Сравнение способов проведения эпидуральной анальгезии в рамках сочетанной анестезии при онкологических лапароскопических вмешательствах

Цель: выбор оптимального способа проведения эпидуральной анальгезии в рамках сочетанной анестезии при типовых лапароскопических колоректальных операциях путем сравнения трех различных вариантов ее проведения.

Материалы и методы. Обследовано 90 пациентов в возрасте от 60 до 85 лет, которым выполняли плановые лапароскопические вмешательства по поводу колоректального рака в условиях сочетанной анестезии (общая комбинированная + эпидуральная). В зависимости от способа введения ропивакаина для достижения эпидурального блока они были рандомизированы на три группы. В группе 1 его вводили в концентрации 0,25% в виде непрерывной инфузии со скоростью 8 мл/ч в течение первого часа, далее до конца операции ‒ 6 мл/ч. В группе 2 его концентрация увеличена до 0,375%, темп непрерывной инфузии составил 8 мл/ч в первый час, далее 6 мл/ч. Пациентам группы 3 ропивакаин сначала вводили болюсно перед индукцией общей анестезии (0,375% ‒ 8 мл в течение 5 мин), затем продолжали введение непрерывно, но в концентрации 0,25% со скоростью 6 мл/ч. Контрольные точки оценки гемодинамики: при поступлении в операционную, после индукции анестезии, после наложения карбоксиперитонеума, через 1 ч лапароскопического этапа, после устранения карбоксиперитонеума, после экстубации, через 1 ч после перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии. Фиксировали суммарную дозу фентанила. Оценку сенсорного блока выполняли с помощью холодовой пробы, выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (10 баллов), плотность блока ‒ по порядковой шкале, отмечали верхний и нижний его уровни. Моторный блок оценивали с помощью модифицированной шкалы Bromage.

Результаты. Дозы фентанила, рокурония и расход десфлурана во время поддержания общей анестезии, значения BIS-индекса и время пробуждения пациентов во всех группах не отличались. Средние дозы ропивакаина в группах были разными. Суммарный объем раствора ропивакаина оказался наибольшим в группе 3, между группой 1 и группой 2 значимых отличий в объеме введенного местного анестетика не выявлено. Число пациентов, нуждавшихся в вазопрессорной поддержке норадреналином в ходе анестезии, в группе 1 оказалось меньше, чем в группах 2 и 3. Максимальная интраоперационная доза норадреналина и длительность его применения были также меньше в группе 1. При наложении карбоксиперитонеума наиболее выраженное снижение показателей гемодинамики выявлено у пациентов группы 3. На четвертом этапе исследования, через 1 ч лапароскопического этапа, показатели гемодинамики были выше у пациентов группы 1. Существенных различий в интенсивности боли между группами после операции не выявлено. При этом уровень моторного блока был значимо выше у пациентов группы 2, в то время как в группах 1 и 3 у большей части пациентов моторная блокада не развивалась.

Вывод. При типовых лапароскопических колоректальных операциях оптимальным способом эпидуральной анальгезии является использование 0,25%-ной концентрации ропивакаина в виде только непрерывной инфузии за счет обеспечения приемлемого уровня анальгезии, адекватного распространения сенсорного блока, минимальной степени моторного блока, а также наименьшего отрицательного влияния на гемодинамические показатели, что позволяет снизить объем инфузионной терапии и дозу вазопрессоров.

1. Балыкова Е. В., Хачатурова Э. А., Селова Г. Н. Состояние центральной гемодинамики при различных видах анестезии при лапароскопических операциях по поводу рака толстой кишки у пожилых больных // Анестезиология и реаниматология. – 2012. – № 2. – С. 19‒22. [Электронный ресурс]. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sostoyanie-tsentralnoy-gemo dinamiki-pri-razlichnyh-vidah-anestezii-pri-laparoskopicheskih-operatsiyah- po-povodu-raka-tolstoy-kishki-u (дата обращения: 28.02.2022).

2. Гаряев Р. В. Длительная эпидуральная анальгезия и артериальная гипотензия // Регионарная анестезия и лечение острой боли. – 2011. – Т. V, № 1. [Электронный ресурс]. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/dlitelnaya-epid uralnaya-analgeziya-i-arterialnaya-gipotenziya (дата обращения: 28.02.2022).

3. Смолин Н. С., Храпов К. Н. Применение эпидуральной анестезии при абдоминальных хирургических вмешательствах // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2022. – Т. 19, № 2. – С. 64‒73. doi:10.21292/2078-5658-2022-19-2-64-73.

