Preview

Вестник анестезиологии и реаниматологии

Расширенный поиск
Том 14, № 4 (2017)
Скачать выпуск PDF

ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ

6-11 119
Аннотация

Новая федеральная модель финансирования медицинской помощи в стационарных условиях предусматривает оплату лечения, исходя из средней стоимости затрат, установленной при оценке «законченных случаев» сгруппированных однотипных заболеваний и видов оказываемой медицинской помощи (КСГ). Отсутствие достаточной дифференциации не позволяет в полной мере компенсировать расходы стационаров, которые возникают при лечении тяжелобольных в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Цель: оценить риски финансовых потерь организаций, оказывающих медицинскую помощь пациентам с высокой вероятностью осложненного течения заболевания, при оплате медицинской помощи по системе КСГ и подготовить предложения по совершенствованию данной системы. Результаты. Представлены результаты совместной работы экспертной группы организационно-экономического комитета Ассоциации анестезиологов-реаниматологов и сотрудников Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) Санкт-Петербурга по совершенствованию системы оплаты медицинской помощи в условиях стационара на основе КСГ. Сформулирован подход, предусматривающий разделение отдельных КСГ на подгруппы, с учетом нуждаемости пациентов в «реанимационной» помощи и ее содержания. Для выделенных подгрупп рассчитаны коэффициенты затратоемкости. В рамках пилотного проекта в Санкт-Петербурге проведена апробация предложенной методики расчета законченного случая параллельно с существующим способом оплаты по тарифам, связанным с медико-экономическими стандартами. Результаты показали, что предложенная методика позволяет добиться большей дифференциации за счет перераспределения средств от более «легкой» группы больных, не нуждающихся в лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии, в сторону более «тяжелой». Данные представлены в ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» для подготовки предложений по внесению изменений в методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи Минздрава России. Заключение. Получен конкретный практический результат – создана модель для внедрения при оплате стационарной помощи по КСГ в рамках системы ОМС.

 

12-15 93
Аннотация

Тактика гемотрансфузионной терапии оказывает существенное влияние на течение травматической болезни, но только у пострадавших с острой массивной кровопотерей крайне тяжелой степени. Правильное использование гемотрансфузий в постшоковых периодах травматической болезни ведет к более быстрому уменьшению тяжести состояния, снижает риск развития тяжелого сепсиса и острого респираторного дистресс-синдрома. Одной из наиболее актуальных организационных проблем в трансфузиологии в настоящее время является проблема донорства, проявляющаяся особенно остро при лечении пострадавших с тяжелыми травмами, так как они часто нуждаются в гемотрансфузиях, в том числе массивных. Действующие нормативные документы, отражающие показания и порядок применения гемотрансфузионных сред у пострадавших с тяжелыми травмами, противоречат друг другу, и это требует их корректировки.

 

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ВЗРОСЛЫМ И ДЕТЯМ

16-22 76
Аннотация

Цель исследования: изучение содержания маркеров системного фетального воспалительного ответа и эндотелиальной дисфункции в пуповинной крови у доношенных новорожденных, перенесших интранатальную асфиксию. Материал и методы. В 1-ю группу включено 12 доношенных новорожденных, которые родились с оценкой по шкале Апгар на 1-й мин 5 баллов и менее, во 2-ю группу – 12 детей с физиологическим течением раннего неонатального периода. Изучали содержание в пуповинной крови интерлейкина-8 (ИЛ-8), интерлейкина-10 (ИЛ-10), С-реактивного белка (СРБ), растворимой формы Е-селектина (sЕ-селектин) и молекулы межклеточной адгезии-1 (sICAM-1). Результаты. У матерей детей 1-й группы чаще, чем во 2-й группе, выявляли воспалительные изменения в плаценте (60 и 8%, p = 0,018) и наблюдали более высокий уровень СРБ (961 [520; 1 096] и 43 [33; 71] нг/мл, p < 0,06), ИЛ-8 (153 [53; 323] и 28 [22; 42] пг/мл, p = 0,001), ИЛ-10 (12,3 [7,5; 43,5] и 2,5 [1,9; 5,0] пг/мл, p < 0,001) и sICAM-1 (40 [33; 45] и 18 [17; 21] нг/мл, p < 0,06), который коррелировал с нали- чием воспалительных изменений в плаценте (r = 0,812, p = 0,028; r = 0,534, p < 0,001; r = 0,492, p = 0,034; r = 0,688, p = 0,089 для СРБ, ИЛ-8, ИЛ-10 и sICAM-1 соответственно). Кроме того, установлено, что оценка по шкале Апгар имела отрицательную корреляционную связь с уровнем ИЛ-8 (r = -0,453, p = 0,04 и r = -0,565, p = 0,008 на 1-й и 5-й мин соответственно); ИЛ-10 (r = -0,711, p < 0,001 и r = -0,727, p < 0,001 на 1-й и 5-й мин соответственно) и sICAM-1 (r = -0,796, p = 0,013 и r = -0,904, p = 0,002 на 1-й и 5-й мин соответственно). Выводы. Системный фетальный воспалительный ответ и сопряженная с ним эндотелиальная дисфункция могут создавать предпосылки для развития гипоксически-ишемической энцефалопатии и снижать эффективность проводимых при ней лечебных мероприятий.

