Динамика маркеров системного эндотоксикоза у пациентов с грамотрицательным септическим шоком на фоне применения ранней комбинированной экстракорпоральной детоксикации: проспективное мультицентровое исследование

Введение. Выбор метода и времени начала экстракорпоральной детоксикации (ЭКД) при септическом шоке (СШ), осложненном острым почечным повреждением (ОПП), является дискуссионной проблемой.

Цель.  Оценить влияние различных тактик ЭКД на динамику маркеров системного эндотоксикоза и кислотно-основного состояния (КОС) у  больных с СШ осложненного ОПП.

Материалы и методы.  В исследование включены 57 пациентов. 1-я группа – 36 пациентов, которым применяли продленную вено-венозную гемодиафильтрацию (ПГДФ) по неотложным показаниям. 2-я группа (21 пациент) – ранняя комбинированная ЭКД (ЛПС-сорбция и ПГДФ). Выполняли сравнительный анализ основных лабораторных показателей между группами.

Результаты. Ранняя комбинированная ЭКД позволила снизить концентрацию лейкоцитов к 3-м суткам терапии с 20,6 до 12,5 · 10⁹/л (39,3 %) от исходного уровня во 2-й группе, и с 22,2 до 19,15·10⁹/л (13,7 %) в 1-й группе (р = 0,04). Уровень С-реактивного белка к 5-м суткам терапии снизился с 284 до 145 мг/л (48,9 %) во 2-й группе и с 299,3 до 199,8 мг/л (33,2 %) в 1-й группе (р = 0,02); прокальцитонина – с 7,2 до 1,6 нг/мл (77,8 %) к 5-м суткам терапии во 2-й группе и с 7,8 до 4,45 нг/мл (42,9 %) в 1-й группе (р = 0,02); рН к 3-м суткам терапии – с 7,17 до 7,34 во 2-й группе и с 7,19 до 7,27 в 1-й группе (р  = 0,04). Уровень ИЛ-6 снизился с 764,9 до 361,7 пг/мл (52,7 %) к 5-м суткам терапии во 2-й группе и с 700,1 до 542,5 пг/мл (22,5 %) – в 1-й группе (р  = 0,007).

Выводы . Ранняя комбинированная ЭКД быстрее снижает маркеры системного эндотоксикоза и купирует нарушения КОС, чем ПГДФ.

1. Бовкун И. В., Гаврилова Е. Г., Соколов Д. В. и др. Опыт применения селективной лпс-сорбции в комплексной терапии больных с грамотрицательным сепсисом // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2017. – Т. 14, № 3. – С. 68–73. DOI: 10.21292/2078-5658-2017-14-3-68-73.

2. Магомедов М. А., Ким Т. Г., Масолитин С. В. и др. Использование сорбента на основе сверхсшитого стирол-дивинилбензольного сополимера с иммобилизованным ЛПС-селективным лигандом при гемоперфузии для лечения пациентов с септическим шоком // Общая реаниматология. – 2020. – Т. 16, № 6. – С. 31–53. DOI: 10.15360/1813-9779-2020-6-31-53.

3. Марухов А. В., Захаров М. В., Чубченко Н. В. и др. Антибактериальная терапия сепсиса при экстракорпоральной детоксикации: актуальные проблемы и пути их решения // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2020. – Т. 17, № 6. – С. 80–87. DOI: 10.21292/2078-5658-2020-17-6-80-87.

4. Масолитин С. В., Магомедов М. А., Ким Т. Г. и др. Применение селективной гемосорбции и гемодиафильтрации у пациента с рабдомиолизом токсического генеза, осложненным острым почечным повреждением // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2022. – Т. 19, № 6. – С. 78–85. DOI: 10.21292/2078-5658-2022-19-6-78-85.

