Оценка эффективности различных хирургических методик ранней стабилизации реберного каркаса в сравнении с консервативной тактикой лечения и предикторы неблагоприятного исхода у пациентов с тяжелой сочетанной травмой

Цель – оценка клинической эффективности различных хирургических методик ранней стабилизации реберного каркаса в сравнении с консервативной тактикой лечения. Важное значение авторы придавали поиску предикторов неблагоприятного исхода у пациентов с тяжелой сочетанной травмой.

Материалы и методы. В многоцентровое нерандомизированное открытое ретро- и проспективное когортное исследование были включены 65 пациентов с травмой грудной клетки. В зависимости от используемой методики восстановления нарушенной каркасности грудной клетки пациенты были распределены на 3 группы. В 1-ю группу были включены 19 пациентов в возрасте 39,9 ± 2,4 лет с тяжестью состояния на основании шкалы MODS-II – 4,0 ± 0,6, ISS – 24,1 ± 1,8 балла. В данной группе выполняли оперативные вмешательства по восстановлению каркасности грудной клетки с применением погружных конструкций. Во 2-ю группу были включены 24 пострадавших в возрасте 30,9 ± 2,4 лет с тяжестью состояния на основании шкалы MODS-II – 4,3 ± 0,5, ISS – 27,1 ± 1,0 балла. Стабилизацию каркаса осуществляли применением методики фиксации костей ребер и грудины устройством (аппаратом) внешней фиксации (АВФ). 3-ю группу составили 22 пациента в возрасте 48,6 ± 2,9 лет с тяжестью состояния на основании шкалы MODS-II – 3,9 ± 0,3, ISS – 24,3 ± 1,3 балла, у которых применяли консервативную тактику ведения.

Результаты. Спустя 24 часа после выполнения оперативного вмешательства для стабилизации реберного каркаса показатели биомеханики дыхания в 1-й и 2-й группе не имели статистически значимых отличий за исключением повышенного накопления CO₂ в 1-й группе и отчетливой тенденции к снижению растяжимости легочной ткани (Сlang), что могло свидетельствовать об ограничении экскурсии грудной клетки. Анализ корреляционной связи между клинико-лабораторными параметрами и летальным исходом показал, что неблагоприятный исход наиболее тесно связан с длительным «догоспитальным временем», исходной тяжестью состояния по интегральным шкалам SOFA и APACHE II, а также с развитием острого почечного повреждения и некомпенсированной тканевой гипоксией.

Заключение. Сравнение 3 методов лечения показало, что каждый из них имеет свои преимущества: методика оперативного лечения с применением погружных конструкций отличается наибольшей агрессивностью для пострадавшего, ограничивает экскурсию грудной клетки по данным биомеханики дыхания, что способствует усугублению тканевой гипоксии, но сокращает сроки лечения и финансовые затраты. Наименее затратным, но сопоставимым по агрессивности, является метод аппаратной фиксации. Наиболее щадящим для пациента, хоть и удлиняющим время лечения, а, соответственно, и его стоимость, является консервативная методика ведения. Таким образом, выбор хирургической тактики остается как за профильным специалистом, так и за пациентом.

1. Беленький И. Г., Майоров Б. А., Исаев М. В. и др. Хирургическое лечение множественных переломов ребер // Современные проблемы науки и образования. – 2021. – № 4. – С. 102.

2. Бенян А. С., Черногаева Г. Ю. Эволюция подходов и современные возможности искусственной вентиляции легких в лечении пострадавших с тяжелой травмой органов грудной клетки // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2015. – Т. 12, № 6. – С. 79–85. DOI: 10.21292/2078-5658-2015-12-6-79-85.

3. Быков В. П., Павлов К. О., Попов В. А. и др. Хирургическое лечение повреждений и болезней легких у пациентов с закрытой травмой груди // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. – 2020. – Т. 12. – С. 64–69. DOI: 10.17116/hirurgia202012164.

4. Жарылкапов Н. С. Хирургическое лечение травмы грудной клетки //Вестник хирургии Казахстана. – 2009. – № 4 (20). – С. 26–28.

5. Закрытая травма грудной клетки: клинические рекомендации. – 2021. URL: https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-zakrytaja-travma-grudnoi-kletki-utv-minzdravom-rossii (дата обращения: 20.01.2023).

