Preview

Вестник анестезиологии и реаниматологии

Расширенный поиск
Том 18, № 4 (2021)
Скачать выпуск PDF

COVID-19: СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ 

7-19 315
Аннотация

Считается, что нарушение микроциркуляции вследствие дисфункции эндотелия при COVID-19 является важнейшим звеном патогенеза этого заболевания. Однако в силу сложности применения  инструментальных методов ее оценки у больных в критическом состоянии имеющиеся в литературе данные о конкретных проявлениях эндотелиальной дисфункции весьма противоречивы.

Цель: определить наиболее характерные капилляроскопические признаки микрососудистых нарушений и оценить состояние регуляции микрокровотока у больных с тяжелым течением COVID-19.

Материалы и методы.  Обследовано 60 пациентов с COVID-19 в момент поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии, а также 12 пациентов с хронической сердечно-сосудистой патологией, не болевших COVID-19 (группа сравнения).  Всем пациентам выполняли микроскопию микроциркуляторного русла ногтевого ложа пальцев кисти,  определяли диаметры венозного,  артериального и переходного отделов капилляров, высоту капиллярных петель, плотность капилляров на 1 мм длины периваскулярной зоны, среднюю линейную скорость капиллярного кровотока (ЛСКК), толщину периваскулярной зоны, учитывали наличие аваскулярных зон, количество капилляров в визуализируемом поле с циркулирующими агрегатами в просвете, а также форму капилляров. Дополнительно проводили окклюзионную пробу с использованием метода лазерной допплеровской флоуметрии 32 пациентам с COVID-19. Оценивали максимальный постокклюзионный прирост кровотока в момент сдувания манжеты, а также изменения среднего значения постокклюзионного кровотока относительно исходного в течение 3 мин после сдувания манжеты.

Результаты. У 53  (88,3%) пациентов с COVID-19 выявлены нарушения, соответствующие хроническим изменениям микроциркуляции в виде преобладания патологических форм капилляров. В 100% случаев у них выявлены микроагрегаты в просветах капилляров, снижение линейной скорости кровотока. При сравнении групп пациентов с разным исходом обнаружены статистически значимые различия между показателями ЛСКК  (у выживших - 354,35 ± 44,78 мкм/с, у умерших - 278,4 ± 26,59 мкм/с),  а также между показателями толщины периваскулярной зоны (95,35 ± 15,96 мкм против 159,93 ± 19,90 мкм). По результатам постокклюзионной пробы выявлена значимая раз­ница между группами по показателю максимального постокклюзионного прироста (39,42 ± 3,85 BPU в группе с благоприятным исходом, 27,69 ± 3,19 BPU в группе с неблагоприятным исходом, 47,23 ± 1,78 BPU в группе контроля). В обеих группах отмечено отсутствие приро­ста этого показателя относительно исходного кровотока. При этом в группе контроля средний показатель постокклюзионного кровотока оказался больше исходного уровня.

Выводы. Острые нарушения микроциркуляции со снижением ЛСКК, циркуляцией агрегатов, увеличением толщины периваскулярной зоны выявляются у всех пациентов с тяжелым течением COVID-19, но особенно у лиц с неблагоприятным исходом. Нарушения регуля­ции сосудистого тонуса проявляются отсутствием реактивной гиперемии в ответ на острую ишемию, а также снижением максимального поток-индуцированного прироста. Данные изменения укладываются в понятие «эндотелиальная дисфункция». Имеющиеся у большинства пациентов признаки хронических нарушений микроциркуляции увеличивают риск тяжелого течения COVID-19.

20-28 330
Аннотация

Ферритин - один из привлекающих к себе внимание биомаркеров, концентрация которого в крови, особенно при тяжелом течении COVID-19, значительно повышается. Информация о влиянии гиперферритинемии на исход заболевания весьма противоречива, как противоречивы и представления о причинах ее возникновения.

Цель: изучить влияние гиперферритинемии на исход заболевания и проанализировать возможные причины ее возникновения при тяжелом течении COVID-19.

Материал и методы: ретроспективно проанализированы сведения о 479 пациентах с тяжелым течением коронавирусной инфекции, лечившихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Доля лиц с благоприятным исходом (1-я группа) составила среди них 51,0% (n = 241), а с неблагоприятным (2-я группа) - 49,0% (n = 235).

Оцениваемые показатели: уровень ферритина, С-реактивного белка, фибриногена, IL-6, IL-10, IL-18, прокальцитонина, комплемента C5a, общего, прямого и непрямого билирубина, аланинаминотрансферазы, аспарагинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы в крови. Контролировали также динамику числа эритроцитов и уровня гемоглобина в крови. Для составления представления о состоянии обмена железа в ряде случаев у пациентов с высокими значениями ферритина (более 1 500 мкг/л) оценивали уровни свободного железа, трансферрина и миоглобина в крови.

