Дисбаланс натрия в практике детской интенсивной терапии: патофизиология, клиника, лечение

Дисбаланс натрия (Na+) в организме является актуальной проблемой, особенно для детей, находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Генез гипонатриемии (при уровне Na+ менее 135 ммоль/л) является многофакторным, но ведущей причиной данного электролитного нарушения у ребенка является снижение почечного клиренса в сочетании с большим потреблением жидкости. Различают три патофизиологические формы гипонатриемии: гипотоническую, изотоническую и гипертоническую. Наиболее выраженные клинические проявления отмечаются при острой гипонатриемии (< 48 часов), для которых характерна дисфункция центральной нервной системы (ЦНС) с нарастанием гипонатриемической энцефалопатии и отека головного мозга (ОГМ). При коррекции тяжелой гипонатриемии у детей и подростков стартовым раствором является 3% NaCl, скорость и обьем введения которого необходимо строго контролировать динамикой Na+ в сыворотке крови и не допускать повышения уровня этого электролита более 12 ммоль/л в течение суток.

Причиной гипернатриемии (Na+ более 145 ммоль/л) у детей является объемная или длительная инфузия солевыми растворами или проявления гастроэнтерита. В патогенезе гипернатриемии лежит нарушение баланса между потреблением и выведением жидкости, с притуплением или полным отсутствием чувства жажды. Клинические проявления зависят от преобладания формы гипернатриемии (гипо-или гиперволемическая) и могут проявляться церебральной недостаточностью (судорожный синдром, ОГМ). При коррекции гипернатриемии следует придерживаться скорости не более чем < 0,5 ммоль/л в час или на < 10–12 ммоль/л в течение суток, на фоне инфузии 0,9% NaCl. Своевременная диагностика и коррекция гипо- и гипернатриемии в практике детской интенсивной терапии снизит риск осложнений со стороны ЦНС и возможного летального исхода.

1. Пшениснов К. В., Александрович Ю. С. Расстройства баланса натрия и его коррекция у детей с тяжелой сочетанной травмой // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. – 2014. – № 5 (2). – С. 64–70.

2. Agarwal N., Rao Y., Saxena R. et al. Profile of serum electrolytes in critically ill children: A prospective study // Indian J child Health. – 2018. – Vol. 5, № 2. – P. 128–132. https://doi.org/10.32677/IJCH.2018.v05.i02.014.

3. Al-Sofyani K. A. Prevalence and clinical significance of hyponatremia in pediatric intensive care // J Pediatr Intensive Care. – 2019. – Vol. 8, № 3. – Р. 130–137. https://doi.org/10.1055/s-0038-1676635.

4. Ályarez L. E., González C. E. Pathophysiology of sodium disorders in children // Rev Chil Pediatr. – 2014. – Vol. 85, № 3. – Р. 269–280. https://doi.org/10.4067/S0370-41062014000300002.

5. Andersen C., Afshari A. Impact of perioperative hyponatremia in children: A narrative review // World J Crit Care Med. – 2014. – Vol. 3, № 4. – Р. 95–101. https://doi.org/10.5492/wjccm.v3.i4.95.

6. Baumer-Harrison C., Breza J. M., Sumners C. et al. Sodium Intake and Disease: Another Relationship to Consider // Nutrients. – 2023. – Vol. 15, № 3. – Р. 535. https://doi.org/10.3390/nu15030535.

7. Berhanu Y., Yusuf T., Mohammed A. et al. Hyponatremia and its associated factors in children admitted to the pediatric intensive care unit in eastern Ethiopia: a cross-sectional study // BMC Pediatr. – 2023. – Vol. 23. – P. 310. https://doi.org/10.1186/s12887-023-04118-7.

8. Bockenhauer D., Zieg J. Electrolyte disorders // Clin Perinatol. – 2014. – Vol. 41, № 3. – P. 575–590. https://doi.org/10.1016/j.clp.2014.05.007.

9. Bolat F., Oflaz M. B., Güven A. S. et al. What is the safe approach for neonatal hypernatremic dehydration? A retrospective study from a neonatal intensive care unit // Pediatr Emerg Care. – 2013. – Vol. 29, № 7. – Р. 808–813. https://doi.org/10.1097/pec.0b013e3182983bac.

10. Braun M. M., Barstow C. H., Pyzocha N. J. Diagnosis and management of sodium disorders: hyponatremia and hypernatremia // Am Fam Physician. – 2015. – Vol. 91, № 5. – Р. 299–307.

11. Brenkert T. E., Estrada C. M., McMorrow S. P. et al. Intravenous hypertonic saline use in the pediatric emergency department // Pediatr Emerg Care. – 2013. – Vol. 29. – P. 71–73.