5. Масолитин С. В., Проценко Д. Н., Тюрин И. Н. и др. Применение комбинированной экстракорпоральной детоксикации у пациентов с тяжелым острым панкреатитом: ретроспективное когортное исследование // Вестник интенсивной терапии им. А. И. Салтанова. – 2023. – Т. 3. – С. 108–121. DOI: 10.21320/1818-474X-2023-3-108-121.

6. Петров В. С., Петрова М. М., Свиридов С. В. и др. Экстракорпоральная гемокоррекция и ее влияние на свободнорадикальное окисление и антиоксидантную защиту при абдоминальном сепсисе // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2018. – Т. 15, № 1. – С. 40–45. DOI: 10.21292/2078-5658-2018-15-1-40-45.

7. Полушин Ю. С., Соколов Д. В., Древаль Р. О. и др. Клинико-экономическая оценка использования селективных сорбционных методик экстракорпоральной гемокоррекции у пациентов ОРИТ // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2023. – Т. 20, № 1. – С. 6–16. DOI: 10.24884/2078-5658-2023-20-1-6-16.

8. Тюрин И. Н., Авдейкин С. Н., Проценко Д. Н. и др. Эпидемиология сепсиса у больных, поступающих в отделение реаниматологии многопрофильного стационара (оригинальное исследование) // Общая реаниматология. – 2019. – Т. 15, № 4. – С. 42–57. DOI: 10.15360/1813-9779-2019-4-42-57.

9. Хорошилов С. Е., Никулин А. В. Современные возможности экстракорпорального лечения сепсиса // Медицинский алфавит. – 2018. – Т. 3. – № 28. – С. 25–31.

10. Bauer M., Groesdonk H. V., Preissing F. et al. Ergebnisse eines systematischen reviews mit metaanalyse [Mortality in sepsis and septic shock in Germany. Results of a systematic review and meta-analysis] // Anaesthesist. – 2021. – Vol. 70, № 8. – P. 673–680. DOI: 10.1007/s00101-021-00917-8.

11. Besen B. A. M. P., Romano T. G., Nassar A. P. Jr. et al. Sepsis-3 definitions predict ICU mortality in a low-middle-income country // Ann Intensive Care. – 2016. – Vol. 6, № 1. – P. 107. DOI: 10.1186/s13613-016-0204-y.

12. Braun D. A retrospective review of the sepsis definition after publication of sepsis-3 // Am J Med. – 2019. – Vol. 132, № 3. – P. 382–384. DOI: 10.1016/j.amjmed.2018.11.003.

13. Buttenschoen K., Radermacher P., Bracht H. Endotoxin elimination in sepsis: physiology and therapeutic application // Langenbecks Arch Surg. – 2010. – Vol. 395, № 6. – P. 597–605. DOI: 10.1007/s00423-010-0658-6.

14. Chen W. Y., Cai L. H., Zhang Z. H. et al. The timing of continuous renal replacement therapy initiation in sepsis-associated acute kidney injury in the intensive care unit: the CRTSAKI Study (Continuous RRT Timing in Sepsis-associated AKI in ICU): study protocol for a multicentre, randomised controlled trial // BMJ Open. – 2021. – Vol. 11, № 2. – e040718. DOI: 10.1136/bmjopen-2020-040718.

15. De Rosa S., Cutuli S. L., Lorenzin A. et al. Sequential extracorporeal therapy in sepsis // Contrib Nephrol. – 2023. – Vol. 200. – P. 149–159. DOI: 10.1159/000527573.

16. Driessen R. G. H., Kiers D., Schalkwijk C. G. et al. Systemic inflammation down-regulates glyoxalase-1 expression: an experimental study in healthy males // Biosci Rep. – 2021. – Vol. 41, № 7. – BSR20210954. DOI: 10.1042/BSR20210954.

17. Evans L., Rhodes A., Alhazzani W. et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021 // Intensive Care Med. – 2021. – Vol. 47, № 11. – P. 1181–1247. DOI: 10.1007/s00134-021-06506-y.

