Preview

Вестник анестезиологии и реаниматологии

Расширенный поиск
Том 14, № 6 (2017)
Скачать выпуск PDF

ОРГАНИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

6-20 137
Аннотация

В последние годы в России растет число пациентов с тяжелой стадией острого повреждения почек (ОПП), требующих проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ). Наиболее распространенным ее видом является интермиттирующий гемодиализ, однако продолжительные методики ЗПТ, несмотря на более высокую исходную стоимость, также все чаще применяют в клинической практике. Предметом данного исследования явилось изучение фармакоэкономических показателей, отражающих прямые медицинские и непрямые немедицинские затраты при использовании этих технологий, для максимально эффективного использования финансовых средств при лечении пациентов с выраженными нарушениями функции почек. Цель: проведение сравнительного клинико-экономического анализа применения интермиттирующей и продолжительной ЗПТ в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций РФ. Методика. Исследование осуществлено в соответствии с действующим отраслевым стандартом «Клинико-экономические исследования», применяемым в РФ. Методология предполагала оценку имеющихся рандомизированных клинических исследований, а также исследований, включающих данные сетевых метаанализов и систематических обзоров применения изучаемых технологий. Произведен расчет прямых медицинских и непрямых немедицинских затрат с анализом по критериям «затраты‒эффективность», «затраты‒полезность», «влияние на бюджет», полезность, выраженная в числе сохраненных лет жизни с поправкой на качество. Результат. Моделирование и сравнительный клинико-экономический анализ интермиттирующей (IRRT) и продолжительной (CRRT) ЗПТ показали, что при использовании продолжительной (CRRT) ЗПТ уже в первый год можно наблюдать снижение как прямых медицинских, так и непрямых немедицинских затрат. К концу третьего года экономия может достигнуть 341 129,5 руб. на 1 пациента, из которых 279 646,3 руб. ‒ это экономия прямых медицинских затрат и 61 483,1 – экономия непрямых немедицинских затрат. Анализ влияния на бюджет показал, что применение продолжительной ЗПТ CRRT дает возможность сэкономить в масштабах страны более 230 млн руб. за 3 года из расчета на 1 740 пациентов с ОПП. Вывод. Использование CRRT, несмотря на высокую исходную стоимость, обеспечивает снижение затрат и максимально эффективное использование денежных средств, что позволяет рекомендовать более широкое внедрение CRRT в российской практике.

 

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ВЗРОСЛЫМ

22-27 145
Аннотация

Цель исследования: изучить особенности течения инфекции, вызванной A. baumannii, у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) многопрофильного госпиталя. Методика. Проведено ретроспективное, когортное исследование, в которое включено 830 пациентов ОРИТ с нозокомиальными инфекциями, вызванными Acinetobacter baumanii. Бактериологическую диагностику и тестирование на чувствительность к антибиотикам проводили с помощью анализатора ADAGIO (Bio Rad, USA), Vitex 2 Compact 60 (bio Mariex, France) и бактериологического анализатора для определения стерильных культур крови Bact Alar 3D60 (bio Mariex, France). В результате выделены особенности течения этой инфекции: увеличение частоты заболевания пациентов с неблагоприятным коморбидным фоном (p = 0,042), преимущественное поражение брюшной полости (p = 0,04), кожи и мягких тканей (p = 0,02), частые случаи развития клиники септического шока (14%; p = 0,025) с высоким показателем летальности (16%; p = 0,025). Выводы. 1. Acinetobacter baumannii в 28% случаев является причиной развития нозокомиальной инфекции у пациентов ОРИТ. 2. Наиболее часто диагностируемые локусы этой инфекции − это брюшная полость (18%), кожа и мягкие ткани (8%). 3. Присоединение инфекции, вызванной A. baumannii, чаще происходит у больных со скомпрометированным коморбидным фоном (оценка по шкале Charlson 4,6 ± 0,3), что обусловливает тяжесть их состояния (оценка по шкале APACHE II 18,0 ± 1,6 балла), развитие органных нарушений (по шкале SOFA 6,00 ± 0,05 балла), а также большую частоту развития септического шока (14%; p = 0,025). 4.Течение инфекции, вызванной A. baumannii, характеризуется высоким показателем госпитальной летальности (16% против 5,6%) у пациентов с нозокомиальными инфекциями, вызванными другими грамотрицательными микроорганизмами.

