Массивная кровопотеря при высокотравматичном оперативном вмешательстве в детской онкологии (клинический случай)

Введение.  Массивная периоперационная кровопотеря, сопровождающая обширные хирургические вмешательства, представляет собой специфическое критическое состояние, в патогенезе которого доминируют тяжелая гиповолемия, анемия и угрожающая коагулопатия в сочетании с мощным шокогенным симпатоадреналовым стрессом. Как сама массивная кровопотеря, так и массивная трансфузия, связаны со значительным риском серьезных осложнений вплоть до летального исхода. Стоит отметить, что информация о выживаемости пациентов после замещения нескольких объемов циркулирующей крови (ОЦК) ограничена, и большинство статей посвящено взрослым пациентам с высокотравматичными оперативными вмешательствами.

Цель – представить опыт ведения пациента с кровопотерей в объеме более 5,5 ОЦК по протоколу массивной трансфузии, принятому в НИИ детской онкологии и гематологии. У пациента 3 лет было проведено оперативное вмешательство в объеме: срединная лапарото-мия, нефрадреналэктомия справа (образование размерами 10–15–20 см), паракавальная и аортокавальная лимфодиссекция (конгломерат размерами 7–8 см), резекция S5–S6–S7 сегментов печени, резекция правого купола диафрагмы. За время оперативного вмешательства 440  мин (7,3  часа) суммарная кровопотеря составила 5,5 ОЦК (5 л 500 мл).

Результаты. После хирургического вмешательства ребенок переведен на продленную вспомогательную вентиляцию легких, длительность которой составила 2 суток. На 3-и сутки после операции начата адъювантная полихимиотерапия (ПХТ). Через 17 дней после операции пациент переведен в профильное отделение для дальнейшего лечения. В течение года после оперативного вмешательства пациент жив.

Заключение. Поддержание гомеостаза, нормотермии, нормокоагуляции путем проведения базовой инфузионной терапии сбалансированными кристаллоидными растворами, целенаправленной трансфузионной терапией с введением свежезамороженной плазмы, трансфузии донорских тромбоцитов и донорских эритроцитов/аутоэритроцитов при проведении анестезии у ребенка с экстремально массивной кровопотерей, способствовало ранней посленаркозной реабилитации, обеспечило возможность продолжения ПХТ в отделении реанимации и интенсивной терапии.

1. Григорьев Е. В., Лебединский К. М., Щеголев А. В. и др. Реанимация и интенсивная терапия при острой массивной кровопотере у взрослых пациентов // Анестезиология и реаниматология. – 2020. – Т. 1. – С. 5–24. DOI: 10.17116/anaesthesiology20200115.

2. Кострыгин А. К., Рябов А. Б., Хомяков В. М. и др. Результаты хирургического лечения пациентов с десмоидными фибромами абдоминальной локализации // Онкология. – Журнал им. П. А. Герцена. – 2018. – Т. 7, № 2. – С. 4–15. DOI: 10.17116/onkolog2018724-15.

3. Пимахина Е. В., Пимахин А. А., Вишников Н. В. и др. Сравнение эффективности переливания и реинфузии крови // Журнал физики. – 2021. – Т. 2086, № 1. – DOI: 10.1088/17426596/2086/1/012119.

4. Ageron F. X., Gayet-Ageron A., Ker K. et al. Antifibrinolytics trials collaboration. effect of tranexamic acid by baseline risk of death in acute bleeding patients: a meta-analysis of individual patient-level data from 28333 patients // Br J Anaesth. – 2020. – Vol. 124, № 6 . – P. 676–683. DOI: 10.1016/j.bja.2020.01.020.

5. Cannon J. W. Hemorrhagic shock // N Engl J Med. – 2018. – Vol. 378. – P. 370–379.

6. Chang Z. G., Chu X., Chen W. et al. Use of low-dose recombinant factor VIIa for uncontrolled perioperative bleeding // Dose Response. – 2020. – Vol. 18, № 4. – 1559325820969569. DOI: 10.1177/1559325820969569.

7. Dias J. D., Sauaia A., Achneck H. E. et al. Thromboelastography-guided therapy improves patient blood management and certain clinical outcomes in elective cardiac and liver surgery and emergency resuscitation: A systematic review and analysis // J Thromb Haemost. – 2019. – Vol. 17, № 6. – P. 984–994. DOI: 10.1111/jth.14447

8. Dzik W. S., Ziman A., Cohn C. et al. Biomedical excellence for safer transfusion collaborative. Survival after ultramassive transfusion: a review of 1360 cases // Transfusion. – 2016. – Vol. 56, № 3. – P. 558–563. DOI: 10.1111/trf.13370.