Результаты. При неблагоприятном исходе уровень ферритина повышается весьма значительно, достигая максимума к 6-му дню пребывания пациентов в ОРИТ Различие в уровне ферритина между группами выживших и умерших в этот период отчетливое и значимое (p = 0,0013). Связь значений ферритина с исходом обнаруживается уже в 1-е сут, но к 4-м сут она становится весьма значимой (точка отсечения -1080 мкг/л). Данные, которые указывали бы на связь гиперферритинемии с нарушением обмена железа, развитием печеночной дисфункции, клеточной деструкции, не получены. В отличие от выживших, у умерших на 6-е сут повышался IL-6 при сохраняющемся уровне C5a. 

Выводы. Быстрое повышение уровня ферритина в крови до 1 000 мкг/л и выше - плохой прогностический признак, свидетельствующий о большой вероятности летального исхода. В генезе гиперферритинемии при COVID-19 ключевое значение следует отводить цитокиновому шторму, а не нарушениям обмена железа и не гемотоксическому действию вируса. Стойкое повышение уровня ферритина в крови в течение 4-6 сут пребывания в ОРИТ следует рассматривать как повод для усиления антицитокиновой терапии. 

29-36 485
Аннотация

В настоящее время, в условиях пандемии, новая коронавирусная инфекция является основной причиной летальных исходов у взрослых и может стать причиной гибели детей, имеющих сопутствующие заболевания.

Цель исследования: выявление предикторов летального исхода при новой коронавирусной инфекции у детей.

Материалы и методы. Обследовано 230 детей с новой коронавирусной инфекцией. В основную группу включено 94 пациента с тяжелым течением COVID-19, летальный исход имел место у 25 (26,6%) детей. Группа сравнения - 126 детей в состоянии средней тяжести, погибших больных нет.

Результаты исследования. В исследуемой когорте преобладали дети старше 10 лет (43%). Установлено, что в основной группе у каждого пятого пациента были явления шока, у 79 (84%) детей наблюдалась недостаточность двух или более систем/органов. Наличие ярко выраженной манифестации заболеваемости ассоциировалось с 20-кратным увеличением вероятности тяжелого течения COVID-19 (OR = 0,04). Поражение двух органов и систем в 2 раза увеличивало риск летального исхода. Выявлена приемлемая дискриминационная способность шкалы рЗОБЛ для прогнозирования исходов COVID-19 у детей: чувствительность - 83%, специфичность - 61%, точка отсечения - 5,6 балла.

Заключение. Предикторами летального исхода при тяжелой новой коронавирусной инфекции у детей является недостаточность двух органов и систем и более, наличие острого почечного повреждения и оценка по шкале pSOFA более 5 баллов.

37-47 324
Аннотация

Беременные и родильницы подвержены более высокому риску заражения новой коронавирусной инфекцией и неблагоприятным исходам как для матери, так и для плода. Стандартные подходы к ведению полиорганной дисфункции, ассоциированной с COVID-19, не всегда могут быть осуществлены в этой группе больных за счет измененной физиологии дыхательной системы у беременных и неблагоприятного влияния на плод. На примере пациентки, у которой на фоне COVID-19 развился синдром множественной органной дисфункции (острый респираторный дистресс-синдром тяжелой степени (PaO2/FiO 2 96), коагулопатия), продемонстрировано успешное применение в послеродо­вом периоде комбинированной экстракорпоральной поддержки жизнедеятельности, сочетающей в себе вено-венозную экстракорпоральную мембранную оксигенацию, терапевтический плазмообмен и заместительную почечную терапию с использованием универсального сета oXiris.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ВЗРОСЛЫМ И ДЕТЯМ 

48-54 106
Аннотация

Анестезиологическое обеспечение ретроперитонеоскопической адреналэктомии по поводу гормонально-активных опухолей надпочечников до сих пор сопровождается преодолением определенных трудностей. Это связано с существенными метаболическими и функциональными расстройствами, сохраняющимися даже после тщательно проведенной предоперационной подготовки. Кроме того, само эндовидеоскопическое вмешательство требует выполнения ряда условий, каждое из которых чревато дополнительной нагрузкой на систему кровообращения и дыхания.

Цель исследования: разработка методики анестезиологического обеспечения операции по поводу альдостеромы.