6. Овечкин А. М., Баялиева А. Ж., Ежевская А. А. и др. Послеоперационное обезболивание. Клинические рекомендации // Вестник интенсивной терапии им. А. И. Салтанова. – 2019. – Т. 4. – С. 9–33. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-4-9-33.

7. Шень Н. П., Давыдова Н. С., Смелая Т. В. и др. Активная тактика ведения пациентов с тяжелой травмой грудной клетки: клинико-экономическая значимость и предикторы летального исхода (многоцентровое исследование) // Анестезиология и реаниматология. – 2020. – № 2. – С. 40–47. DOI: 10.17116/anaesthesioligy202002140.

8. Шолин И. Ю., Эзугбая Б. С., Аветисян В. А. и др. Мультимодальная анальгезия у пациента с тяжелой сочетанной травмой с преимущественным повреждением грудной клетки // Медицина: теория и практика. – 2018. – № 4. – С. 236–240.

9. Adhikary S. D., Liu W. M., Fuller E. et al. The effect of erector spinae plane block on respiratory and analgesic outcomes in multiple rib fractures: a retrospective cohort study // Anaesthesia. – 2019. – Vol. 74, № 5. – P. 585–593. DOI: 10.1111/anae.14579.

10. Blunt chest trauma. Clinical Practice Guideline. – Queensland, Queensland Health, 2021. URL: https://qheps.health.qld.gov.au/caru/networks/trauma (accessed: 20.12.23).

11. de Moya M., Nirula R., Biffl W. Rib fixation: who, what, when? // Trauma Surg Acute Care Open. – 2017. – Vol. 2, № 1. – P. e000059. DOI: 10.1136/tsaco-2016-000059.

12. Dehghan N., Mah J.M., Schemitsch E. H. et al. Operative stabilization of flail chest injuries reduces mortality to that of stable chest wall injuries // J Orthop Trauma. – 2018. – Vol. 32, № 1. – P. 15–21. DOI: 10.1097/BOT.0000000000000992.

13. Diaz J. J., Azar F. K. Minimally invasive chest wall stabilization: a novel surgical approach to video-assisted rib plating (VARP) // Trauma Surg Acute Care Open. – 2019. – Vol. 4, № 1. – P. e000366. DOI: 10.1136/tsaco-2019-000366.

14. Divisi D., Barone M., Crisci R. Surgical management of flail chest: state of art and future perspectives // Curr Surg Rep. – 2017. – Vol. 5, № 2. – P. 21. DOI: 10.1007/s40137-017-0184-3.

15. Dogrul B. N., Kiliccalan I., Asci E. S. et al. Blunt trauma related chest wall and pulmonary injuries: an overview // Chinese Journal of Traumatology. – 2020. – Vol. 23, № 3. – P. 125–138. DOI: 10.1016/j.cjtee.2020.04.003.

16. Ferrah N., Beck B., Ibrahim J. et al. Older trauma patients with isolated chest injuries have low rates of complications // Injury. – 2022. – Vol. 53, № 12. – P. 4005–4012. DOI: 10.1016/j.injury.2022.09.052.

17. Fokin A. A., Hus N., Wycech J. et al. Surgical stabilization of rib fractures: indications, techniques, and pitfalls // JBJS Essent Surg Tech. – 2020. – Vol. 10, № 2. – P. e0032. DOI: 10.2106/JBJS.ST.19.00032.

18. Haider T., Halat G., Heinz T. et al. Thoracic trauma and acute respiratory distress syndrome in polytraumatized patients: a retrospective analysis // Minerva Anestesiologica. – 2017. – Vol. 83, № 10. – P. 1026–1033. DOI: 10.23736/s0375-9393.17.11728-1.

19. Holmberg L., Frick Bergstrom M., Mani K. et al. Validation of the Swedish Trauma Registry (SweTrau) // Eur J Trauma Emerg Surg. – 2023. – Vol. 49, № 4. – P. 1627–1637. DOI: 10.1007/s00068-023-02244-6.

