Влияние объема интраоперационной инфузионной терапии на риск развития гиперлактатемии у пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства с искусственным кровообращением: проспективное одноцентровое исследование

Цель – оценить связь объема интраоперационной инфузионной терапии с риском развития гиперлактатемии у пациентов после кардиохирургических операций с искусственным кровообращением.

Материалы и методы. В одноцентровое проспективное когортное исследование включены 733 взрослых пациента, перенесших кардиохирургические операции в условиях искусственного кровообращения (ИК) в 2024–2025 гг. Общий объем интраоперационной инфузионной терапии (кристаллоиды, коллоиды; объем прайминга контура ИК исключался из анализа), нормированный на массу тела (мл/кг), использовался как показатель экспозиции. Пациенты были стратифицированы по квартилям распределения данного показателя: первый квартиль (Q1) составил группу низкого объема инфузии «рестриктивная», второй и третий квартили (Q2–Q3) – группу среднего объема «умерен- ная», четвертый квартиль (Q4) – группу высокого объема «либеральная». Границы квартилей рассчитывались на основе распределения объема инфузии во всей исследуемой когорте. Гиперлактатемию определяли при уровне лактата ≥3 ммоль/л, зафиксированном в первые 6 часов после поступления в ОРИТ. Тип гиперлактатемии (ишемический или метаболический) определяли с использованием алгоритма дифференциации, основанного на комбинации уровня лактата, показателей ScvO₂, Pv-aCO₂ и клиренса лактата за 6 часов. К признакам тканевой гипоперфузии относили ScvO₂ < 65%, Pv-aCO₂ > 6 мм рт. ст. и клиренс лактата < 10%. Для оценки независимой связи между объемом инфузионной терапии и типом гиперлактатемии использовали мультиномиальную логистическую регрессию, поскольку исходная переменная включала три категории: отсутствие гиперлактатемии, ишемический и метаболический тип.

Результаты. Общая частота послеоперационной гиперлактатемии (лактат ≥3,0 ммоль/л в первые 6 часов после поступления в ОРИТ) в общей когорте (n = 733) составила 30,2%. Медианный объем интраоперационной инфузии значимо различался между группами (p < 0,001). Частота ишемического типа гиперлактатемии имела U-образный характер: наименьшая частота наблюдалась в группе умеренного объема инфузии (9,5% в расчете на всю группу пациентов), тогда как в группе низкого объема («рестриктивной») частота увеличивалась (13,1%), а вероятность данного типа гиперлактатемии также возрастала по данным регрессионного анализа (ОШ 1,52; 95% ДИ 1,01–2,29; p = 0,04), достигая максимума в группе высокого объема («либеральной») (18,0%; ОШ 1,95; 95% ДИ 1,28–2,98; p = 0,002). Это наблюдение согласуется с результатами анализа непрерывной переменной, при котором наименьший риск данного типа гиперлактатемии соответствовал диапазону примерно 35–45 мл/кг. Частота метаболического типа гиперлактатемии различалась между группами (p = 0,001), однако без направленной зависимости и без нелинейного тренда.

Заключение. При кардиохирургических вмешательствах с ИК связь между объемом интраоперационной инфузионной терапии и ишемическим типом гиперлактатемии носит U-образный характер. Наименьший риск гипоперфузионного варианта гиперлактатемии наблюдается при умеренном объеме инфузии (35–45 мл/кг). Полученные данные предполагают, что умеренный объем инфузионной терапии может быть ассоциирован с более благоприятным профилем тканевой перфузии после кардиохирургических операций.

1. Бобовник С. В., Горобец Е. С., Заболотских И. Б. и др. Периоперационная инфузионная терапия у взрослых // Анестезиология и реаниматология (Медиа Сфера). – 2021. – № 4. – С. 17–33. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20210417.

2. Ленькин П. И., Сметкин А. А., Хуссейн А. и др. Непрерывный мониторинг лактата и глюкозы при комплексной хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца и ишемической болезни сердца // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2015. – Т. 12, № 6. – С. 4–15. https://doi.org/10.21292/2078-5658-2015-12-6-4-15.

3. Юдин Г. В., Гончаров А. А., Рыбка М. М. и др. Послеоперационная адреналин-индуцированная гиперлактатемия у больных, оперируемых по поводу приобретенных пороков сердца // Клиническая физиология кровообращения. – 2021. – Т. 18, № 2. – С. 149–157. https://doi.org/10.24022/1814-6910-2021-18-2-149-157.

4. Bakker J., Nijsten M. W., Jansen T. C. Clinical use of lactate monitoring in critically ill patients // Ann Intensive Care. – 2013. – Vol. 3, № 1. – P. 12. https://doi.org/10.1186/2110-5820-3-12.

5. Cecconi M., Hofer C., Teboul J. L. et al. Fluid challenges in intensive care: the FENICE study: A global inception cohort study // Intensive Care Med. – 2015. – Vol. 41, № 9. – P. 1529–1537. https://doi.org/10.1007/s00134-015-3850-x.

6. Collins J. A., Rudenski A., Gibson J. et al. Relating oxygen partial pressure, saturation and content: the haemoglobin-oxygen dissociation curve // Breathe (Sheff). – 2015. – Vol. 11, № 3. – P. 194–201. https://doi.org/10.1183/20734735.001415.

