Аспекты интенсивной терапии диабетического кетоацидоза в педиатрической практике (обзор литературы)

Диабетический кетоацидоз (ДКА) – острое и тяжелое осложнение сахарного диабета 1 типа, с высоким риском отека головного мозга(ОГМ) и возможным летальным исходом. ДКА характеризуется острой гипергликемией, кетонемией и метаболическим ацидозом на фонедефицита инсулина и избытка контррегуляторных гормонов. Алгоритмы интенсивной терапии при ДКА включают инфузионную терапию, коррекцию электролитных нарушений и внутривенное введение инсулина с целью купирования метаболического ацидоза и гипергликемии,а также предотвращение осложнений (ОГМ и гипокалиемия). Анализ литературы показал, что при проведении инфузионной терапии предпочтение отдается сбалансированным кристаллоидным растворам (раствор Хартмана и «Плазма-лит»). Инфузионная терапия подразделяется на болюсную (введение кристаллоидных растворов из расчета 10 мл/кг в течение 30–60 мин) и поддерживающую (введение растворов в течение 24–48 часов). Растворы глюкозы (5–10 %) начинают вводить при гликемии менее 14–15 ммоль/л. Электролитные нарушения (гипокалиемия и гипонатриемия) купируются на счет максимально раннего внутривенного введения электролитов калия и натрия. Внутривенное введение инсулина начинают со скоростью 0,05–0,1 ЕД·кг·ч^–1 не раньше чем через 1 час после начала инфузионнойтерапии. Для успешного купирования ДКА в педиатрической практике необходимо четкое понимание патофизиологических механизмов данного осложнения, знания доз фармакологических препаратов и объема инфузионной терапии.

1. Быков Ю. В., Батурин В. А. Патофизиологические механизмы отека головного мозга при диабетическом кетоацидозе в детской практике // Медицина. – 2021. – № 1. – С. 116–127. DOI: 10.29234/2308-9113-2021-9-1-116-127.

2. Быков Ю. В. Диабетический кетоацидоз у детей и подростков: от патофизиологии до профилактики // Забайкальский медицинский вестник. – 2021. – № 2. – С. 85–95. DOI: 10.52485/19986173_2021_2_85.

3. Сахарный диабет 1 типа у детей: клинические рекомендации / Российская ассоциация эндокринологов. – 2022. – 89 c.

4. Магомедова К. Ш., Быков Ю. В., Батурин В. А. Диабетический кетоацидоз и когнитивные нарушения у детей и подростков // Бюллетень сибирской медицины. – 2023. – Т. 22, № . – С. 132–140. DOI: 10.20538/1682-0363-2023-3-132-140.

5. Материалы ежегодной конференции детских эндокринологии ЦФО «Неотложные состояния в детской эндокринологии». Рязань, 2022. – 163 с.

6. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями / под ред. И. И. Дедова и В. А. Петерковой. – М.: Практика, 2014. – 442 с.

7. Akcan N., Uysalol M., Kandemir I. et al. Evaluation of the efficacy and safety of 3 different management protocols in pediatric diabetic ketoacidosis // Pediatr Emerg Care. – 2021. – Vol. 37, № 11. – Р. e707–e712. DOI: 10.1097/PEC.0000000000001770.

8. Basnet S., Musaitif R., Khanal A. et al. Effect of potassium infusions on serum levels in children during treatment of diabetic ketoacidosis // J Pediatr Intensive Care. – 2020. – Vol. 9, № 2. – Р. 113–118. DOI: 10.1055/s-0039-1700981.

9. Bergman K. R., Abuzzahab M. J., Nowak J. et al. Resuscitation with Ringer’s Lactate compared with normal saline for pediatric diabetic ketoacidosis // Pediatr. Emerg. Care. – 2021. – Vol. 37. – P. 236–242. DOI: 10.1097/PEC.0000000000001550.

10. Bergman K. R., Boes M., Velden H. V. et al. Intravenous fluid bolus volume and resolution of acute kidney injury in children with diabetic ketoacidosis // Pediatr Emerg Care. – 2023. – Vol. 39, № 2. – Р. 67–73. DOI: 10.1097/PEC.0000000000002616.

