Сравнительная эффективность различных схем безопиоидной анестезии у пациентов с ожирением (ИМТ ≥ 35 кг/м²): влияние на респираторные исходы, время пробуждения и безопасность (нарративный обзор)

Цель – сравнить эффективность различных схем безопиоидной анестезии (БОА), включая комбинации с регионарными и фасциальными блоками, на респираторные исходы, время пробуждения и профиль безопасности у пациентов с ожирением (ИМТ ≥ 35 кг/м²), подвергающихся бариатрическим и лапароскопическим абдоминальным операциям.

Материалы и методы. Проведен поиск литературы в PubMed/MEDLINE, Cochrane CENTRAL, Embase, Web of Science и eLibrary/РИНЦ (январь 2014 – январь 2026). Включены рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), проспективные наблюдательные исследования, систематические обзоры и метаанализы, оценивающие: (1) диафрагмальную дисфункцию, (2) спирометрические показатели и десатурацию, (3) время пробуждения и экстубации, (4) брадикардию и гемодинамическую стабильность, (5) качество восстановления (QoR). Критерии включения: взрослые с ИМТ ≥ 35 кг/м², бариатрические и/или лапароскопические абдоминальные операции, применение БОА ± регионарная анестезия. Дополнительно включены два исследования, не ограниченные популяцией с ожирением, для анализа безопасности дексмедетомидина (H. Beloeil et al., 2021) и стратегии болюсного введения (M. Xiong et al., 2025), с соответствующими оговорками при интерпретации.

Результаты. Проанализированы 11 РКИ на целевой популяции (ИМТ ≥ 35 кг/м²), 1 проспективное наблюдательное когортное исследование (NOS 7/9) и 2 дополнительных РКИ на смешанных/общехирургических популяциях (n суммарно = 1385). Количественные данные 3 систематических обзоров/метаанализов использованы для синтеза доказательств по брадикардии и сравнительной эффективности регионарных техник. ESP-блок снижает послеоперационную диафрагмальную дисфункцию (ПОДД) с 73% до 10% (OR 0,04; 95% ДИ 0,01–0,16; p < 0,001) по данным единственного РКИ. Время пробуждения удлиняется на 3–7 мин при стандартных инфузионных дозах дексмедетомидина (≥ 0,5 мкг∙кг^–1∙ч^–1), однако не удлиняется при болюсном введении без инфузии. Брадикардия при дексмедетомидине дозозависима: RR 2,81 (95% ДИ 1,34–5,91) при дозах ≥ 0,7 мкг/кг. QLB-блок (блокада квадратной мышцы поясницы) обеспечивает наибольшую длительность анальгезии с минимальным влиянием на гемодинамику.

Заключение. На основании имеющихся данных ограниченного качества, перспективная схема БОА для пациентов с ожирением высокого респираторного риска может включать комбинацию низких доз дексмедетомидина (болюс 0,5–0,6 мкг/кг без последующей инфузии), эскетамина, лидокаина и ESP- или QLB-блока. Данная рекомендация является экспертной и требует проспективной валидации. Необходимы крупные многоцентровые РКИ с первичными респираторными конечными точками.

1. Неймарк М. И., Киселев Р. В. Мультимодальная анальгезия в бариатрической хирургии // Регионарная анестезия и лечение острой боли. – 2016. – Т. 10, № 4. – С. 254–261. http://doi.org/10.18821/1993-6508-2016-10-4-254-261.

2. Эпштейн С. Л., Азарова Т. М., Сторожев В. Ю. и др. Общая анестезия без опиоидов в хирургии морбидного ожирения. Зачем и как? // Регионарная анестезия и лечение острой боли. – 2016. – Т. 10, № 1. – С. 47–54. http://doi.org/10.18821/1993-6508-2016-10-1-47-54.

3. Baethge C., Goldbeck-Wood S., Mertens S. SANRA – a scale for the quality assessment of narrative review articles // Res Integr Peer Rev. – 2019. – Vol. 4. – Art. 5. http://doi.org/10.1186/s41073-019-0064-8.

4. Beloeil H., Garot M., Lebuffe G. et al. Balanced opioid-free anesthesia with dexmedetomidine versus balanced anesthesia with remifentanil for major or intermediate noncardiac surgery. The Postoperative and Opioid-free Anesthesia (POFA) Randomized Clinical Trial // Anesthesiology. – 2021. – Vol. 134, № 4. – P. 541–551. http://doi.org/10.1097/ALN.0000000000003725.

