Целенаправленная поддержка гемодинамики при лапароскопических вмешательствах у пациентов с колоректальным раком

Введение. Отношение к целенаправленной поддержке гемодинамики во время анестезии остается противоречивым, несмотря на большое число исследований и метаанализов в этой области, главным образом из-за сложности реализации в рутинной практике.

Цель: оценить эффективность модифицированного нами алгоритма целенаправленной поддержки гемодинамики у пациентов при лапароскопических вмешательствах по поводу колоректального рака, предполагающего использование неинвазивного мониторинга сердечного выброса.

Материалы и методы. Одноцентровое рандомизированное исследование; 75 пациентов включено в контрольную и 72 в группу целенаправленной терапии (ЦНТ). В контрольной группе поддержку гемодинамики осуществляли с ориентацией на целевые значения среднего артериального и интраабдоминального перфузионного давления. В группе ЦНТ также учитывали результаты тестов на чувствительность пациентов к инфузионной нагрузке. Эффективность тактики оценивали по частоте гемодинамических критических инцидентов, сдвигам кислотно-основного состояния и концентрации лактата в крови, объему инфузии, дозам вазопрессорных препаратов, частоте развития острого почечного повреждения и других осложнений.

Результаты. После индукции анестезии по результатам теста с поднятием ног 67,1% пациентов отнесены к категории респондеров, до наложения карбоксиперитонеума им дополнительно перелили 1 250 (1 000; 1 500) мл кристаллоидного раствора. Тест с инфузионной нагрузкой для уточнения причины гипотензии на основном этапе операции выполнен 47 пациентам группы ЦНТ, в 37% случаев способом коррекции выбрано усиление инфузионной терапии, в остальных – дополнение ее препаратами вазопрессорного или инотропного действия. Использование протокола ЦНТ привело к уменьшению суммарного объема инфузий и доз вазопрессорных препаратов. При контроле эффективности и безопасности ЦНТ выявлены снижение частоты развития критических инцидентов со стороны гемодинамики по ходу анестезии, стабильность кислотно-основного состояния, отсутствие нарастания признаков тканевой ишемии и увеличения частоты осложнений, в том числе острого почечного повреждения.

Выводы. Проведение тестов чувствительности к волемической нагрузке и использование неинвазивного контроля сердечного выброса позволяют в любой момент операции и анестезии целенаправленно корригировать программу обеспечения гемодинамической стабильности. Целенаправленная поддержка гемодинамики в интраоперационном периоде способствует дифференциации тактики по поддержанию системного и интраабдоминального перфузионного давления, позволяя снизить общий объем интраоперационной инфузионной нагрузки без увеличения риска развития гипоперфузии.

1. Вейлер Р. В., Дашевский С. П., Мусаева Т. С. и др. Влияние функционального состояния пациентов пожилого и старческого возраста на частоту интраоперационных критических инцидентов // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2015. – Т. 12, № 5. – C. 15–23.

2. Лихванцев В. В. и др. Стандартизация осложнений и исходов оперативного лечения // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2015. – Т. 12, № 4. – C. 53–66.

3. Соколов Д. В., Полушин Ю. С. Острое почечное повреждение в пери-операционном периоде // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2018. – Т. 15, № 1. – С. 46–54.

4. Шанин Ю. Н., Волков Ю. Н., Костюченко А. Л. и др. Послеоперационная интенсивная терапия. – Л.: Медицина, 1978. – 224 с.

5. Шлык И. В., Захаренко А. А., Панафидина В. А. и др. Влияние интраоперационной внутрибрюшной гипертензии на течение послеоперационного периода у пациентов, оперируемых по поводу колоректального рака // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2017. – Т. 14, № 6.

6. Calvo-Vecino J. M. et al. Effect of goal-directed haemodynamic therapy on postoperative complications in low–moderate risk surgical patients: a multicentre randomised controlled trial (FEDORA trial) // Brit. J. Anaesth. – 2018. – Vol. 120, № 4. – Р. 734‒744.

7. Chong M. A. et al. Does goal-directed haemodynamic and fluid therapy improve peri-operative outcomes?: a systematic review and meta-analysis // Eur. J. Anaesthesiol. (EJA). – 2018. – Vol. 35, № 7. – Р. 469‒483.

8. Gustafsson U. O. et al. Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) society recommendations: 2018 // World J. surgery. – 2019. – Vol. 43, № 3. – Р. 659‒695.

9. Jacquet-Lagrèze M. et al. Capillary refill time variation induced by passive leg raising predicts capillary refill time response to volume expansion // Crit. Care. – 2019. – Vol. 23, № 1. https://doi.org/10.1186/s13054-019-2560-0.

10. Jin J. et al. Clinical and economic impact of goal-directed fluid therapy during elective gastrointestinal surgery // Perioperative Med. – 2018. – Vol. 7, № 1. 10.1186/s13741-018-0102-y.

11. Lim S. Y. et al. Predictive factors of acute kidney injury in patients undergoing rectal surgery // Kidney Res. Clin. Pract. – 2016. – Vol. 35, № 3. – Р. 160‒164.

12. Muñoz J. L. et al. Goal-directed fluid therapy on laparoscopic sleeve gastrectomy in morbidly obese patients // Obesity Surgery. – 2016. – Vol. 26, № 11. – Р. 2648‒2653.

13. Özdemir-van Brunschot D. M. D. et al. What is the evidence for the use of low-pressure pneumoperitoneum? A systematic review // Surgical Endoscopy. – 2016. – Vol. 30, № 5. – Р. 2049‒2065.

14. Resalt-Pereira M. et al. Goal-directed fluid therapy on laparoscopic colorectal surgery within enhanced recovery after surgery program // Revista Española de Anestesiología y Reanimación (English Edition). – 2019. – Vol. 66, № 5. – Р. 259‒266.

15. Ripollés-Melchor J. et al. Goal directed hemodynamic therapy based in esophageal Doppler flow parameters: a systematic review, meta-analysis and trial sequential analysis // Revista Española de Anestesiología y Reanimación (English Edition). – 2016. – Vol. 63, № 7. – Р. 384‒405.

16. Sharma S. K. et al. Acute changes in renal function after laparoscopic gastric surgery for morbid obesity // Surgery for Obesity and Related Diseases. – 2006. – Vol. 2, № 3. – Р. 389‒392.

17. Shuto K. et al. Hemodynamic and arterial blood gas changes during carbon dioxide and helium pneumoperitoneum in pigs // Surgical Endoscopy. – 1995. – Vol. 9, № 11. – Р. 1173‒1178.

18. Srinivasa S. et al. Randomized clinical trial of goal‐directed fluid therapy within an enhanced recovery protocol for elective colectomy // British journal of surgery. – 2013. – Vol. 100, № 1. – Р. 66‒74.

19. Srisawat N. et al. The role of intraoperative parameters on predicting laparoscopic abdominal surgery associated acute kidney injury // BMC nephrology. – 2018. – Vol. 19, № 1. https://doi.org/10.1186/s12882-018-1081-4.

20. Szturz P. S. et al. Maintenance of cardiac index within normal range is associated with mortality reduction in patients undergoing major urological surgery // Crit. Care. – 2010. – Vol. 14, № 1. – Р. 123.