4. Смолин Н. С., Храпов К. Н., Мирошкина В. М. Эпидуральная анальгезия в рамках сочетанной анестезии при абдоминальных онкологических операциях (по результатам опроса врачей – анестезиологов-реаниматологов РФ) // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2022. – Т. 19, № 4. – С. 61‒68. doi: 10.21292/2078-5658-2022-19-4-61-68.

5. Bjørn M., Andersen C. Monitoring pain intensity during general anaesthesia // Ugeskr. Laeger. – 2019. – Vol. 18, № 181. – P. 8. PMID: 30821246.

6. Bromage P. R. Spread of analgesic solutions in the epidural space and their site of action: a statistical study // Br. J. Anaesth. – 1962. – Vol. 34. – P. 161‒178. doi: 10.1093/bja/34.3.161.

7. Buggy D. J., Smith G. Epidural anaesthesia and analgesia: better outcome after major surgery? Growing evidence suggests so // BMJ. – 1999. – Vol. 319, № 7209. – P. 530‒531. doi: 10.1136/bmj.319.7209.530.

8. Camorcia M., Capogna G. Sensory assessment of epidural block for Caesarean section: a systematic comparison of pinprick, cold and touch sensation // Eur. J. Anaesthesiol. – 2006. – Vol. 23, № 7. – P. 611-617. doi: 10.1017/S0265021506000421.

9. Cheng P. A. The anatomical and clinical aspects of epidural anesthesia. I // Anesth. Analg. – 1963. – Vol. 42. – P. 398-406. PMID: 14020539.

10. Cohen S., Amar D., Pantuck C. B. et al. Adverse effects of epidural 0.03% bupivacaine during analgesia after cesarean section // Anesth. Analg. – 1992. – Vol. 75, № 5. – P. 753-756. PMID: 1416129.

11. Craig D., Carli F. Bromage motor blockade score ‒ a score that has lasted more than a lifetime // Can. J. Anaesth. – 2018. – Vol. 65, № 7. – P. 837‒838. doi: 10.1007/s12630-018-1101-1107.

12. de Leon-Casasola O. A., Parker B., Lema M. J. et al. Postoperative epidural bupivacaine-morphine therapy. Experience with 4,227 surgical cancer patients // Anesthesiology. – 1994. – Vol. 81, № 2. – P. 368-375. doi: 10.1097/ 00000542-199408000-00015.

13. Dernedde M., Stadler M., Bardiau F. et al. Comparison of different concentrations of levobupivacaine for post-operative epidural analgesia // Acta Anaesth. Scand. – 2003. – Vol. 47, № 7. – P. 884‒890. doi: 10.1034/j. 1399-6576.2003.00182.x.

14. Dernedde M., Stadler M., Bardiau F. et al. Continuous epidural infusion of large concentration/small volume versus small concentration/large volume of levobupivacaine for postoperative analgesia // Anesth. Analg. – 2003. – Vol. 96, № 3. – P. 796‒801. doi: 10.1213/01.ANE.0000048977.66133.D5.

15. Duncan L. A., Fried M. J., Lee A. et al. Comparison of continuous and intermittent administration of extradural bupivacaine for analgesia after lower abdominal surgery // Br. J. Anaesth. – 1998. – Vol. 80, № 1. – P. 7–10. doi: 10.1093/bja/80.1.7.

16. Gustafsson U. O., Scott M. J., Schwenk W. et al. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(®)) Society recommendations // World J. Surg. – 2013. – Vol. 37, № 2. – P. 259–284. doi: 10.1007/s00268-012-1772-0.

17. Gustafsson U. O., Scott M. J., Hubner M. et al. Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations: 2018 // World J. Surg. – 2019. – Vol. 43, № 3. – P. 659–695. doi: 10.1007/s00268-018-4844-y.

18. Heavner J., Kaye A., Lin K. et al. Recovery of elderly patients from two or more hours of desflurane or sevoflurane anaesthesia // Br. J. Anaesth. – 2003. – Vol. 91, № 4. – P. 502–506. doi: 10.1093/bja/aeg221.

19. Hermanides J., Hollmann M. W., Stevens M. F. et al. Failed epidural: causes and management // Br. J. Anaesth. – 2012. – Vol. 109, № 2. – P. 144–154. doi: 10.1093/bja/aes214.

20. Hong J. M., Lee H. J., Oh Y. J. et al. Observations on significant hemodynamic changes caused by a high concentration of epidurally administered ropivacaine: correlation and prediction study of stroke volume variation and central venous pressure in thoracic epidural anesthesia // BMC Anesthesiol. – 2017. – Vol. 17, № 1. – P. 153. https://doi.org/10.1186/s12871-017-0444-x.

21. Karcioglu O., Topacoglu H., Dikme O. et al. A systematic review of the pain scales in adults: Which to use? // Am. J. Emerg. Med. – 2018. – Vol. 36, № 4. – P. 707–714. doi: 10.1016/j.ajem.2018.01.008.

