Preview

Вестник анестезиологии и реаниматологии

Расширенный поиск
Том 14, № 5 (2017)
Скачать выпуск PDF

ПОДГОТОВКА КАДРОВ И ОРГАНИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

8-19 123
Аннотация

Одним из распространенных современных ингаляционных анестетиков является севофлуран, а также появившийся в российской практике в 2012 г. десфлуран. Данные препараты обладают во многом схожими свойствами, однако десфлуран обеспечивает более раннее восстановление когнитивных функций и сокращает время до экстубации. Влияние этих свойств на фармакоэкономические показатели и стало предметом данного исследования. Цель: оценить фармакоэкономические характеристики анестезии с применением десфлурана и севофлурана в медицинской организации (МО) с изучением влияния на производительность хирургической бригады, а также на возможность внедрения Fast-Track-протокола в условиях РФ. Методика. Горизонт моделирования для сравниваемых схем не превышал 1 года для анализа «затраты–эффективность» (CEA). Для анализа влияния на бюджет (BIA) и дополнительного анализа Fast-Track-протокола горизонт составил 3 года. В качестве источника данных о безопасности и клинической эффективности использованы результаты рандомизированных клинических исследований. Для анализа сформированы симулируемые группы (по 100 пациентов в каждой). Использована модель «древо принятия решений», учитывавшая прямые медицинские затраты на анестезию, а также на хирургическое вмешательство в целом (анализ выполняли при правосторонней гемиколэктомии). В качестве критерия эффективности в рамках СЕА использовано число операций, проводимых при условии максимальной загрузки МО, при этом учитывался также полный объем затрат на дополнительные операции. Результат. Десфлуран показал наибольшую абсолютную эффективность, выраженную как число операций при условии максимальной загрузки МО, и наибольшую эффективность затрат, т. е. наименьший показатель «затраты–эффективность» (СЕR). Показатель СЕR для схемы на основе десфлурана составил 63 251 руб., а севофлурана – 63 841 руб. Анализ влияния на бюджет показал, что использование десфлурана снижает бюджетное бремя на 153 467 руб. за 3 года (при условии 247 операционных дней в год и нагрузки – 3 операции в день). Анализ чувствительности подтвердил устойчивость полученных результатов. Анализ гипотетического внедрения Fast-Track-методологии показал, что его применение ассоциировано со снижением бюджетного бремени на 8 013 182 руб. Вывод. Применение анестезиологических схем на основе десфлурана показало большую эффективность с наилучшим показателем «затраты–эффективность» и снижение бюджетного бремени.

 

21-24 74
Аннотация

Реформирование системы подготовки медицинских кадров в России – процесс объективный и неизбежный. Однако переход к непрерывному медицинскому образованию (НМО) вызывает много вопросов у специалистов, работающих в практическом звене. Цель: выявить осведомленность врачей анестезиологов-реаниматологов по вопросам предстоящих реформ медицинского образования, степень готовности к их восприятию. Методика: сформулировано и размещено на сайте Ассоциации анестезиологов-реаниматологов (http://ассоциация-ар.рф) 10 вопросов по актуальным аспектам перехода к системе НМО. В добровольном анонимном опросе приняло участие почти 100 специалистов из различных регионов страны. Результаты свидетельствуют о дефиците информации о системе НМО среди практических врачей, недостаточной готовности части специалистов к планируемой реформе подготовки кадров, риске их ухода из профессии. Заключение. Необходимы углубленное разъяснение проводимых реформ, совершенствование законодательной базы, дальнейший мониторинг мнения специалистов.

 

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ВЗРОСЛЫМ И ДЕТЯМ

26-32 62
Аннотация

Цель исследования: установление факторов и механизма образования узлов на эпидуральном катетере. Изучены 3 клинических случая узлообразования, проведено 80 стендовых испытаний катетеров из полиамида и полиэфирблокамида. Выявлено, что увеличение длины введенного эпидурального катетера, скорости его извлечения ведет к повышению риска узлообразования. Полиэфирблокамидные катетеры в сравнении с полиамидными с позиции возможного узлообразования более безопасны. Предложен алгоритм поведения врача для профилактики образования узлов и при их обрывах.

 