Материалы и методы. Обследовано 57 больных (42 женщины и 15 мужчин в возрасте от 38 до 62 лет), которым по поводу альдостеромы выполнена ретроперитонеоскопическая адреналэктомия. В зависимости от метода анестезии больные разделены на две группы. В 1-й группе (п = 30) операцию выполняли в условиях комбинированной анестезии с базисом low flow-ингаляции десфлурана и периоперационной анальгезией системным введением опиоидов. Больные 2-й группы (п = 27) оперированы в условиях анестезии с базисом low flow-ингаляции десфлурана в комбинации с блокадой фасциального пространства мышцы, выпрямляющей позвоночник, на стороне операции (ESP erector spinae plane) 0,35%-ным раствором ропивакаина. С целью оптимизации миоплегии 2-я группа разделена на три подгруппы (А, Б и В) по 9 больных в каждой. У пациентов подгруппы А мышечная релаксация достигалась непрерывным введением рокурония бромида в дозе 0,4 мг * кг-1 * ч-1 в течение всей операции. В подгруппах Б и В миорелаксация достигалась болюсным введением рокурония бромида внутривенно в дозе 0,15 мг * кг-1 * ч-1. Больным подгруппы А декураризацию не проводили. В подгруппе Б с целью декураризации вводили атропина сульфат 0,01 мг/кг и прозерин 0,05 мг/кг. В подгруппе В вводили сугаммадекс в дозе 4 мг/кг. Проведены оценка показателей центральной и периферической гемодинамики, мониторинг нейромышечной проводимости, оценивали показатели адекватности анестезии, качество послеоперационной анальгезии, количество послеоперационных осложнений.

Результаты. Сочетанная анестезия десфлураном с ESP-блокадой позволяет достичь требуемый уровень ее глубины, обеспечить адекватную анальгезию в послеоперационном периоде, избежать использования высоких доз опиоидных анальгетиков после операции и тем самым профилактировать возникновение связанных с их применением осложнений. Применение рокурония бромида у больных альдостеромой обеспечивает полноценную мышечную релаксацию на всех этапах видеоэндоскопического вмешательства. Использование сугаммадекса делает методику миоплегии управляемой, что позволяет к концу операции восстановить нейромышечную проводимость, перевести на спонтанное дыхание и активизировать больного, что в определенной степени обеспечивает профилактику послеоперационных осложнений.

Выводы. Применение ESP-блокады в комплексе сочетанной анестезии является эффективной методикой периоперационной анальгезии при ретроперитонеоскопической адреналэктомии по поводу альдостеромы, а также уменьшает потребление опиоидных анальгетиков и снижает число послеоперационных осложнений, связанных с их использованием. Постоянная инфузия рокурония бромида, не ухудшая качество нейромышечного блока, существенно снижает расход релаксанта, а использование сугаммадекса делает миоплегию управляемой, что весьма актуально для больных с альдостеромой.

55-61 242
Аннотация

Одним из вариантов решения проблемы нестандартного пациента в условиях тяжелой и травматичной операции, возможно, является протоколизированно-персонифицированный подход к управлению гемодинамикой.

Цель исследования: изучить эффективность и безопасность применения модифицированного протоколизированно-персонифицированного подхода к управлению гемодинамикой при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости у пациентов пожилого и
старческого возраста.

Материалы и методы. Проведено рандомизированное проспективно-ретроспективное клиническое исследование в параллельных группах: 1-я (контроль) - стандартное ведение периоперационного периода; 2-я группа - стандартное ведение, дополненное применением протоколизированно-персонифицированного подхода к управлению гемодинамикой.

Результаты. Пациенты основной группы имели лучшие показатели по композитному исходу MACE (ОР 0,462; 95%-ный ДИ 0,251-0,850; p = 0,038). В интра- и послеоперационном периоде пациенты контрольной группы имели относительно больший риск возникновения аритмий (ОР 2,517; 95%-ный ДИ 1,218-5,200; p = 0,017).

Заключение. Применение протоколизированно-персонифицированного подхода приводит к улучшению композитного исхода MACE (ОР 0,462; 95%-ный ДИ 0,251-0,850; p = 0,038) при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости у пациентов пожилого и старческого возраста, а также снижает риск возникновения аритмий (ОР 2,517; 95%-ный ДИ 1,218-5,200; p = 0,017).