5. Bhardwaj S., Garg K., Devgan S. et al. Comparison of opioid-based and opioid-free TIVA for laparoscopic urological procedures in obese patients // J Anaesthesiol Clin Pharmacol. – 2019. – Vol. 35, № 4. – P. 481–486. http://doi.org/10.4103/joacp.JOACP_42_19.

6. Clanet M. M., Touihri K., El Haddad C. et al. Effect of opioid-free versus opioid-based strategies during multimodal anaesthesia on postoperative morphine consumption after bariatric surgery: a randomised double-blind clinical trial // BJA Open. – 2024. – Vol. 9. – Art. 100263. http://doi.org/10.1016/j.bjao.2024.100263.

7. Dagher C., Mattar R., Aoun M. et al. Opioid-free anesthesia in bariatric surgery: a prospective randomized controlled trial // Eur J Med Res. – 2025. – Vol. 30. – Art. 320. http://doi.org/10.1186/s40001-025-02565-9.

8. De Cassai A., Boscolo A., Geraldini F. et al. Regional anesthesia techniques for bariatric and metabolic surgery: a narrative review // Curr Opin Anaesthesiol. – 2025. – Vol. 38, № 5. – P. 574–582. http://doi.org/10.1097/ACO.0000000000001482.

9. De Cassai A., Geraldini F., Sella N. et al. Regional anesthesia for bariatric and metabolic surgery: a network meta-analysis // Obes Surg. – 2023. – Vol. 33, № 9. – P. 2687–2694. http://doi.org/10.1007/s11695-023-06737-6.

10. De Cassai A., Sella N., Geraldini F. et al. Preoperative dexmedetomidine and intraoperative bradycardia in laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis with trial sequential analysis // Korean J Anesthesiol. – 2022. – Vol. 75, № 3. – P. 245–254. http://doi.org/10.4097/kja.21359.

11. Feenstra M. L., Jansen S. A. M., Smeeing D. P. J. et al. Opioid-free versus opioid-based anesthesia for adults undergoing surgery: a systematic review and meta-analysis // J Clin Anesth. – 2023. – Vol. 90. – Art. 111215. http://doi.org/10.1016/j.jclinane.2023.111215.

12. Gao M. H., Li J., Zhang Y. X. et al. Bradycardia in opioid-free general anesthesia: a systematic review and meta-analysis // Signa Vitae. – 2024. – Vol. 20, № 7. – P. 10–18. http://doi.org/10.22514/sv.2024.050.

13. Helmy M. A., Mostafa M. S., Saber A. T. et al. Erector spinae plane block and its impact on postoperative diaphragmatic dysfunction in morbidly obese patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy: a double-blind randomized control trial // Obes Surg. – 2025. – Vol. 35, № 12. – P. 5228–5236. http://doi.org/10.1007/s11695-025-08337-y.

14. Hung K. C., Wu S. C., Hu J. C. et al. Impact of opioid-free anesthesia on analgesia and recovery following bariatric surgery: a meta-analysis of randomized controlled studies // Obes Surg. – 2022. – Vol. 32, № 10. – P. 3113–3124. http://doi.org/10.1007/s11695-022-06213-7.

15. Ibrahim M., Elnabtity A. M., Hegab A. et al. Combined opioid free and loco-regional anaesthesia enhances the quality of recovery in sleeve gastrectomy done under ERAS protocol: a randomized controlled trial // BMC Anesthesiol. – 2022. – Vol. 22, № 1. – Art. 29. http://doi.org/10.1186/s12871-021-01561-w.

16. Karaveli A., Kaplan S., Kavakli A. S. et al. The effect of ultrasound-guided erector spinae plane block on postoperative opioid consumption and respiratory recovery in laparoscopic sleeve gastrectomy: a randomized controlled study // Obes Surg. – 2025. – Vol. 35, № 1. – P. 112–121. http://doi.org/10.1007/s11695-024-07576-9.

17. Mieszczanski P. P., Górniewski G., Ziemiański P. et al. Comparison between multimodal and intraoperative opioid free anesthesia for laparoscopic sleeve gastrectomy: a prospective, randomized study // Sci Rep. – 2023. – Vol. 13, № 1. – Art. 12677. http://doi.org/10.1038/s41598-023-39856-2.

18. Mieszczanski P. P., Kołacz M., Trzebicki J. Opioid-free anesthesia in bariatric surgery: is it the one and only? A comprehensive review of the current literature // Healthcare (Basel). – 2024. – Vol. 12, № 11. – Art. 1094. http://doi.org/10.3390/healthcare12111094.