34-40 43
Аннотация

Согласно экспериментальным данным, морфин обладает противовоспалительными свойствами, которые могут снизить проявления системного воспалительного ответа (СВО) после процедур искусственного кровообращения (ИК). Цель: изучить влияние различных наркотических анальгетиков на активность некоторых маркеров СВО в периоперационном периоде кардиохирургических вмешательств, выполненных в условиях ИК. Материалы и методы. В ходе одноцентрового, рандомизированного, проспективного исследования изучали динамику концентрации интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-8 (ИЛ-8) и фактора некроза опухоли (ФНО) до ИК, через 1, 3 и 24 ч после окончания ИК у 60 пациентов, рандомизированных в две группы. Пациенты 1-й группы (n = 30) получали анестезию с использованием фентанила, 2-й (n = 30) − с применением морфина. Группы не различались по клинико-демографическим показателям и характеристикам операций у больных. Результаты. Обнаружено выраженное увеличение концентрации всех маркеров воспаления уже через 1 ч после отключения ИК в обеих группах, что свидетельствовало о развитии СВО. В группе морфина активность маркеров была ниже, чем в группе фентанила. Так, концентрация ИЛ-6 через 3 ч после ИК составляла 155 (113; 180) против 178 (102; 236) пг/мл (p = 0,006), ИЛ-8 через 1 ч после ИК − 37,4 (25,4; 50,2) против 52,6 (24; 91,4) пг/мл (p = 0,03), уровень ФНО через 1 ч достиг 10,7 (8,6; 15,9) против 15,7 (11,4; 23,1) пг/мл (p = 0,01), через 3 ч − 9,7 (8,3; 13,8) против 14,1 (9,6; 18,8) пг/мл (p = 0,04). Однако различий в показателях клинического течения между группами не было. Заключение. Полученные результаты показывают способность морфина снижать экспрессию провоспалительных маркеров при использовании во время кардиохирургических вмешательств в условиях ИК.

 

42-50 82
Аннотация

Одним из основных факторов патогенеза множественной органной дисфункции при грамотрицательном сепсисе является эндотоксикоз, обусловленный накоплением липополисахаридов – компонентов стенки грамотрицательных бактерий. Их экстракорпоральное удаление (ЛПС-адсорбция) способствует улучшению результатов лечения пациентов с сепсисом. Разработка и внедрение в практику отечественных устройств для ЛПС-адсорбции является актуальной задачей. Цель: провести оценку эффективности и безопасности колонок «Токсипак» для удаления эндотоксинов производства ЗАО НПФ «ПОКАРД». Материал и методы: в исследование включено 7 взрослых пациентов с сепсисом, которым выполнено 10 ЛПС-адсорбций. У пациентов в динамике измеряли температуру тела, пульс, артериальное давление, частоту дыхания, центральное венозное давление, сатурацию кислорода, почасовой темп диуреза, рассчитывали индекс оксигенации, в крови определяли гематологические и биохимические показатели, показатели системы свертывания, уровень эндотоксина, С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина, интерлейкинов (ИЛ) 1, 6, 8. Для интегральной оценки клинического статуса использовали критерии системной воспалительной реакции и шкалу SOFA. Оценивали нежелательные явления в ходе проведения процедур, длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, 14- и 28-дневную летальность. Результаты: изученные колонки не оказывали отрицательного влияния на клеточный и биохимический состав крови, основные показатели системы свертывания и кислотно-основное состояние крови. В результате их использования в крови достоверно уменьшилась концентрация эндотоксинов (ЛПС) (на 64%), СРБ (на 14%) и ИЛ-1 (на 38%), повысился индекс оксигенации, улучшилась функция почек. ЛПС-адсорбция способствовала ослаблению клинических и лабораторных проявлений системной воспалительной реакции, снижению выраженности органной дисфункции (с 6,0 до 3,0 баллов по шкале SOFA) у пациентов с сепсисом и септическим шоком. Вывод: колонки «Токсипак» эффективно удаляют из крови эндотоксины и являются безопасными.

 

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

51-58 83
Аннотация

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является одним из основных методов интенсивной терапии, но существенно отличается от естественного внешнего дыхания и может способствовать возникновению послеоперационных легочных осложнений (ПОЛО). Целью обзора является оценка эффективности протективной ИВЛ в целом и отдельных ее компонентов (малый дыхательный объем, высокое положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), маневр мобилизации альвеол) в снижении риска развития ПОЛО у пациентов с интактными легкими в абдоминальной хирургии. Заключение. Протективная ИВЛ в периоперационном периоде при абдоминальных операциях уменьшает частоту послеоперационных легочных осложнений, но не влияет на летальность. Основным компонентом протективной ИВЛ признается использование малого дыхательного объема, в то время как применение высокого ПДКВ и маневров мобилизации альвеол при открытых вмешательствах у больных без ожирения остается предметом дискуссий. В лапароскопической хирургии и у пациентов с избыточной массой тела обоснованным подходом представляется сочетание малого дыхательного объема с высоким ПДКВ и маневрами мобилизации альвеол.

 