11. Cashen K., Petersen T. Diabetic ketoacidosis // Pediatr Rev. – 2019. – Vol. 40, № 8. – Р. 412–420. DOI: 10.1542/pir.2018-0231.

12. Castellanos L., Tuffaha M., Koren D. et al. Management of diabetic ketoacidosis in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus // Pediatric Drugs. – 2020. – Vol. 22, № 4. – Р. 357–367. DOI: 10.1007/s40272-020-00397-0.

13. Danne T., Danne T., Garg S. et al. International consensus on risk management of diabetic ketoacidosis in patients with type 1 diabetes treated with sodium-glucose cotransporter (SGLT) inhibitors // Diabetes Care. – 2019. – Vol. 42. – P. 1147–1154. DOI: 10.2337/dc18-2316.

14. Dhochak N., Jayashree M., Singhi S. A randomized controlled trial of one bag vs. two bag system of fluid delivery in children with diabetic ketoacidosis: experience from a developing country // J Crit Care. – 2018. – Vol. 43. – P. 340–345. DOI: 10.1016/j.jcrc.2017.09.175.

15. Duca L. M., Reboussin B. A., Pihoker C. et al. Diabetic ketoacidosis at diagnosis of type 1 diabetes and glycemic control over time: the SEARCH for diabetes in youth study // Pediatr Diabetes. – 2019. – Vol. 20, № 2. – Р. 172–179. DOI: 10.1111/pedi.12809.

16. Forestell B., Battaglia F., Sharif S. et al. Insulin infusion dosing in pediatric diabetic ketoacidosis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Crit Care Explor. – 2023. – Vol. 17, № 5. – Р. 0857. DOI: 10.1097/CCE.0000000000000857.

17. Gershkovich B., English S. W., Doyle M. A. et al. Choice of crystalloid fluid in the treatment of hyperglycemic emergencies: a systematic review protocol // Syst Rev – 2019. – Vol. 8, № 1. – Р. 228. DOI: 10.1186/s13643–019–1130–5.

18. Glaser N., Fritsch M., Priyambada L. et al. ISPAD clinical practice consensus guidelines 2022: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state // Pediatr Diabetes. – 2022. – Vol. 23. – P. 835–856. DOI: 10.1111/pedi.13406.

19. Glaser N. S., Stoner M. J., Garro A. et al. Serum sodium concentration and mental status in children with diabetic ketoacidosis // Pediatrics. – 2021. – Vol. 148, № 3. – Р. 2021050243. DOI: 10.1542/2021-050243.

20. Guise R., Ausherman K., Vazifedan T. Potassium-containing fluids for diabetic ketoacidosis // J Pediatr Pharmacol Ther. – 2021. – Vol. 26, № 6. – Р. 592–596. DOI: 10.5863/1551-6776-26.6.592.

21. Hadgu F. B., Sibhat G. G., Gebretsadik L. G. Diabetic ketoacidosis in children and adolescents with newly diagnosed type 1 diabetes in Tigray, Ethiopia: retrospective observational study // Pediatric Health Med Ther. – 2019. – Vol. 23. – P. 49–55. DOI: 10.2147/PHMT.S207165.

22. Hasan R. A., Hamid K., Dubre D. et al. The two-bag system for intravenous fluid management of children with diabetic ketoacidosis: experience from a community-based hospital // Glob Pediatr Health. – 2021. – Vol. 8. – P. 2333794X21991532. DOI: 10.1177/2333794X21991532.

23. Jayashree M., Williams V., Iyer R. Fluid therapy for pediatric patients with diabetic ketoacidosis: current perspectives // Diabetes Metab Syndr Obes. – 2019. – Vol. 12. – P. 2355–2361. DOI: 10.2147/DMSO.S194944.

24. Jensen E. T., Stafford J. M., Saydah S. et al. Increase in prevalence of diabetic ketoacidosis at diagnosis among youth with type 1 diabetes: the SEARCH for diabetes in youth study // Diabetes Care. – 2021. – Vol. 44. – P. 1573–1578. DOI: 10.2337/dc20-0389.