20. Kane E. D., Jeremitsky E., Pieracci F. M. et al. Quantifying and exploring the recent national increase in surgical stabilization of rib fractures // J Trauma Acute Care Surg. – 2017. – Vol. 83, № 6. – P. 1047–1052. DOI: 10.1097/TA.0000000000001648.

21. Lundin A., Akram S. K., Berg L. et al. Thoracic injuries in trauma patients: epidemiology and its influence on mortality // Scand J Trauma Resusc Emerg Med. – 2022. – Vol. 30, № 1. – P. 69. DOI: 10.1186/s13049-022-01058-6.

22. Ma X., Dong Z., Wang Y. et al. Risk factors analysis of thoracic trauma complicated with acute respiratory distress syndrome and observation of curative effect of lung-protective ventilation // Front Surg. – 2022. – Vol. 8. – P. 826682. DOI: 10.3389/fsurg.2021.826682.

23. Mergan İliklerden D., Cobanoğlu U., Sayır F. et al. Late complications due to thoracic traumas // Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. – 2022. – Vol. 28, № 3. – P. 328–335. DOI: 10.14744/tjtes.2020.07242.

24. Michelet P., Couret D., Bregeon F. et al. Early onset pneumonia in severe chest trauma: a risk factor analysis // J Trauma. – 2010. – Vol. 68, № 2. – P. 395–400. DOI: 10.1097/TA.0b013e3181a601cb.

25. Peek J., Beks R. B., Kingma B. F. et al. Epidural analgesia for severe chest trauma: an analysis of current practice on the efficacy and safety // Crit Care Res Pract. – 2019. – Vol. 2019. – P. 4837591. DOI: 10.1155/2019/4837591.

26. Pehlivanlar Kucuk M., Kucuk A. O., Aksoy İ. et al. Prognostic evaluation of cases with thoracic trauma admitted to the intensive care unit: 10-year clinical outcomes // Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. – 2019. – Vol. 25. – P. 46–54. DOI: 10.5505/tjtes.2018.97345.

27. Pieracci F. M., Coleman J., Ali-Osman F. et al. A multicenter evaluation of the optimal timing of surgical stabilization of rib fractures // J Trauma Acute Care Surg. – 2018. – Vol. 84, № 1. – P. 1–10. DOI: 10.1097/TA.0000000000001729.

28. Rizk Y., Rizk M., Abd El-Rahman A. et al. Injury severity score (ISS) versus revised trauma score (RTS) as a predictive value and outcome in polytrauma patients // Benha Journal of Applied Sciences. – 2020. – Vol. 5. – P. 1–7. DOI: 10.21608/bjas.2020.137141.

29. Rose P., Ramlogan R., Madden S. et al. Serratus anterior plane block home catheter for posterior rib fractures and flail chest // Can J Anaesth. – 2019. – Vol. 66, № 8. – P. 997–998. DOI: 10.1007/s12630-019-01383-y.

30. Sayed M. S., Elmeslmany K. A., Elsawy A. S. et al. The validity of quantifying pulmonary contusion extent by lung ultrasound score for predicting ARDS in blunt thoracic trauma // Crit Care Res Pract. – 2022. – Vol. 2022. – P. 3124966. DOI: 10.1155/2022/3124966.

31. Schellenberg M., Inaba K. Pneumonia in trauma patients // Curr Trauma Rep. – 2017. – Vol. 3, № 4. – P. 308–314. DOI: 10.1007/s40719-017-0105-z.

32. Struck M. F., Kleber C., Ewens S. et al. Chest tube placement in mechanically ventilated trauma patients: differences between computed tomography-based indication and clinical decision // J Clin Med. – 2022. – Vol. 11, № 14. – P. 4043. DOI: 10.3390/jcm11144043.

33. Wutzler S., Blasius F.M., Stormann P. et al. Pneumonia in severely injured patients with thoracic trauma: results of a retrospective observational multi-centre study // Scand J Trauma Resusc Emerg Med. – 2019. – Vol. 27, № 1. – P. 31. DOI: 10.1186/s13049-019-0608-4.

34. Xia H., Zhu P., Li J. et al. Thoracoscope combined with internal support system of chest wall in open reduction and internal fixation for multiple rib fractures // Exp Ther Med. – 2018. – Vol. 16, № 6. – P. 4650–4654. DOI: 10.3892/etm.2018.6817.