59-65 64
Аннотация

Увеличение интервала QT является предиктором фатальных нарушений сердечного ритма и внезапной смерти. Влияние лекарственных средств (ЛС) – одна из основных причин развития синдрома удлиненного QT. В клинической практике ЛС с вероятным и условным риском удлинения интервала QT комбинируют. Опасность такой комбинации может быть усилена при наличии потенциальной возможности взаимодействия ЛС между собой на уровне метаболизма. Материал и методы. Для выявления случаев удлиненного интервала QT, обусловленного приемом ЛС, проведен анализ 935 амбулаторных медицинских карт больных, наблюдавшихся в городской поликлинике. Категоризацию клинической значимости взаимодействий ЛС проводили с использованием сайта drugs.com. Результаты. Фармакотерапия больных ишемической болезнью сердца в условиях городской поликлиники проводится без учета прогнозируемых взаимодействий ЛС, связанных с изменением активности изоферментов цитохрома Р450. Назначение клинически значимой потенциально опасной комбинации ЛС амиодарон + торасемид составляет 13,3% от общего количества комбинаций ЛС, удлиняющих интервал QT. Вероятным механизмом взаимодействия амиодарона и торасемида, влияющих на продолжительность интервала QT на уровне метаболизма, является конкуренция субстратов на уровне CYP 2С8 и ингибирование амиодароном CYP 2С9. Вывод. Возможность прогнозирования удлинения интервала QT в результате взаимодействия ЛС и замена в таких комбинациях ЛС другими позволит повысить безопасность комбинированной фармакотерапии при применении ЛС с вероятным и условным риском удлинения интервала QT.

 

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

66-72 71
Аннотация

Травматические повреждения определяют высокий уровень смертности и инвалидности в когорте трудоспособного населения. Легочные инфекционные осложнения у пострадавших при политравме вносят наибольший вклад в показатели летальности у пациентов данной группы. В статье рассмотрены факторы риска, возбудители, патофизиология и особенности диагностики нозокомиальной пневмонии у пострадавших при политравме. Отдельно изучены состояние и варианты иммунного ответа организма на политравму, а также связанные с этим вопросы возможности использования данных о полиморфизме генов цитокинов для улучшения диагностики и оценки прогноза течения и исхода нозокомиальной пневмонии у пациентов данной группы.

 

73-81 80
Аннотация

Уровень тиамина у больных в критическом состоянии может быть снижен из-за потери жидкости, нарушения питания, повышенного метаболизма. Дефицит тиамина сопровождается снижением аэробного метаболизма, увеличением уровня лактата и гипотензией. В настоящее время нет четких доказательств того, что все больные в критическом состоянии имеют недостаточность тиамина и риск развития тиамин-дефицитных осложнений. Тем не менее существует определенная связь между развитием дефицита тиамина и ухудшением состояния больных, хотя это нуждается в дальнейшем подтверждении. Терапевтический эффект лечения тиамином до сих пор обсуждается с отсутствием консенсуса в отношении групп пациентов, доз тиамина и продолжительности лечения. Для успешной диагностики и прогнозирования клинических исходов, связанных с дефицитом тиамина, необходимы стандартизация методов оценки тиамина и принятие референсного аналитического метода.

 

82-90 80
Аннотация

В обзоре литературы представлены современные подходы к лечению пациентов с острым повреждением мозга и наличием внутричерепной гипертензии, осложненным развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Освещены этапы эволюции вентиляционной стратегии у пациентов с ОРДС. Показано влияние повышения внутригрудного давления при искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на параметры системной гемодинамики. Приведены данные о том, как меняются венозный возврат и артериальное давление. Даны современные представления о взаимосвязи механики легких и центральной гемодинамики и влиянии этих факторов на церебральную гемодинамику. Кратко затронуты представления о внутричерепном давлении и церебральном комплаенсе. В публикации приведены результаты современных исследований об особенности оптимизации положительного давления конца выдоха (ПДКВ) у пациентов при сочетании острого церебрального повреждения, осложненного внутричерепной гипертензией и развитием ОРДС. Выполнено большое количество работ, посвященных оптимизации ИВЛ при ОРДС, но в настоящее время нельзя сделать однозначный вывод об уровне безопасного значения ПДКВ при наличии внутричерепной гипертензии. Авторы статьи разделяют мнение о необходимости дальнейших проспективных рандомизированных исследований и необходимости использования расширенного мультипараметрического церебрального мониторинга при наличии сочетанной патологии легких и головного мозга.

 

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

91-96 61
Аннотация

Газовая эмболия воротной вены (ГЭВВ) относительно редко встречается в клинической практике. Первоначально возникновение ГЭВВ связывали с жизнеугрожающей интраабдоминальной патологией, при которой, как правило, требовалось выполнение экстренного оперативного вмешательства. Внедрение новых достижений в области диагностических технологий привело к тому, что ГЭВВ стали регистрировать чаще при разнообразной абдоминальной патологии и после инвазивных вмешательств. Большой объем газа может приводить к портальной обструкции с развитием портальной гипертензии и портосистемного шунта. Газ из воротной вены может мигрировать в системный венозный кровоток через печень или портосистемный шунт в отсутствие аномалий, вызывать газовую эмболию легких, за которой может следовать артериальная эмболия. Представлен клинический случай лечения больного с образованием поджелудочной железы, у которого в послеоперационный период была выявлена ГЭВВ с развитием артериальной эмболии.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ: ТЕЗИСЫ ПОБЕДИТЕЛЕЙ КОНКУРСА РАБОТ УЧАСТНИКОВ VII МЕЖДУНАРОДНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ «ПРОБЛЕМА БЕЗОПАСНОСТИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ»



ISSN 2078-5658 (Print)
ISSN 2541-8653 (Online)