 

23-31 122
Аннотация

Цель исследования: оценить целесообразность использования ингаляционных анестетиков десфлурана и севофлурана на этапе искусственного кровообращения (ИК) для снижения вероятности развития постперфузионной сердечной недостаточности (ППСН) при операциях реваскуляризации миокарда. Материал и методы: 75 больных ишемической болезнью сердца, подвергавшихся реваскуляризации миокарда в условиях ИК, разделены на три группы по типу применявшегося общего анестетика: 1-я группа десфлурана (n = 30), 2-я группа севофлурана (n = 28) и 3-я – пропофола (n = 17). Анестетики использовали на всех этапах анестезии, включая ИК. Фиксировали данные расширенного гемодинамического профиля (сердечный индекс, индекс ударного объема, индекс общего периферического сопротивления сосудов и легочных сосудов, индексы ударной работы левого и правого желудочков, давление заклинивания легочной артерии). Во время ИК осуществляли забор крови из коронарного синуса сердца для оценки динамики уровней лактата и пирувата перед пережатием аорты, перед снятием зажима и через 30 мин репер- фузии. В 1-е сут постперфузионного периода оценивали частоту развития ППСН, продолжительность искусственной вентиляции легких и нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии. Через 12 и 24 ч после вмешательства фиксировали уровень тропонина I. Результаты. Параметры гемодинамического профиля, уровни лактата и пирувата в крови во время ИК в группах не имели различий. Степень прироста концентрации этих метаболитов к 30-й мин реперфузии во всех группах была одинаковой, лактатпируватное соотношение на протяжении анестезии оставалось стабильным. Уровень послеоперационного тропонина I не имел различий между группами в первые 12 и 24 ч после операции. Частота развития ППСН и течение послеоперационного периода в каждой группе были одинаковыми. Вывод. Продление подачи ингаляционных анестетиков во время ИК не защищает миокард от ишемического и реперфузионного повреждения.

 

32-37 123
Аннотация

Ксенон – инертный газ, во многом близкий к идеальному анестетику. Цель работы: оценить динамику газового состава и кислотно-основного состояния артериальной крови во время общей анестезии ксеноном в сравнении с общей анестезией севофлураном. Методы. Проведена проспективная оценка анестезий, выполненных с использованием расширенного гемодинамического мониторинга у 50 пациентов, подвергшихся плановому оперативному вмешательству. В зависимости от основного ингаляционного анестетика (ксенон или севофлуран) пациенты были разделены на две группы. Контролировали газовый состав крови и доставку О2 , сердечный выброс оценивали путем анализа контура пульсовой волны артериального давления после калибровки методом транспульмональной термодилюции (PiCCO). Результаты. Ксеноновая анестезия не приводила к серьезным нарушениям кислотно-основного состояния и доставки О2 , по сравнению с севофлураном отмечалась меньшая частота метаболического ацидоза и необходимости его коррекции. Динамика лактата свидетельствовала о том, что оба ингаляционных анестетика не приводили к серьезным нарушениям перфузии тканей и газообмена.