 

28-36 134
Аннотация

В настоящее время значительную долю операций на толстой и прямой кишке выполняют с использованием лапароскопических и минимально инвазивных методик, обеспечивая лучшие результаты в ближайшем послеоперационном периоде и эквивалентную онкологическую безопасность при сравнении с традиционными «открытыми» операциями. Данные литературы о безопасности оперативных вмешательств лапароскопическим доступом у таких пациентов противоречивы. Цель работы: оценить влияние интраоперационной внутрибрюшной гипертензии на течение послеоперационного периода у пациентов, оперируемых по поводу колоректального рака. Материалы и методы. В исследование включено 48 пациентов, оперированных по поводу колоректального рака. Все пациенты были разделены на две группы исходя из течения послеоперационного периода: с неосложненным (№ 1, n = 36) и с осложненным течением послеоперационного периода (№ 2, n = 12). Анализировали данные инвазивного мониторинга артериального давления, газового состава и кислотно-основного состояния артериальной и венозной крови, уровня лактата крови, частоту критических инцидентов. У пациентов, оперированных лапароскопически, фиксировали уровень внутрибрюшного давления (ВБД) и производили расчет интраабдоминального перфузионного давления (ИПД). Статистический анализ осуществляли с помощью пакета программ SPSS 20.0 IBM. Для определения значимости различий между группами использовали парный непараметричный критерий Манна ‒ Уитни. Различия признавали достоверными при значении p < 0,05. Для оценки различий между категориальными величинами использовали критерий хи-квадрат. Результаты. Выявлено, что два и более эпизода снижения систолического артериального давления в ходе операции значительно повышают риск развития послеоперационных осложнений (χ2 с поправкой Йетса 4,636, p = 0,001; OR 24,0, RR 8,6, 95%-ный ДИ 2,002–7,981). У пациентов с осложненным течением послеоперационного периода выявлялись значимо более высокие уровни лактата, веноартериальной разницы pСО2, а также более выраженный дефицит оснований при сопоставлении с группой сравнения. При использовании лапароскопической технологии эти различия были еще более значимы. При проведении корреляционного анализа выявлялась значимая связь между уровнем ВБД и уровнем лактата, BE и ΔpCO2 через 60 мин после наложения пневмоперитонеума и после десуффляции, что косвенно подтверждало влияние повышенного внутрибрюшного давления на развитие интраабдоминальной гипоперфузии. Заключение. Ишемическое и реперфузионное повреждение, возникающее интраоперационно, является одним из патогенетических звеньев развития послеоперационных осложнений у пациентов, оперируемых по поводу колоректального рака. К числу факторов риска, способствующих его развитию, следует, в частности, отнести снижение артериального давления в интраоперационном периоде более чем на 20% от исходного и интраабдоминальную гипертензию, вызванную повышением ВБД при лапароскопических вмешательствах.

 

37-43 419
Аннотация

Поиск наиболее эффективного воздействия на неспецифический делирий является важным аспектом лечебного процесса тяжелой сочетанной травмы. Цель работы: изучить связь и влияние метода седации у пострадавших с делирием в интенсивной терапии тяжелой сочетанной травмы. Материалы и методы. Проведен ретроспективно-проспективный анализ двух групп пострадавших с делирием по 30 пациентов в каждой, получавших различную седацию дексмедетомидином или пропофолом. Результаты. После купирования делирия выраженность полиорганной дисфункции была ниже в группе с седацией дексмедетомидином. Совокупность неблагоприятных событий – смерть в сроки до одного года и длительный когнитивный дефицит – встречалась в 4 раза чаще в группе пациентов после седации пропофолом. Оценка тяжести травмы явилась значимым предиктором развития неблагоприятных исходов. Выводы. Использование дексмедетомидина для купирования делирия приводит к снижению выраженности полиорганной дисфункции в сравнении с пропофолом. Тяжесть травмы связана с вероятностью возникновения длительной когнитивной дисфункции и наступления летального исхода. Использование дексмедетомидина способствует ранней реабилитации при когнитивной дисфункции.