19. Mistry T., Nair A. S. Opioid-free anaesthesia: a meta-analytic mirage or a methodological misstep? // J Anesth Analg Crit Care. – 2025. – Vol. 5. – Art. 69. http://doi.org/10.1186/s44158-025-00300-8.

20. Mostafa S. F., Abdelghany M. S., Abu Elyazed M. M. Ultrasound-guided erector spinae plane block in patients undergoing laparoscopic bariatric surgery: a prospective randomized controlled trial // Pain Pract. – 2021. – Vol. 21, № 4. – P. 445–453. http://doi.org/10.1111/papr.12975.

21. Mulier J. P., Wouters R., Dillemans B. et al. A randomized controlled, double-blind trial evaluating the effect of opioid-free versus opioid general anaesthesia on postoperative pain and discomfort measured by the QoR-40 // J Clin Anesth Pain Med. – 2018. – Vol. 2, № 6. – 015.

22. Myles P. S., Myles D. B., Galagher W. et al. Minimal clinically important difference for three quality of recovery scales // Anesthesiology. – 2016. – Vol. 125, № 1. – P. 39–45. http://doi.org/10.1097/ALN.0000000000001158.

23. Olausson A., Svensson C. J., Andrell P. et al. Total opioid-free general anaesthesia can improve postoperative outcomes after surgery, without evidence of adverse effects on patient safety and pain management: a systematic review and meta-analysis // Acta Anaesthesiol Scand. – 2022. – Vol. 66, № 2. – P. 170–185. http://doi.org/10.1111/aas.13994.

24. Page M. J., McKenzie J. E., Bossuyt P. M. et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews // BMJ. – 2021. – Vol. 372. – Art. n71. http://doi.org/10.1136/bmj.n71.

25. Pershad A., Elvir Lazo O. L., Wong R. Opioid-free anesthesia: a scoping review of efficacy, safety, and implementation challenges // Front Anesthesiol. – 2025. – Vol. 4. – Art. 1714040. http://doi.org/10.3389/fanes.2025.1714040.

26. Song B., Li Y., Zhang X. et al. Effect of opioid-free versus opioid anesthesia on the quality of recovery in obese patients undergoing laparoscopic bariatric surgery: a randomized controlled trial // Obes Surg. – 2025. – Vol. 35, № 8. – P. 3120–3130. http://doi.org/10.1007/s11695-025-08008-y.

27. Stenberg E., Dos Reis Falcão L. F., O’Kane M. et al. Guidelines for perioperative care in bariatric surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations: a 2021 update // World J Surg. – 2022. – Vol. 46, № 4. – P. 729–751. http://doi.org/10.1007/s00268-021-06394-9.

28. Tripodi V. F., Trovato G., Cardia L. et al. Effectiveness and safety of opioid-free anesthesia compared with opioid-based anesthesia in adult surgery: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis // J Anesth Analg Crit Care. – 2025. – Vol. 5, № 1. – Art. 53. http://doi.org/10.1186/s44158-025-00272-9.

29. Ulbing S., Infanger L., Fleischmann E. et al. The performance of opioid-free anesthesia for bariatric surgery in clinical practice // Obes Surg. – 2023. – Vol. 33, № 6. – P. 1687–1693. http://doi.org/10.1007/s11695-023-06584-5.

30. Xiong M., Liu Y., Liang Y. et al. Opioid-free versus opioid-sparing anesthesia for postoperative pain and early recovery after laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial // J Pain Res. – 2025. – Vol. 18. – P. 2137–2146. http://doi.org/10.2147/JPR.S506147.

31. Xu Y., Zhong M., Li S. Opioid-free anesthesia in enhanced recovery after surgery for gastrointestinal surgery: current status, challenges, and prospects // Front Pharmacol. – 2025. – Vol. 16. – Art. 1662818. http://doi.org/10.3389/fphar.2025.1662818.

32. Zhao X., Xue Q., Dong L. et al. Effects of peripheral neural blocks in laparoscopic sleeve gastrectomy on cognitive recovery and inflammation markers // Obes Surg. – 2023. – Vol. 33, № 3. – P. 912–920. http://doi.org/10.1007/s11695-022-06319-y.

33. Ziemann-Gimmel P., Goldfarb A. A., Koppman J. et al. Opioid-free total intravenous anaesthesia reduces postoperative nausea and vomiting in bariatric surgery beyond triple prophylaxis // Br J Anaesth. – 2014. – Vol. 112, № 5. – P. 906–911. http://doi.org/10.1093/bja/aet551.