7. Condello I., Santarpino G., Nasso G. et al. Associations between oxygen delivery and cardiac index with hyperlactatemia during cardiopulmonary bypass // JTCVS Tech. – 2020. – Vol. 2. – P. 92–99. https://doi.org/10.1016/j.xjtc.2020.04.001.

8. Greenwood J. C., Jang D. H., Spelde A. E. et al. Low microcirculatory perfused vessel density and high heterogeneity are associated with increased intensity and duration of lactic acidosis after cardiac surgery // Shock. – 2021. – Vol. 56, № 2. – P. 245–254. https://doi.org/10.1097/SHK.0000000000001713.

9. Hajjar L.A., Almeida J.P., Fukushima J.T., et al. High lactate levels are predictors of major complications after cardiac surgery // J Thorac Cardiovasc Surg. – 2013. – Vol. 146, № 2. – P. 455–460. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2013.02.003ю

10. Hansen B. Fluid overload // Front Vet Sci. – 2021. – Vol. 8. – P. 668688. https://doi.org/10.3389/fvets.2021.668688

11. Innerhofer N., Rajsic S., Ronzani M. et al. Loss or dilution: a new diagnostic method to assess the impact of dilution on standard laboratory parameters // Diagnostics (Basel). – 2023. – Vol. 13, № 15. – P. 2596. https://doi.org/10.3390/diagnostics13152596

12. Jakobsen C. J. Transfusion strategy: impact of haemodynamics and the challenge of haemodilution // J Blood Transfus. – 2014. – Vol. 2014. – P. 627141. https://doi.org/10.1155/2014/627141.

13. Kogan A., Preisman S., Bar A. et al. The impact of hyperlactatemia on postoperative outcome after adult cardiac surgery // J Anesth. – 2012. – Vol. 26, № 2. – P. 174–178. https://doi.org/10.1007/s00540-011-1287-0.

14. Malbrain M. L. N. G., Langer T., Annane D. et al. Intravenous fluid therapy in the perioperative and critical care setting: Executive summary of the International Fluid Academy (IFA) // Ann Intensive Care. – 2020. – Vol. 10, № 1. – P. 64. https://doi.org/10.1186/s13613-020-00679-3

15. Miller T. E., Mythen M., Shaw A. D. et al. Association between perioperative fluid management and patient outcomes: a multicentre retrospective study // Br J Anaesth. – 2021. – Vol. 126, № 3. – P. 720–729. https://doi.org/10.1016/j.bja.2020.10.031.

16. Minton J., Sidebotham D. A. Hyperlactatemia and cardiac surgery // J Extra Corpor Technol. – 2017. – Vol. 49, № 1. – P. 7–15.

17. Müller J., Radej J., Horak J. et al. Lactate: the fallacy of oversimplification // Biomedicines. – 2023. – Vol. 11, № 12. – P. 3192. https://doi.org/10.3390/biomedicines11123192.

18. Myles P. S., Bellomo R., Corcoran T. et al. Restrictive versus liberal fluid therapy for major abdominal surgery // N Engl J Med. – 2018. – Vol. 378, № 24. – P. 2263–2274. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1801601.

19. Navarro E. L., Papa F. V., Amorim C. G. et al. Perioperative fluid therapy: more questions than definitive answers // Braz J Anesthesiol. – 2022. – Vol. 72, № 6. – P. 683–684. https://doi.org/10.1016/j.bjane.2022.09.001.

20. Ostermann M., Auzinger G., Grocott M. et al. Perioperative fluid management: evidence-based consensus recommendations // Br J Anaesth. – 2024. – Vol. 133, № 6. – P. 1263–1275. https://doi.org/10.1016/j.bja.2024.07.038.

21. Ospina-Tascón G. A., Umaña M., Bermúdez W. F. et al. Can venous-to-arterial carbon dioxide differences reflect microcirculatory alterations in septic shock? // Intensive Care Med. – 2016. – Vol. 42, № 2. – P. 211–221. https://doi.org/10.1007/s00134-015-4133-2.

22. Ranucci M., De Toffol B., Isgrò G. et al. Hyperlactatemia during cardiopulmonary bypass: determinants and impact on postoperative outcome // Crit Care. – 2006. – Vol. 10, № 6. – P. R167. https://doi.org/10.1186/cc5113.

23. Stephens E. H., Epting C. L., Backer C. L. et al. Hyperlactatemia: an update on postoperative lactate // World J Pediatr Congenit Heart Surg. – 2020. – Vol. 11, № 3. – P. 316–324. https://doi.org/10.1177/2150135120903977.

24. Teixeira F. C., Fernandes T. E. L., Leal K. C. D. S. et al. Factors associated with increased lactate levels in cardiac surgeries: scoping review // Rev Bras Enferm. – 2024. – Vol. 77, № 1. – e20230117. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2023-0117.

25. Yan S., Zhou L., Chen C. et al. Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery under cardiopulmonary bypass // Rev Cardiovasc Med. – 2025. – Vol. 26, № 6. – P. 31384. https://doi.org/10.31083/RCM31384.