 

44-51 127
Аннотация

Цель: сравнительная оценка влияния двух методов общей анестезии каротидной эндартерэктомии на центральную гемодинамику и мозговой кровоток для выбора наиболее оптимальной тактики анестезиологического обеспечения. Материал и методы. У 130 пациентов с каротидной эндартерэктомией проведена сравнительная оценка тотальной внутривенной (седа- ция пропофолом, n = 60) и общей комбинированной (выключение сознания севофлураном, n = 70) анестезии. Исследовали параметры центральной гемодинамики, мозгового кровообращения. Результаты. Показано, что анестезия с использованием севофлурана поддерживала оптимальный уровень параметров центральной гемодинамики, обеспечивала более высокий уровень мозгового кровотока и сопровождалась статистически значимым (на 11,9%) снижением числа неврологических осложнений по сравнению с анестезией на основе пропофола. Вывод. Ингаляционная анестезия севофлураном может считаться методом выбора при анестезиологическом обеспечении каротидной эндартерэктомии.

 

52-56 178
Аннотация

Методы оценки необходимости и объема инфузионной терапии, как правило, дорогостоящи, требуют наличия соответствующего оборудования и не всегда доступны для рядовых клиник, поэтому предложено использование гаджета с программой «Capstesia» для захвата изображения кривой артериального давления с экрана монитора и ее анализа для определения вариабельности пульсового давления (PPV). Материал и методы. Проведена проверка эффективности определения потребности в инфузиях с помощью метода «Capstesia» в клинических условиях. Выполнено 95 комплексных измерений у 19 больных с септическим шоком, которым для контроля проведения инфузионной терапии устанавливали катетер для транспульмональной термодилюции и использовали монитор «PiCCO2». Одновременно проводили пробу с волемической нагрузкой (ПВН) и определение PPV при помощи «Capstesia». Результаты. Анализ выявил значительно более высокие показатели средней разности и диапазон уровней согласованности при использовании определения PPV при помощи «Capstesia», при котором процент ошибок также был выше приемлемого уровня – 56%, тогда как метод ПВН имел только 20% ошибок, значительно меньшую среднюю разность и диапазон уровней согласованности.

 

57-64 118
Аннотация

Боль и болевой синдром остаются серьезными проблемами клинической медицины и ее хирургического раздела. При абдоминальных, торакальных и ортопедических операциях была выявлена положительная корреляция между типом операции и послеоперационной болью. Материал и методы. Проанализированы результаты анкетирования и опроса 130 больных, которым проведено хирургическое лечение в объеме лобэктомии по поводу рака легкого с использованием видеоторакоскопического и классического доступов в торакальном отделении ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова» МЗ РФ с 2015 по 2017 г. Выполнена сравнительная оценка интенсивности боли и качества жизни в послеоперационном периоде с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), визуальной мимической шкалы Вонга ‒ Бэкера (лицевая шкала боли), вербальной рейтинговой шкалы, болевого опросника Мак-Гилла. Для оценки качества жизни использовали неспецифический опросник SF-36, опросник для оценки качества жизни у больных, страдающих онкологическими заболеваниями и участвующих в клинических исследованиях EORTC QLQ-C30 со специализированным модулем для больных раком легкого QLQ-LC13. Результаты анализа полученных данных продемонстрировали наличие статистически значимого уменьшения интенсивности боли при применении видеоторакоскопического доступа в сравнении с торакотомическим доступом (U = 678,00; p < 0,05). Полученные данные также свидетельствуют о более высоком качестве жизни и функционирования, уменьшении патологических симптомов в группе с полностью видеоторакоскопическим доступом в сравнении с классическим при использовании опросников SF-36 (U = 8 742,50; p < 0,05) и EORTC QLQ-C30 (U = 3 759,00; p < 0,05) и модуля для рака легкого QLQ-LC13 (U = 4 243,00; p < 0,05). Вывод. Операции, выполненные с использованием видеоторакоскопических технологий, характеризуются снижением интенсивности боли, а также более высоким качеством жизни в сравнении с классическим подходом.