12. Bruno J., Canada N., Canada T. et al. ASPEN fluids, electrolytes, and acid-base disorders handbook. 2nd ed. Silver Spring: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition; 2020.

13. Bulloch M. N., Cardinale-King M., Cogle S. et al. Correction of electrolyte abnormalities in critically ill patients // Intensive Care Research. – 2024. – Vol. 4. – P. 19–37. https://link.springer.com/article/10.1007/s44231-023-00054-3.

14. Carandang F., Anglemyer A., Longhurst C. A. et al. Association between maintenance fluid tonicity and hospital-acquired hyponatremia // J Pediatr. – 2013. – Vol. 163. – P. 1646–1651. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2013.07.020.

15. Carcillo J. A. Intravenous fluid choices in critically ill children // Curr Opin Crit Care. – 2014. – Vol. 20. – P. 396–401. https://doi.org/10.1097/MCC.0000000000000119.

16. Chauhan K., Pattharanitima P., Patel N. et al. Rate of correction of hypernatremia and health outcomes in critically ill patients // Clin J Am Soc Nephrol. – 2019. – Vol. 14. – P. 656–63. https://doi.org/10.2215/CJN.10640918.

17. Didsbury M., See E. J., Cheng D. R. et al. Correcting hypernatremia in children // Clin J Am Soc Nephrol. – 2023. – Vol. 18, № 3. – Р. 306–314. https://doi.org/10.2215/CJN.0000000000000077.

18. Dineen R., Thompson C. J., Sherlock M. Hyponatraemia - presentations and management // Clin Med (Lond). – 2017. – Vol. 17, № 3. – P. 263–269. https://doi.org/10.7861/clinmedicine.17-3-263.

19. Durrani N. R., Imam A. A., Soni N. Hypernatremia in newborns: A practical approach to management // Biomed Hub. – 2022. – Vol. 7, № 2. – Р. 55–69. https://doi.org/10.1159/000524637.

20. Grissinger M. Hyponatremia and death in healthy children from plain dextrose and hypotonic saline solutions after surgery // PT. – 2013. – Vol. 38. – P. 364–388. 21. Kim S. W. Hypernatemia: successful treatment // Electrolyte Blood Press. – 2006. – Vol. 4, № 2. – Р. 66–71. https://doi.org/10.5049/EBP.2006.4.2.66.

21. Malbrain M., Wong A., Nasa P. et al. Rational use of intravenous fluids in critically ill patients. – 2023. – Р. 395–410. URL: https://library.oapen.org/handle/20.500.12657/86123.

22. McInerny T. K. American Academy of Pediatrics textbook of pediatric care // American Academy of Pediatrics. – 2017. URL: https://archive.org/details/americanacademyo0000unse_m9a2.

23. Meyers R. S. Pediatric fluid and electrolyte therapy // J Pediatr Pharmacol Ther. – 2009. – Vol. 14, № 4. – Р. 204–211. https://doi.org/10.5863/1551-6776-14.4.204.

24. Minegishi S., Luft F. C., Titze J. et al. Sodium handling and interaction in numerous organs // Am J Hypertens. – 2020. – Vol. 33, № 8. – Р. 687–694. https://doi.org/10.1093/ajh/hpaa049.

25. Moritz M. L., Ayus J. C. Disorders of water metabolism in children: hyponatremia and hypernatremia // Pediatr Rev. – 2002. – Vol. 23, № 11. – Р. 371–380. PMID: 12415016.

26. Moritz M. L., Ayus J. C. Management of hyponatremia in various clinical situations // Curr Treat Options Neurol. – 2014. – Vol. 16. – P. 310. https://doi.org/10.1007/s11940-014-0310-9.

27. Morkos M., Fam M., Goel M. et al. Protracted acute hypervolemic hypernatremia unmasked after vasopressin therapy: case report, literature review, and proposed algorithmic approach // AACE Clin Case Rep. – 2019. – Vol. 5, № 2. – Р. 95–98. https://doi.org/10.4158/ACCR-2018-0363.

28. Naseem F., Saleem A., Mahar I. A. et al. Electrolyte imbalance in critically ill paediatric patients // Pak J Med Sci. – 2019. – Vol. 35, № 4. – Р. 1093–1098. https://doi.org/10.12669/pjms.35.4.286.

29. Park S. W., Shin S. M., Jeong M. et al. Hyponatremia in children with respiratory infections: a cross-sectional analysis of a cohort of 3938 patients // Sci Rep. – 2018. – Vol. 8, № 1. – Р. 16494. https://doi.org/10.1038/s41598-018-34703-1.

30. Peri A. Morbidity and mortality of hyponatremia // Disorders of Fluid and Electrolyte Metabolism. – 2019. – Vol. 52. – P. 36–48. https://doi.org/10.1159/000493235.