62-72 236
Аннотация

Цель исследования: проанализировать частоту и спектр сердечно-сосудистых осложнений в течение 12 мес. после перенесенных некардинальных операций, а также оценить ассоциированность предоперационных значений различных индексов кардиального риска (ИКР) и других потенциальных факторов риска с реальным развитием осложнений.
Материал и методы. Проанализировали данные медицинских карт и телефонного опроса 141 больного в возрасте 65 [60-71] лет, которым за год до опроса выполнены некардиохирургические оперативные вмешательства. В 13,5% наблюдений операции имели низкий риск, в 64,5% - средний и в 22% - высокий. Выполнили ретроспективный расчет пересмотренного ИКР (ИКР Lee), индивидуального ИКР (ИКР Хороненко) и ИКР Американского колледжа хирургов (ИКР MICA).
Результаты. Кардиальные события (инфаркт миокарда, декомпенсация хронической сердечной недостаточности, вновь возникшие аритмии, инсульт, и/или потребность в назначении или усилении дозировок сердечно-сосудистых лекарственных средств, и/или госпитализация вm стационар по кардиальным показаниям, и/или смерть от сердечно-сосудистых заболеваний) в течение 12 мес. после плановых некардиальных операций выявлены в 27,7% наблюдений, причем у 2,1% больных наступила смерть вследствие кардиальных причин. Предикторами кардиальных событий явились сопутствующие ишемическая болезнь сердца (ОШ = 2,777; 95%-ный ДИ 1,286-5,966; p = 0,0093) и хрони­ческая сердечная недостаточность (ОШ = 2,900; 95%-ный ДИ 1,224-6,869; p = 0,0155), ИКР Lee (ОШ = 1,886; 95%-ный ДИ 1,280-2,944; p = 0,005), ИКР Хороненко (ОШ = 3 254,3; 95%-ный ДИ 64,33-164,638; p = 0,0001), ИКР MICA (ОШ = 1,628; 95%-ный ДИ 1,156-2,292; p = 0,005), креатининемия в первые послеоперационные сутки (ОШ = 1,023; 95%-ный ДИ 1,010-1,061; p = 0,005) и склонность к брадикардии во время операций (ОШ = 0,945; 95%-ный ДИ 0,908-0,983; p = 0,005). Совместный анализ ИКР Хороненко и послеоперационной креатининемии обеспечивала модель очень хорошего качества: площадь под ROC-кривой 0,823 (95%-ный ДИ 0,728-0,641; p = 0,0002).
Заключение. Для прогнозирования постгоспитальных кардиальных событий могут использоваться все изученные ИКР, однако наиболее перспективной представляется совместная оценка ИКР Хороненко и послеоперационной креатининемии.

73-79 111
Аннотация

Цель: определить предиктивную ценность шкалы TRIPS на этапе предтранспортной подготовки в отношении исходов госпитального этапа лечения новорожденных.
Методы. В когортное исследование включены данные 604 выездов транспортной бригады реанимационно-консультативного центра. Выполнена оценка по шкале TRIPS, изучены исходы госпитального этапа лечения. Осуществлен расчет AUC ROC-кривой шкалы TRIPS в отношении бинарных исходов госпитального этапа. Корреляционный анализ количественных данных выполнен с помощью критерия Спирмена.
Результаты. AUC более 0,8 только для риска смерти - AUC 0,827 (0,764-0,891), формирования тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний - AUC 0,831 (0,786-0,877), развития окклюзионной гидроцефалии - AUC 0,839 (0,764-0,915). В отношении прочих бинарных исходов шкала демонстрирует AU C менее 0,8. Выявлена слабая корреляционная связь оценки TRIPS и длительности интенсивной терапии (г = 0,478, p < 0,0001).
Заключение: шкала TRIPS продемонстрировала приемлемый уровень точности (AUC > 0,8) при прогнозировании госпитальной леталь­ности тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний и формирования окклюзионной гидроцефалии. Выявлена слабая, но статистически значимая корреляционная связь с количественными исходами госпитального этапа.

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ 

80-89 352
Аннотация

Среди всех случаев острого повреждения почек (ОПП) 45-70% обусловлено сепсисом. Летальность при сепсис-ассоциированном ОПП, требующем проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ), колеблется в диапазоне от 40 до 50%, а при ОПП в сочетании с другими органными дисфункциями - 60-80%. С целью улучшения результатов лечения сепсиса и септического шока разработаны различные методики экстракорпоральной детоксикации. Эффективность применения данных методик в настоящее время широко обсуждается. ЗПТ при лечении сепсиса применяют не только для замещения нарушенной выделительной функции почек, но и с целью удаления из системного кровотока избытка факторов эндогенной интоксикации. В настоящее время не сформулированы четкие критерии начала ЗПТ, ее продолжительности и дозы, выбора методики, определяемые конкретными клиническими и лабораторными показателями, а также стадийностью процесса. Все это подчеркивает необходимость проведения дальнейших исследований в данном направлении.

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ 

90-94 127
Аннотация

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура - это заболевание из группы тромботических микроангиопатий, ранняя диагностика которого является трудной задачей в клинической практике. В статье представлен клинический случай, наглядно иллюстрирующий мультисистемность поражения на фоне тромботической микроангиопатии, особенности диагностики и неотложной терапии. Своевременное начало специфического лечения на порядок увеличивает шансы на выживание.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2078-5658 (Print)
ISSN 2541-8653 (Online)