Автор, не оспаривая достижений отечественной анестезиологии и реаниматологии, акцентирует внимание на некоторых проблемных вопросах, которые, с его точки зрения, свидетельствуют об отставании системы анестезиолого-реаниматологической помощи от реформирования здравоохранения. Проявляя тревогу в отношении складывающейся ситуации, особенно прогрессирующим разрывом между высокими требованиями к качеству работы анестезиолога-реаниматолога и сложностью его обеспечения в силу различных причин, предлагает добиваться градации анестезиолого-реаниматологической помощи на уровни, четкого определения требований к первичной (базовой) подготовке выпускников клинической ординатуры и высказывает также некоторые другие соображения. Учитывая своеобразие предложений, призывает к обсуждению их как на страницах журнала, так и в рамках 2-го Конгресса «Актуальные вопросы медицины критических состояний» (11‒14 мая 2019 г.).

В статье представлена система лечения пациентов с болевым синдромом в США и показано, что, несмотря на разницу в организации медицины, у России и США есть одинаковые задачи в этой области. Лечение пациентов с болевым синдромом − необходимая часть медицины; анестезиология − ядро лечения боли, но только коллективный подход с участием разных специалистов дает нужные результаты. Лечение больных с хронической болью успешно, если оно производится с использованием общего планирования и при координированном исполнении.

Авторы представили итоги анализа литературы и результатов некоторых собственных исследований по проблеме послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) и подтвердили ее социальную значимость. Факт развития послеоперационных когнитивных нарушений следует воспринимать как реальность, несмотря на различие в публикуемых эпидемиологических данных. Однако на сегодня нет оснований связывать их исключительно с влиянием проводимой пациенту общей анестезии, так же как нет и четких доказательств способности того или иного метода анестезии и лекарственного препарата снизить частоту возникновения ПОКД. Генез ПОКД многофакторный и до конца не изучен. Все предполагаемые механизмы (нейротоксичность используемых средств, а также иных факторов анестезии и операции; нарушение нейротрансмиссионных механизмов передачи информации; развивающееся в ответ на травму нейровоспаление) могут быть ответственны за инициацию сложных нейрофизиологических процессов, приводящих к когнитивной дисфункции.

Представлены полученные авторами в эксперименте данные о морфофункциональных изменениях нейронов и микроглии коры мозжечка после лапаротомии с использованием анестезии севофлураном и последующей его экспозиции в специальном боксе в течение 6 ч (индукция 8 об. % в потоке воздуха 2 л/мин, поддержание ‒ 2 об. % севофлурана и поток воздуха 1 л/мин). Они показали, что нейровоспаление не явилось ключевым фактором выявленного повреждения нейронов. В большей степени страдали клетки Пуркинье, весьма чувствительные к нарушению энергетического обмена, которые вовлекали в процесс гибели другие нейроны молекулярного слоя. Нейроны зернистого слоя с низким уровнем энергетического обмена оказались более устойчивы по отношению к действию факторов операции/анестезии. Эти данные подтвердили важность многофакторного подхода к оценке генеза когнитивных нарушений. Следует продолжать исследования, направляя их на выявление предикторов развития ПОКД и на оптимизацию анестезиологического сопровождения операций и иных инвазивных вмешательств для обеспечения соответствия между степенью их агрессивности и эффективности защиты, особенно у пожилых пациентов с имеющимися когнитивными нарушениями. 

Вовремя не распознанная неудачная интубация трахеи является опасным состоянием. Самый распространенный инструментальный критерий интубации трахеи – капнография, не всегда позволяет точно диагностировать это состояние, например при остановке эффективной сердечной деятельности.

Цель исследования: определить особенности ультразвуковой верификации положения эндотрахеальной трубки (ЭТТ).

Методы исследования. Обследовано 20 пациентов, получающих хирургическое лечение в отделении челюстно-лицевой хирургии. Всем пациентам проводили ультразвуковое сканирование трахеи перед, во время и после эндотрахеальной интубации. Ультразвуковое исследование выполняли из четырех позиций УЗ-датчика: в продольной (супратрахеальной по средней линии), супрастернальной, трансперстневидной и трансторакальной позициях.

Результаты. Прямым методом в продольном положении датчика удалось визуализировать ЭТТ у 100% пациентов (n = 20), в то время как из других позиций датчика (исключая трансторакальную позицию) рассмотреть ЭТТ было возможно только в 80% (n = 16) случаев. Косвенными методами (эзофагеальная интубация, трансторакальная позиция) удалось определить местоположение ЭТТ у 100% (n = 20) пациентов.

Выводы. Ультразвук может использоваться для подтверждения местонахождения ЭТТ во время интубации с высокой точностью и надежностью. Увидеть интубационную трубку в трахее прямыми методами возможно, но затруднительно, так как ее легко спутать с границей ткань ‒ воздух или другими анатомическими структурами. Использование армированных трубок или заполнение манжетки жидкостью значительно облегчает нахождение интубационной трубки в трахее ультразвуком, особенно в продольной позиции датчика. Ультразвук является наиболее быстрым методом обнаружения интубации пищевода за счет выявления феномена «двойного пути». Трансторакальная позиция является одним из дополнительных методов подтверждения нахождения ЭТТ в трахее за счет выявления феномена «скольжения» (слайдинга) листков плевры. 

Применение поверхностной блокады шейного сплетения в сочетании с общей анестезией обеспечивает ноцицептивную защиту на всех этапах операции. Однако ее использование связано с риском пункции крупных сосудов шеи и вытекающими из этого осложнениями: непреднамеренным внутрисосудистым введением местного анестетика, образованием гематомы.

Цель: показать преимущества и эффективность выполнения блокады поверхностного шейного сплетения с использованием методики ультразвукового наведения при операциях на сонных артериях.