9. Frietsch T., Steinbicker A. U., Horn A. et al. Safety of intraoperative cell salvage in cancer surgery: an updated meta-analysis of the current literature // Transfus Med Hemother. – 2022. – Vol. 49, № 3. – P. 143–157. DOI: 10.1159/000524538.

10. Green L., Bolton-Maggs P., Beattie C. et al. British Society of Haematology Guidelines on the spectrum of fresh frozen plasma and cryoprecipitate products: their handling and use in various patient groups in the absence of major bleeding // Br J Haematol. – 2018. – Vol. 181. – P. 54–67. DOI: 10.1111/bjh.15167.

11. Gruen D. S., Brown J. B., Guyette F. X. et al. Prehospital plasma is associated with distinct biomarker expression following injury // JCI Insight. – 2020. – Vol. 5, № 8. – P. e135350.

12. Jennings L. K., Watson S. Massive transfusion // StatPearls. – Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2022. PMID: 29763104. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29763104/ (accessed: 20.12.23).

13. Kwon Y. S., Kim H., Lee H. et al. Effect of intra- and post-operative fluid and blood volume on postoperative pulmonary edema in patients with intraoperative massive bleeding // J Clin Med. – 2021. – Vol. 10, № 18. – P. 4224. DOI: 10.3390/jcm10184224.

14. Lier H., Fries D. Emergency blood transfusion for trauma and perioperative resuscitation: standard of care // Transfus Med Hemother. – 2021. – Vol. 48, № 6. – P. 366–376. DOI: 10.1159/000519696.

15. Mazzeffi M. A., Chriss E., Davis K. et al. Optimal plasma transfusion in patients undergoing cardiac operations with massive transfusion // Ann Thorac Surg. – 2017. – Vol. 104, № 1. – P. 153–160. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2016.09.071.

16. Narayan S., Poles D. On behalf of the serious hazards of transfusion (SHOT) Steering Group. The 2020 Annual SHOT Report (2021). 2021. ISBN978-1-9995968-3-5.

17. NICE guidance. Intraoperative blood cell salvage in obstetrics. Interventional procedures guidance [IPG144]. 2005. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ipg144 (accessed: 20.12.23).

18. Rajasekhar A., Gowing R., Zarychanski R. et al. Survival of trauma patients after massive red blood cell transfusion using a high or low red blood cell to plasma transfusion ratio // Critical Care Medicine. – 2011. – Vol. 39, № 6. –P. 1507–1513. DOI: 10.1097/CCM.0b013e31820eb517.

19. Spahn D. R., Bouillon B., Cerny V. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition //Crit Care. – 2019. – Vol. 23, № 1. – P. 98. DOI: 10.1186/s13054-019-2347-3.

20. Spahn D. R., Bouillon B., Cerny V. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition //Crit Care. – 2019. – Vol. 23, № 1. – P. 98. DOI: 10.1186/s13054-019-2347-3.

21. Stone M. E. Jr., Kalata S., Liveris A. et al. End-tidal CO2 on admission is associated with hemorrhagic shock and predicts the need for massive transfusion as defined by the critical administration threshold: A pilot study //Injury. – 2017. – Vol. 48, № 1. – P. 51–57. DOI: 10.1016/j.injury.2016.07.007.

22. Taeuber I., Weibel S., Herrmann E. et al. Association of intravenous tranexamic acid with thromboembolic events and mortality: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression // JAMA Surg. – 2021. – Vol. 156, № 6. – P. e210884. DOI: 10.1001/jamasurg.2021.0884.

23. Tanaka H., Matsunaga S., Yamashita T. et al. A systematic review of massive transfusion protocol in obstetrics // Taiwan J Obstet Gynecol. – 2017. – Vol. 56, № 6. – P. 715–718. DOI: 10.1016/j.tjog.2017.10.001.

24. Turan A., Yang D., Bonilla A. et al. Morbidity and mortality after massive transfusion in patients undergoing non-cardiac surgery // Can J Anaesth. – 2013. – Vol. 60, № 8. – P. 761–770. DOI: 10.1007/s12630-013-9937-3.

25. Woolley T., Thompson P., Kirkman E. et al. Trauma hemostasis and oxygenation research (THOR) network position paper on the role of hypotensive resuscitation as part of remote damage control resuscitation // J Trauma Acute Care Surg. – 2018. – Vol. 84, № 6S. – S3–S13. DOI: 10.1097/TA.0000000000001856.