25. Kangin M., Talay M. N., Yilmaz S. T. et al. retrospective analysis of children and adolescents with diabetic ketoacidosis in the intensive care unıt: is it significant that the blood ketone level becomes negative in diabetic ketoacidosis? // Cureus. – 2020. –Vol. 12, № 10. – Р. e10844. DOI: 10.7759/cureus.10844.

26. Kostopoulou E., Sinopidis X., Fouzas S. et al. Diabetic ketoacidosis in children and adolescents; diagnostic and therapeutic pitfalls // Diagnostics (Basel). – 2023. – Vol. 13, № 15. – Р. 2602. DOI: 10.3390/diagnostics13152602.

27. Kuppermann N., Ghetti S., Schunk J. E. et al. Clinical trial of fluid infusion rates for pediatric diabetic ketoacidosis // N Engl J Med. – 2018. – Vol. 378. – P. 2275–2287. DOI: 10.1056/NEJMoa1716816.

28. Lapolla A., Amaro F., Bruttomesso D. et al. Diabetic ketoacidosis: A consensus statement of the Italian Association of Medical Diabetologists (AMD), Italian Society of Diabetology (SID), Italian Society of Endocrinology and Pediatric Diabetoloy (SIEDP) // Nutr Metab Cardiovasc Dis. – 2020. – Vol. 30. – P. 1633–1644. DOI: 10.1016/j.numecd.2020.06.006.

29. Long B., Koyfman A. Emergency medicine myths: cerebral edema in pediatric diabetic ketoacidosis and intravenous fluids // J. Emerg. Med. – 2017. – Vol. 53. – P. 212–221. DOI: 10.1016/j.jemermed.2017.03.014.

30. McGregor S., Metzger D. L., Amed S. et al. Fluid management in children with diabetic ketoacidosis // Can Fam Physician. – 2020. – Vol. 66, № 11. – Р. 817–819.

31. Miszczuk K., Mroczek-Wacinska J., Piekarskiet R. al. Ventricular bigeminy and trigeminy caused by hypophosphataemia during diabetic ketoacidosis treatment: a case report // Ital J Pediatr. – 2019. – Vol. 45, № 1. – Р. 42. DOI: 10.1186/s13052-019-0633-y.

32. Namatame K., Igarashi Y., Nakae R. et al. Cerebral edema associated with diabetic ketoacidosis: Two case reports // Acute Med Surg. – 2023. – Vol. 10, № 1. – Р. e860. DOI: 10.1002/ams2.860.

33. Passanisi S., Salzano G., Basile P. et al. Prevalence and clinical features of severe diabetic ketoacidosis treated in pediatric intensive care unit: a 5-year monocentric experience // Ital J Pediatr. – 2023. – Vol. 49, № 1. – Р. 58. DOI: 10.1186/s13052-023-01448-1.

34. Patel M. P., Ahmed A., Gunapalan T. et al. Use of sodium bicarbonate and blood gas monitoring in diabetic ketoacidosis: A review // World J. Diabetes. – 2018. – Vol. 9. – P. 199–205. DOI: 10.4239/wjd.v9.i11.199.

35. Peng W., Yuan J., Chiavaroli V. et al. 10-year incidence of diabetic ketoacidosis at type 1 diabetes diagnosis in children aged less than 16 years from a large regional center (Hangzhou, China) // Front. Endocrinol. – 2021. – Vol. 27. – P. 653519. DOI: 10.3389/fendo.2021.653519.

36. Pruitt L. G., Jones G., Musso M. et al. Intravenous fluid bolus rates and pediatric diabetic ketoacidosis resolution // Am J Emerg Med. – 2019. – Vol. 37, № 12. – Р. 2239–2241. DOI: 10.1016/j.ajem.2019.03.039.

37. Rameshkumar R., Satheesh P., Jain P. et al. Low-dose (0.05 Unit/kg/hour) vs. Standard-dose (0.1 unit/kg/hour) insulin in the management of pediatric diabetic ketoacidosis: a randomized double–blind controlled trial // Indian Pediatr. – 2021. – Vol. 58. – P. 617–623. DOI: 10.1007/s13312–021–2255–x.