18. Fuhrmann V., Weber T., Roedl K. et al. Advanced organ support (ADVOS) in the critically ill: first clinical experience in patients with multiple organ failure // Ann Intensive Care. – 2020. – Vol. 10, № 1. – P. 96. DOI: 10.1186/s13613-020-00714-3.

19. Girardot T., Schneider A., Rimmelé T. Blood purification techniques for sepsis and septic AKI // Semin Nephrol. – 2019. – Vol. 39, № 5. – P. 505–514. DOI: 10.1016/j.semnephrol.2019.06.010.

20. Gotts J. E., Matthay M. A. Sepsis: pathophysiology and clinical management // BMJ. – 2016. – Vol. 353. – P. i1585. DOI: 10.1136/bmj.i1585.

21. Hamers L., Kox M., Pickkers P. Sepsis-induced immunoparalysis: mechanisms, markers, and treatment options // Minerva Anestesiol. – 2015. – Vol. 81, № 4. – P. 426–439. PMID: 24878876.

22. Hartmann J., Harm S. A new integrated technique for the supportive treatment of sepsis // Int J Artif Organs. – 2017. – Vol. 40, № 1. – P. 4–8. DOI: 10.5301/ijao.5000550.

23. Huang M. The pathogenesis of sepsis and potential therapeutic targets // Int. J. Mol. Sci. – 2019. – Vol. 20, № 21. – P. е5376.

24. Huerta L. E., Rice T. W. Pathologic difference between sepsis and bloodstream infections // J Appl Lab Med. – 2019. – Vol. 3, № 4. – P. 654–663. DOI: 10.1373/jalm.2018.026245.

25. Kaçar C. K., Uzundere O., Kandemir D. et al. Efficacy of HA330 hemoperfusion adsorbent in patients followed in the intensive care unit for septic shock and acute kidney injury and treated with continuous venovenous hemodiafiltration as renal replacement therapy // Blood Purif. – 2020. – Vol. 49, № 4. – P. 448–456. DOI: 10.1159/000505565.

26. Karkar A., Ronco C. Prescription of CRRT: a pathway to optimize therapy // Ann. Intensive Care. – 2020. – Vol. 10, № 1. – Р. 32. DOI: 10.1186/s13613-020-0648-y.

27. Larsen F. F., Petersen J. A. Novel biomarkers for sepsis: A narrative review // Eur J Intern Med. – 2017. – Vol. 45. – P. 46–50. DOI: 10.1016/j.ejim.2017.09.030.

28. Leypoldt J. K., Pietribiasi M., Echeverri J. et al. Modeling acid-base balance during continuous kidney replacement therapy // J Clin Monit Comput. – 2022. – Vol. 36, № 1. – P. 179–189. DOI: 10.1007/s10877-020-00635-3.

29. Liu Y. C., Yao Y., Yu M. M. et al. Frequency and mortality of sepsis and septic shock in China: a systematic review and meta-analysis // BMC Infect Dis. – 2022. – Vol. 22, № 1. – P. 564. DOI: 10.1186/s12879-022-07543-8.

30. Monard C., Rimmelé T., Ronco C. Extracorporeal blood purification therapies for sepsis // Blood Purif. – 2019. – Vol. 47, Suppl 3. – P. 1–14. DOI: 10.1159/000499520.

31. Montomoli J., Donati A., Ince C. Acute kidney injury and fluid resuscitation in septic patients: are we protecting the kidney? // Nephron. – 2019. – Vol. 143, № 3. – P. 170–173. DOI: 10.1159/000501748.

32. Paul R., Sathe P., Kumar S. et al. Multicentered prospective investigator initiated study to evaluate the clinical outcomes with extracorporeal cytokine adsorption device (CytoSorb®) in patients with sepsis and septic shock // World J Crit Care Med. – 2021. – Vol. 10, № 1. – P. 22–34. DOI: 10.5492/wjccm.v10.i1.22.