 

65-72 117
Аннотация

Гиппокамп играет важную роль в реализации когнитивно-мнестических функций. Он координирует эмоциональные процессы, определяет величину и специфику поведенческих, нейрональных и гормональных реакций. Структурные изменения нейронов гиппокампа могут приводить к нарушениям процессов обучения и памяти. Цель: изучение морфометрических показателей полей гиппокампа крыс после операции на органах брюшной полости на фоне экспозиции севофлурана. Материал и методы. Проведено экспериментальное исследование на крысах стока Вистар (n = 15). Крысы экспериментальной группы (n = 7) подвергались операции на органах брюшной полости на фоне анестезии севофлураном с последующей его длительной экспозицией (6 ч, 2 об. % севофлурана, поток воздуха 1 л/мин). В течение 21 сут у крыс обеих групп выполняли ряд поведенческих тестов. Через 12 ч после проведения последнего поведенческого теста (22-е сут после начала эксперимента) крыс декапитировали и извлекали головной мозг. Материал фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине на фосфатном буфере (рН 7,4) не менее 24 ч. Препараты полей СА1, СА2, СА3 и СА4 изучали под световым микроскопом ДМ-750 (Leica, Германия) с помощью компьютерной программы анализа изображений ImageScope M при увеличении в 400 раз. Результаты. В контроле цитоархитектоника полей гиппокампа не нарушена, пирамидные нейроны имели крупное округлое ядро с одним, двумя и более четкими ядрышками. Перицеллюлярного и периваскулярного отека не выявлено. В экспериментальной группе структурно-функциональная перестройка затронула все поля гиппокампа. Это проявилось появлением как количественных, так и качественных признаков повреждения нейронов, в особенности в поле СА1. Отмечена дезорганизация слоев пирамидных нейронов, определены морфологически измененные нейроны: гиперхромные сморщенные без ядер или с плохо различимым ядром неправильной формы. Появление морфологически измененных нейронов и дезорганизация слоев гиппокампа приводили к изменению ширины слоя пирамидных нейронов. Вывод. Морфологическая перестройка гиппокампальных структур крыс после операции и анестезии может лежать в основе ухудшения когнитивных функций в послеоперационном периоде.

 

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

73-78 149
Аннотация

Согласно рекомендованным Всемирной организацией здравоохранения методам расчета, в РФ потребность в паллиативной медицинской помощи (ПМП) взрослому населению составляет около 600 тыс. человек (от 378,46 до 561,52 на 100 тыс. населения). ПМП является комплексом медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и может оказываться в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи (ст. 36 ФЗ № 323-ФЗ). В связи с этим возникла необходимость стандартизации подходов к оценке и купированию основных тягостных симптомов у пациентов, нуждающихся в оказании ПМП. В статье обсуждаются возможности купирования желудочно-кишечных тягостных симптомов у взрослых паллиативных пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни от нескольких недель до нескольких лет. Для эффективного купирования тягостных проявлений необходимо использовать сочетание фармакологических и нефармакологических методов коррекции, индивидуальный подход с вниманием к деталям.

 

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

79-83 125
Аннотация

Ранения сердца встречаются относительно редко, от числа всех проникающих ранений груди они составляют 5–7%. Основными причинами летальных исходов при колото-резаных ранениях сердца являются острая массивная кровопотеря, сочетание острой массивной кровопотери и тампонады сердца, изолированная тампонада сердца. Кроме того, на уровень летальности влияют повреждение коронарных артерий и внутрисердечных структур. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможность обеспечения благоприятного исхода травматической болезни у пострадавшей с тяжелым сочетанным колото-резаным ранением головы, шеи, груди, живота, конечностей и острой массивной кровопотерей при оказании адекватной реаниматологической и хирургической помощи.

 



ISSN 2078-5658 (Print)
ISSN 2541-8653 (Online)