цистатина-С ‒ на 19,3, 39,9 и 69,9% соответственно.

Выводы: раннее и обоснованное применение СГ и ГДФ сопровождалось быстрым улучшением клинико-лабораторной картины, что отразилось в сроках пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, стационаре и исходе заболевания в целом.

Эффективность ускоренного восстановления при эндопротезировании коленного и тазобедренного суставов неоднократно обозначена в отечественных и зарубежных исследованиях. Отмечается значительный медицинский, социальный и экономический эффект в виде снижения частоты послеоперационных осложнений, летальности и сокращения пребывания пациента в стационаре. Ключевыми аспектами программы ускоренного восстановления являются предоперационная подготовка, анестезиологическое пособие, послеоперационное обезболивание, в частности мультимодальное обезболивание и регионарная анальгезия, ранняя реабилитация. Внедрение программы ускоренного восстановления при эндопротезировании коленного и тазобедренного суставов в медучреждениях Российской Федерации, основанной на клинических исследованиях и метаанализах высокого уровня доказательности, позволит улучшить качество оказания медицинской помощи и удовлетворенность пациентов. Важно отметить необходимость создания российских рекомендаций с учетом опыта применения различных методик ускоренного восстановления в отечественных медучреждениях, а также особенностей организации системы здравоохранения России. Это послужит базой для дальнейшего повсеместного внедрения протоколов ускоренного восстановления после оперативных вмешательств в нашей стране.

Несмотря на совершенствование технологий медицинской помощи, массивные послеродовые кровотечения продолжают оставаться ведущей причиной материнской заболеваемости и смертности во всем мире. Отложенная и некачественная акушерская помощь могут привести к необратимым последствиям. Своевременная оценка объема кровопотери, эффективное ведение перипартального периода и участие многопрофильных бригад имеют первостепенное значение для оказания специализированной помощи. В настоящем обзоре обсуждается ведение пациенток при развитии акушерского кровотечения с использованием принципов доказательной медицины. Представлены существующие противоречия в применении методов диагностики и лечения, а также новые достижения в этой области, что требует продолжения исследований для решения проблемы массивного акушерского кровотечения.