Материалы и методы. Использована ультразвуковая методика наведения иглы по длинной оси датчика с однократным введением местного анестетика (inplane ultrasound-guided single-insertion). Блокаду поверхностного шейного сплетения выполняли под УЗИ-контролем (Fujifilm Sonosite Edge Inc. – US) линейным датчиком (Sonosite HFL38 13-6MHz).

Результаты. Выполнение блокады поверхностного шейного сплетения под ультразвуковым наведением позволило выбрать наиболее подходящую область введения местного анестетика, визуализировать продвижение пункционной иглы в структурах шеи и минимизировать риски повреждения крупных сосудов и нервов, исключить возможность внутрисосудистого введения местного анестетика. 

Профилактика сердечно-сосудистых осложнений, которые часто лежат в основе фатальных событий в периоперационном периоде, является одной из важнейших проблем в современной анестезиологии.

Цель: изучение динамики аритмической активности и нарушений проводимости во время анестезии и в периоперационном периоде у пациентов, которым выполняется открытая холецистэктомия в условиях общей анестезии.

Материал и методы. В исследование включено 57 пациентов в возрасте 60,1 ± 3,8 года, которым выполняли плановую открытую холецистэктомию в условиях комбинированной анестезии с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких. Первую группу составили 28 пациентов с наличием ишемической болезни сердца (ИБС) в виде стенокардии напряжения I‒II функционального класса, вторую ‒ 29 пациентов без ИБС. Анализ количества эпизодов групповых и полиморфных желудочковых экстрасистол, наджелудочковой тахикардии и атриовентрикулярной блокады II степени проводили путем суточного холтеровского мониторинга ЭКГ на протяжении определенных временных промежутков во время анестезии и в периоперационном периоде. Исследовательские этапы: I – накануне операции (18 ч); II – в течение 6 ч перед операцией; III – непосредственная подготовка и введение в анестезию (62,0 ± 6,7 мин); IV – поддержание анестезии (57 ± 14 мин); V – выход из анестезии (48 ± 11мин); VI – 2-е сут после операции (18 ч).

Результаты. Установлено значимое увеличение частоты эпизодов групповых, полиморфных желудочковых экстрасистол и наджелудочковой тахикардии и атриовентрикулярной блокады II степени на этапах введения, поддержания и выхода из анестезии как у пациентов с ИБС, так и у лиц без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. В большей степени наблюдалось увеличение эпизодов групповых и полиморфных желудочковых экстрасистол у больных с ИБС на этапах введения и выхода из анестезии (на 242 и 225%). Наибольший подъем частоты полиморфных желудочковых экстрасистол отмечен у пациентов с ИБС во время выхода из анестезии (на 284%) и у лиц без сердечно-сосудистой патологии на этапе введения в анестезию (на 461%); повышение эпизодов наджелудочковой тахикардии было максимальным на этапе введения в анестезию у больных без сердечно-сосудистой патологии (на 291%).

Вывод. Выполнение открытой холецистэктомии в условиях общей анестезии сопровождается повышением уровня аритмической активности и увеличением случаев нарушения проводимости на всех этапах анестезии как у пациентов с ИБС, так и у лиц без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. 

Фибрилляция предсердий (ФП) остается одним из наиболее распространенных осложнений, возникающих после торакальных операций с частотой от 4 до 37%. Данный вид осложнений может значительно увеличить период восстановления пациентов после анатомической резекции легких и повысить смертность как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 183 пациентов, которым выполнены расширенные анатомические резекции легких по поводу злокачественного новообразования. Оценено влияние хирургического подхода (торакотомия или VATS) и типа анатомической резекции легких, периоперационного водного баланса и выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ на частоту развития ФП. Статистический анализ проведен с использованием параметрического критерия Стьюдента, непараметрического χ2 теста и критерия Манна ‒ Уитни, а также многомерной логистической регрессии со стандартизацией показателей и вычислением Odds ratio.

Результаты. У 40 пациентов в раннем послеоперационном периоде возникла ФП. Выявлено, что с увеличением возраста, скорости интраоперационной инфузии и положительного водного баланса в первые сутки послеоперационного периода возрастает риск развития послеоперационной ФП у торакальных пациентов. 

Цель: изучение связи концентрации ренина и содержания мочевой кислоты у беременных с преэклампсией на фоне дефицита витамина D и влияния на течение беременности, исходов родов и состояние новорожденных.

Материал и методы. У беременных с преэклампсией и группы контроля изучены содержание мочевой кислоты, витамина D, эндотелина и концентрация ренина, использованы иммуноферментные и спектрофотометрический методы. Материал исследования ‒ венозная кровь.

Результаты. У пациенток с тяжелой преэклампсией на фоне дефицита витамина D (11,23 ± 1,60 нг/мл) отмечены гиперурикемия (435,61 ± 24,05 мкмоль/л), повышение концентрации ренина в крови в 10 раз. Дефицит витамина D связан с более высокой потребностью введения эпидурально местных анестетиков при анальгезии родов у пациенток с преэклампсией по сравнению с группой контроля и неблагоприятными перинатальными исходами.

Выводы. У пациенток с преэклампсией выявлены: низкий уровень витамина D, гиперурикемия, повышенная концентрация ренина в крови, что ассоциировано с выраженностью болевого синдрома и повышением артериального давления. Для адекватной анальгезии и контроля артериального давления в родах им необходима более высокая скорость введения местных анестетиков. Возможно, восполнение дефицита витамина во время беременности улучшит перинатальные исходы. 

Холодовая травма является медико-социальной проблемой в регионах с резко континентальным климатом. Приведены подходы к диагностике и консервативному лечению при отморожениях конечностей. Особое внимание уделено раннему прогнозированию степени холодового повреждения и методам интенсивной терапии.