22. Kurota M., Takahashi T., Akimoto R. et al. Experience of using a non-invasive pulse-wave transit time-based cardiac output monitoring in patients undergoing robot-assisted surgery with pneumoperitoneum in a head-down position // Yamagata Med. J. – 2020. – Vol. 38, № 1. – P. 38–42. doi: 10.01.50002020/0/00040070790.

23. Low J., Johnston N., Morris C. Epidural analgesia: first do no harm // Anaesthesia. – 2008. – Vol. 63, № 1. – P. 1–3. doi: 10.1111/j.1365-2044.2007.

24. x.

25. MacLeod D. M., Tey H. K., Byers G. F. et al. The loading dose for continuous infusion epidural analgesia. A technique to reduce the incidence of hypotension // Anaesthesia. – 1987. – Vol. 42, № 4. – P. 377–381. doi: 10.1111/j.1365-2044.1987.tb03978.x.

26. Matsusaki T., Kaku R., Ono D. et al. Radio contrast imaging for continuous epidural infusion in humans: a report of three cases // J. Pain Res. – 2019. – Vol. 25, № 12. – P. 1077–1082. doi: 10.2147/JPR.S193500.

27. Power G. E., Warden B., Cooke K. Changing patterns in the acute pain service: epidural versus patient-controlled analgesia // Anaesth. Intensive Care. – 2005. – Vol. 33. – P. 501–505. doi: 10.1177/0310057X0503300413.

28. Punt C. D., van Neer P. A., de Lange S. Pressure sores as a possible complication of epidural analgesia // Anesth. Analg. – 1991. – Vol. 73, № 5. – P. 657–659. doi: 10.1213/00000539-199111000-00027.

29. Rigg J. R., Jamrozik K., Myles P. S. et al. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial // Lancet. – 2002. – Vol. 359, № 9314. – P. 1276–1282. doi: 10.1016/S0140-6736(02)08266-1.

30. Schlesinger T., Weibel S., Steinfeldt T. et al. Intraoperative management of combined general anesthesia and thoracic epidural analgesia: A survey among German anesthetists // Acta. Anaesthesiol. Scand. – 2021. – Vol. 65, № 10. – P. 1490–1496. doi:10.1111/aas.13971.

31. Smet I. G., Vercauteren M. P., De Jongh R. F. et al. Pressure sores as a complication of patient-controlled epidural analgesia after cesarean delivery. Case report // Reg. Anesth. – 1996. – Vol. 21, № 4. – P. 338–341. PMID: 8837192.

32. van Lier F., van der Geest P. J., Hoeks S. E. et al. Epidural analgesia is associated with improved health outcomes of surgical patients with chronic obstructive pulmonary disease // Anesthesiology. – 2011. – Vol. 115, № 2. – P. 315–321. doi: 10.1097/ALN.0b013e318224cc5c.

33. Wheatley R. G., Madej T. H., Jackson I. J. et al. The first year's experience of an acute pain service // Br. J. Anaesth. – 1991. – Vol. 67, № 3. – P. 353–359. doi: 10.1093/bja/67.3.353.

34. Wijeysundera D. N., Beattie W. S., Austin P. C. et al. Epidural anaesthesia and survival after intermediate-to-high risk non-cardiac surgery: a population-based cohort study // Lancet. – 2008. – Vol. 372, № 9638. – P. 562–569. doi: 10.1016/S0140-6736(08)61121-6.

35. Yeager M. P., Glass D. D., Neff R. K. et al. Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients // Anesthesiology. – 1987. – Vol. 66, № 6. – P. 729–736. doi: 10.1097/00000542-198706000-00004.

36. Zakrison T., Nascimento B. A. Jr, Tremblay L. N. et al. Perioperative vasopressors are associated with an increased risk of gastrointestinal anastomotic leakage // World J. Surg. – 2007. – Vol. 31, № 8. – P. 1627–1634. doi: 10.1007/s00268-007-9113-4.

37. Zhou Q. H., Xiao W. P., Yun X. Epidural anaesthesia with goal-directed administration of ropivacaine improves haemodynamic stability when combined with general anaesthesia in elderly patients undergoing major abdominal surgery // Anaesth. Intens. Care. – 2013. – Vol. 41, № 1. – P. 82–89. doi: 10.1177/0310057X1304100114.

38. Zingg U., Miskovic D., Hamel C. T. et al. Influence of thoracic epidural analgesia on postoperative pain relief and ileus after laparoscopic colorectal resection: benefit with epidural analgesia // Surg. Endosc. – 2009. – Vol. 23, № 2. – P. 276–282. doi: 10.1007/s00464-008-9888-x.