31. Pfennig C. L., Slovis C. M. Sodium disorders in the emergency department: a review of hyponatremia and hypernatremia // Emerg Med Pract. – 2012. – Vol. 14, № 10. – Р. 1–26. PMID: 23114652.

32. Robertson G., Carrihill M., Hatherill M. et al. Relationship between fluid management, changes in serum sodium and outcome in hypernatraemia associated with gastroenteritis // J Paediatr Child Health. – 2007. – Vol. 43, № 4. – Р. 291–296. https://doi.org/10.1111/j.1440-1754.2007.01061.x.

33. Rondon H., Badireddy M. Hyponatremia. StatPearls, 2023. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470386/ (accessed: 10.10.24).

34. Rondon-Berrios H., Agaba E. I., Tzamaloukas A. H. Hyponatremia: pathophysiology, classification, manifestations and management // Int Urol Nephrol. – 2014. – Vol. 46, № 11. – Р. 2153–2165. https://doi.org/10.1007/s11255-014-0839-2.

35. Rukesh C. C., Shalini B. Correlation between serum electrolytes and clinical outcome in children admitted to PICU // IOSR J Dent Med Sci. – 2017. – Vol. 16, № 11. – Р. 24–27. https://doi.org/10.53730/ijhs.v6ns8.12674.

36. Sachdev A., Pandharikar N., Gupta D. et al. Hospital-acquired hyponatremia in the pediatric intensive care unit // Indian J Crit Care Medicine: Peer-reviewed Official Publication Indian Soc Crit Care Med. – 2017. – Vol. 21, № 9. – Р. 599. https://doi.org/10.4103/ijccm.IJCCM_131_17.

37. Sahay M., Sahay R. Hyponatremia: a practical approach // Indian J Endocrinol Metab. – 2014. – Vol. 18, № 6. – Р. 760–771. https://doi.org/10.4103/2230-8210.141320.

38. Sonani B., Naganathan S., Al-Dhahir M. A. Hypernatremia. StatPearls, 2023. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441960.

39. Spasovski G., Vanholder R., Allolio B. et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia // Nephrol Dial Transplant. – 2014. – Vol. 2. – P. 1–39. https://doi.org/10.1093/ndt/gfu040.

40. Sterns R. H. Disorders of plasma sodium-causes, consequences and correction // N Engl J Med. – 2015. – Vol. 372. – P. 55–65. https://doi.org/10.1056/NEJMra1404489.

41. Tandukar S., Sterns R. H., Rondon-Berrios H. Osmotic demyelination syndrome following correction of hyponatremia by ≤10 mEq/L per day // Kidney. – 2021. – Vol. 2. – P. 1415–1423. https://doi.org/10.34067/KID.0004402021.

42. Thompson C. J. Hyponatraemia: new associations and new treatments // Eur J Endocrinol. – 2010. – Vol. 162, № 1. – Р. 1–3. https://doi.org/10.1530/EJE-10-0374.

43. Tinawi M. Hyponatremia and hypernatremia: a practical guide to disorders of water balance // Archives of Internal Medicine Research. – 2020. – Vol. 3. – P. 074–095. https://doi.org/10.26502/aimr.0025.

44. Tzoulis P., Bagkeris E., Bouloux P. M. A case-control study of hyponatraemia as an independent risk factor for inpatient mortality // Clin Endocrinol (Oxf). – 2014. – Vol. 81. – P. 401–407. https://doi.org/10.1111/cen.12429.

45. Tzoulis P. Prevalence, prognostic value, pathophysiology, and management of hyponatraemia in children and adolescents with COVID-19 // Acta Biomed. – 2021. – Vol. 92, № 5. – Р. 2021474. https://doi.org/10.23750/abm.v92i5.12330.

46. Verbalis J. G., Goldsmith S. R., Greenberg A. et al. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations // The American Journal of Medicine. – 2013. – Vol. 126. – P. 1–42. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2013.07.006.

47. Yun G., Baek S. H., Kim S. Evaluation and management of hypernatremia in adults: clinical perspectives // Korean J Intern Med. – 2023. – Vol. 38, № 3. – Р. 290–302. https://doi.org/10.3904/kjim.2022.346.

48. Zieg J. Pathophysiology of hyponatremia in children // Front Pediatr. – 2017. – Vol. 5. – P. 213. https://doi.org/10.3389/fped.2017.00213.

49. Zieg J., Ghose S., Raina R. Electrolyte disorders related emergencies in children // BMC Nephrol. – 2024. – Vol. 25, № 1. – Р. 282. https://doi.org/10.1186/s12882-024-03725-5.