38. Rami-Merhar B., Fröhlich-Reiterer E., Hofer S. E. et al. Diabetes mellitus in childhood and adolescence (Update 2023) // Wien Klin Wochenschr. – 2023. – Vol. 135, № 1. – Р. 106–114. DOI: 10.1007/s00508-023-02169-5.

39. Ravikumar N., Bansal A. Application of bench studies at the bedside to improve outcomes in the management of severe diabetic ketoacidosis in children – a narrative review // Transl Pediatr. – 2021. – Vol. 10, № 10. – Р. 2792–2798. DOI: 10.21037/tp-21-5.

40. Rewers A., Kuppermann N., Stoner M. J. et al. Effects of fluid rehydration strategy on correction of acidosis and electrolyte abnormalities in children with diabetic ketoacidosis // Diabetes Care. – 2021. – Vol. 44, № 9. – Р. 2061–2068. DOI: 10.2337/dc20-3113.

41. Robinson M. E., Li P., Rahme E. et al. Increasing prevalence of diabetic ketoacidosis at diabetes diagnosis among children in Quebec: a population-based retrospective cohort study // CMAJ Open. – 2019. – Vol. 7, № 2. – Р. E300–305. DOI: 10.9778/cmajo.20190047.

42. Saikia D., Mittal M., Kanakaraju C. et al. Efficacy and safety of low dose insulin infusion against standard dose insulin infusion in children with diabetic ketoacidosis– an open labelled randomized controlled trial // Indian J Endocrinol Metab. – 2022. – Vol. 26, № 2. – Р. 173–179. DOI: 10.4103/ijem.ijem_50_22.

43. Self W. H., Christopher S. E., Jenkins C. A. et al. Clinical effects of balanced crystalloids vs saline in adults with diabetic ketoacidosis: a subgroup analysis of cluster randomized clinical trials // JAMA Netw Open. – 2020. – Vol. 3, № 11. – Р. e2024596. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2020.24596.

44. Tomulić K. L., Matko L., Verbić A. et al. Epidemiologic characteristics of children with diabetic ketoacidosis treated in a pediatric intensive care unit in a 10-year-period: single centre experience in croatia // Medicina (Kaunas). – 2022. – Vol. 58, № 5. – Р. 638. DOI: 10.3390/medicina58050638.

45. Vellanki P., Umpierrez G. E. Increasing hospitalizations for DKA: a need for prevention programs // Diabetes Care. – 2018. – Vol. 41. – P. 1839–1841. DOI: 10.2337/dci18-0004.

46. Welter K. J., Marquez J. L., Marshik P. L. et al. Evaluation of early insulin glargine administration in the treatment of pediatric diabetic ketoacidosis // J Pediatr Pharmacol Ther. – 2023. – Vol. 28, № 2. – Р. 149–155. DOI: 10.5863/1551-6776-28.2.149.

47. Williams V., Jayashree M., Nallasamy K. et al. 0.9 % saline versus Plasma-Lyte as initial fluid in children with diabetic ketoacidosis (SPinK trial): a double-blind randomized controlled trial // Critical Care. – 2020. – Vol. 24. – P. 1. DOI: 10.1186/s13054-019-2683-3.

48. Wolfsdorf J. I., Glaser N., Agus M. et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state // Pediatr Diabetes. – 2018. – Vol.19, № 27. – Р. 155–177. DOI: 10.1111/pedi.12701.

49. Yung M., Letton G., Keeley S. Controlled trial of Hartmann’s solution versus 0.9 % saline for diabetic ketoacidosis // J Paediatr Child Health. – 2017. – Vol. 53. – P. 12–17. DOI: 10.1111/jpc.13436.

50. Zucchini S., Bonfanti R., Schiaffini R. et al. Editorial: Diabetic ketoacidosis in children and adolescents: From epidemiological data to clinical aspects // Front Pediatr. – 2023. –Vol. 11. – P. 1164946. DOI: 10.3389/fped.2023.1164946.