33. Petejova N., Martinek A., Zadrazil J. et al. acute kidney injury in septic patients treated by selected nephrotoxic antibiotic agents-pathophysiology and biomarkers-a review // Int J Mol Sci. – 2020. – Vol. 21, № 19. – P. 7115. DOI: 10.3390/ijms21197115.

34. Pstras L., Ronco C., Tattersall J. Basic physics of hemodiafiltration // Semin Dial. – 2022. – Vol. 35, № 5. – P. 390–404. DOI: 10.1111/sdi.13111.

35. Rachoin J. S., Foster D., Giese R. et al. Importance of endotoxin clearance in endotoxemic septic shock: an analysis from the evaluating use of polymyxinb hemoperfusion in a randomized controlled trial of adults treated for endotoxemic septic shock (EUPHRATES) // Trial. Crit Care Explor. – 2020. – Vol. 2, № 2. – e0083. DOI: 10.1097/CCE.0000000000000083.

36. Rehn M., Chew M. S., Olkkola K. T. et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock in adults 2021 – endorsement by the Scandinavian society of anaesthesiology and intensive care medicine // Acta Anaesthesiol Scand. – 2022. – Vol. 66, № 5. – P. 634–635. DOI: 10.1111/aas.14045.

37. Ricci Z., Romagnoli S., Reis T. et al. Hemoperfusion in the intensive care unit // Intensive Care Med. – 2022. – Vol. 48. – P. 1397–1408. DOI: 10.1007/s00134-022-06810-1.

38. Rimmelé T., Kellum J.A. Clinical review: blood purification for sepsis // Crit Care. – 2011. – Vol. 15, № 1. – P. 205. DOI: 10.1186/cc9411.

39. Ronco C., Bellomo R. Hemoperfusion: technical aspects and state of the art // Crit Care. – 2022. – Vol. 26, № 1. – P. 135. DOI: 10.1186/s13054-022-04009-w.

40. Rudd K. E., Johnson S. C., Agesa K. M. et al. Global, regional, and national sepsis incidence and mortality, 1990–2017: analysis for the Global Burden of Disease Study // Lancet. – 2020. – Vol. 395, № 10219. – P. 200–211. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)32989-7.

41. Seymour C. W., Liu V. X., Iwashyna T. J. et al. Assessment of clinical criteria for sepsis: for the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) // JAMA. – 2016. – Vol. 315, № 8. – P. 762–774. DOI: 10.1001/jama.2016.0288.

42. Singer M., Deutschman C. S., Seymour C. W. et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3) // JAMA. – 2016. – Vol. 315, № 8. – P. 801–810. DOI: 10.1001/jama.2016.0287.

43. Snow T. A. C., Littlewood S., Corredor C. et al. Effect of extracorporeal blood purification on mortality in sepsis: a meta-analysis and trial sequential analysis // Blood Purif. – 2021. – Vol. 50, № 4–5. – P. 462–472. DOI: 10.1159/000510982.

44. Vincent J. L., Jones G., David S. et al. Frequency and mortality of septic shock in Europe and North America: a systematic review and meta-analysis // Crit Care. – 2019. – Vol. 23, № 1. – P. 196. DOI: 10.1186/s13054-019-2478-6.

45. Wagenlehner F. M. E., Dittmar F. Re: Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021 // Eur Urol. – 2022. – Vol. 81, № 2. – P. 213. DOI: 10.1016/j.eururo.2021.11.014.

46. Wu X., Ye J., Sun M. et al. Relationship between the timing of initiation of continuous renal replacement therapy and the prognosis of patients with sepsis-associated acute kidney injury // Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. – 2020. – Vol. 32, № 11. – P. 1352–1355. DOI: 10.3760/cma.j.cn121430-20200304-00206.

47. Zuccari S., Damiani E., Domizi R. et al. Changes in cytokines, haemodynamics and microcirculation in patients with sepsis/septic shock undergoing continuous renal replacement therapy and blood purification with cytosorb // Blood Purif. – 2020. – Vol. 49, № 1–2. – P. 107–113. DOI: 10.1159/000502540.