 

38-42 90
Аннотация

Эндоскопический контроль при выполнении перкутанной дилатационной трахеостомии требует порой длительного (до нескольких десятков минут) нахождения фибробронхоскопа (ФБС) в эндотрахеальной трубке (ЭТТ). При определенном соотношении наружного диаметра ФБС и внутреннего диаметра ЭТТ обеспечить предоперационный объем искусственной вентиляции легких (ИВЛ) пациенту при этом удается не всегда, что может привести к гиповентиляции. Цель: с использованием модели легких TestChest® Respiratory Flight Simulator определить наиболее важные факторы, ограничивающие увеличение минутной вентиляции легких (МВЛ) при ИВЛ во время бронхоскопии через ЭТТ. Материалы и методы: через ЭТТ № 8, герметично установленную в патрубок вдоха/выдоха модели легких TestChest с параметрами настройки, отражающими респираторную систему пациента без нарушений механики дыхания, заводили ФБС наружным диаметром 5,9 мм. ИВЛ проводили в режиме контроля объема. Дыхательный объем повышали начиная с 350 мл до максимума с шагом 25 мл при частоте дыхания (ЧД) 12, 16, 20 дыханий в минуту. Фиксировали показатели пикового давления, давления плато, аутоПДКВ, давление за кончиком ЭТТ до и после введения ФБС. Результаты: увеличение МВЛ было ограничено установленным максимальным давлением в дыхательных путях. Такой МВЛ при ЧД 12 в минуту была 9,6 л/мин, при ЧД 16 в минуту – 12 л/мин, при ЧД 20 в минуту – 13,5 л/мин. Вместе с тем при ЧД 12 в минуту уровень аутоПДКВ при максимальной МВЛ составил 5 см вод. ст., то при ЧД 16 и 20 в минуту аутоПДКВ составили уже 14 и 24 см вод. ст. соответственно. На сравнимом уровне ПДКВ 5 см вод. ст. МВЛ составила при ЧД 16 в минуту 7,6 л, а при ЧД 20 в минуту уже при объеме 350 мл наблюдалось аутоПДКВ 7 см вод. ст. Вывод. Факторами ограничения МВЛ во время ИВЛ при бронхоскопии через ЭТТ являются пиковое давление в ЭТТ и развитие аутоПДКВ.

 

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

43-51 234
Аннотация

В обзоре приведены актуальные данные о причинах, частоте встречаемости, факторах риска, методах профилактики и принципах терапии послеоперационной тошноты и рвоты. Особое внимание уделено специфическим аспектам проявления этого типа анестезиологических осложнений в нейрохирургической практике. Сделан вывод о сохраняющейся актуальности поиска путей улучшения профилактики и терапии послеоперационной тошноты и рвоты в группе нейрохирургических пациентов с учетом специфических факторов риска.

 

52-60 260
Аннотация

В статье приведены современные представления о физиологии церебрального жидкостного обмена и патофизиологии отека головного мозга. Первая часть статьи была посвящена описанию механизмов обмена жидкости и электролитов в норме, во второй части дано описание патофизиологических аспектов развития отека головного мозга, протекающего в несколько стадий. Первой стадией является цитотоксический отек, представляющий собой форму перераспределения жидкости между пространствами. Возникающий вслед за этим дефицит натрия в интерстиции приводит к развитию второй стадии – ионного отека, характеризующегося только функциональным нарушением гематоэнцефалического барьера. Последующее анатомическое нарушение гематоэнцефалического барьера приводит к развитию вазогенного отека и переходу к стадии геморрагического преобразования. Понимание механизмов развития отека головного мозга открывает новые перспективы для коррекции данного состояния.

 

61-71 137
Аннотация

Обзор продолжает информирование читателей о современных опиоидных препаратах, начатое в предыдущем номере. Учитывая возросший интерес к терапии боли опиоидными препаратами в последние годы, публикация будет полезна для широкого круга врачей, занимающихся лечением острой и хронической боли.

 

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

72-77 369
Аннотация

У пациентов с ВИЧ-инфекцией сепсис порой протекает молниеносно, проявления его на начальной стадии могут быть неспецифическими (головная боль, неадекватность поведения и пр.), что затрудняет диагностику. У лиц, являющихся потребителями инъекционных наркотиков, дифференцировать сепсис приходится с наркотическим опьянением, абстиненцией. Представленный клинический случай ангиогенного молниеносного сепсиса у пациентки с ВИЧ-инфекцией, злоупотреблявшей наркотиками, демонстрирует, что у подобных больных, несмотря на их социальный статус, сбор анамнеза, клинический осмотр и динамическое наблюдение должны быть особенно тщательными ввиду разнообразных нетипичных проявлений сепсиса.

 

ПИСЬМО В РЕДАКЦИЮ

ИНФОРМАЦИЯ



ISSN 2078-5658 (Print)
ISSN 2541-8653 (Online)