Стимуляционная пупиллометрия как предиктор ноцицептивного ответа и инструмент сравнения регионарных блокад при торакоскопических оперативных вмешательствах (рандомизированное исследование)

Введение. Для эффективного обезболивания при торакальных операциях необходим точный мониторинг анальгезии. Перспективным методом является пупиллометрия, оценивающая реакцию зрачка на боль быстрее и точнее традиционных показателей (АД, ЧСС). Сочетание пупиллометрии с электрокожной стимуляцией позволит объективно оценивать глубину анальгезии и оптимизировать анестезиологическое обеспечение при видеоаасистированных торакоскопических операциях.

Цель – оценить, предсказывает ли стимуляционная пупиллометрия выраженность интраоперационного ноцицептивного ответа и позволяет ли объективно сравнить анальгетическую эффективность регионарных блокад при торакоскопических оперативных вмешательствах.

Материалы и методы. В слепое, плацебо-контролируемое, проспективное, одноцентровое, рандомизированное (метод конвертов) исследование для анализа эффективности сочетанной анестезии на основе паравертебральной блокады, блокады пространства передней зубчатой мышцы, блокады пространства мышцы, разгибающей позвоночник, в интраоперационном периоде методом электрокожного раздражения и пупиллометрии были включены 120 пациентов, перенесших плановые торакоскопические операции. Все участники исследования были разделены на четыре группы: 1-я – комбинированная общая анестезия – контрольная группа (КОА); 2-я – сочетанная анестезия с паравертебральной блокадой (ПВБ); 3 – сочетанная анестезия с блокадой пространства передней зубчатой мышцы (SAP-блок); 4 – сочетанная анестезия с блокадой пространства мышцы, разгибающей позвоночник (ESP-блок). С помощью электрокожного раздражения и пупиллометрии оценивали анальгетический эффект регионарных блокад на 4 этапах периоперационного периода.

Результаты. Анализ порогов болевой чувствительности не выявил значимых различий между группами (p = 0,861), медианные значения составили 7,0–8,0 мА. При оценке ноцицептивного ответа методом пупиллометрии зарегистрировано статистически значимое увеличение диаметра зрачка в ответ на электростимуляцию и хирургический разрез во всех группах (p ≤ 0,001), с максимальным приростом в группе КОА по сравнению с регионарными блокадами (ПВБ, ESP, SAP). Гемодинамические показатели (АДср, ЧСС) демонстрировали однонаправленную динамику с умеренным повышением при ноцицептивной стимуляции. Наибольший прирост АДср отмечен в группе КОА, минимальный – при ESP-блоке (p < 0,005). Аналогичная закономерность наблюдалась для ЧСС с более выраженной реакцией в группах КОА и ESP-блока. Анализ потребности в опиоидных анальгетиках показал эквивалентные дозы фентанила во всех группах, однако уровень глюкозы был значимо выше при КОА и SAP-блоке (p < 0,05), что свидетельствует о более выраженном стресс-ответе.

Заключение. Регионарные методы анестезии обеспечивают более эффективное подавление ноцицептивной реакции по сравнению с комбинированной общей анестезией. Реакция организма на электрокожное раздражение может использоваться в качестве предиктора интенсивности болевого ответа.

1. Александрович Л. П. Влияние регионарной анестезии на метаболические и воспалительные изменения при абдоминальных операциях // Общая реаниматология. – 2011. – Т. 7, № 2. – С. 31–34. https://doi.org/10.15360/1813-9779-2011-2-31.

2. Базаров Д. В., Тонеев М. А., Выжигина М. А. и др. Мультидисциплинарный подход к терапии послеоперационной боли // Российский журнал боли. – 2019. – T. 17, № 2. – С. 14–19. http://doi.org/10.25731/RASP.2019.02.15.

3. Иванищева Ю. А., Зайцев А. Ю., Кавочкин А. А. и др. Влияние атропина на точность пупиллометрии, как метода диагностики анальгетического компонента общей анестезии // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2025. – Т. 22, № 5. – С. 15–20. https://doi.org/10.24884/2078-5658-2025-22-5-15-20.

4. Тарасова Н. Ю., Шмигелевский А. В., Лубнин А. Ю., Куликов А. С. Количественный интраоперационный мониторинг анальгезии // Анестезиология и реаниматология. – 2020. № 3. – С. 27–36. http://doi.org/10.17116/anaesthesiology202003127.

5. Цветков Д. С., Чернышева Е. Д., Шин А. Р. Паравертебральная блокада в торакальной анестезиологии // Российский журнал боли. – 2013. – № 3. – С. 3–7.

6. Achamallah N., Fried J., Sharma R. et al. Pupillary light reflex is not abolished by epinephrine and atropine given during advanced cardiac life support in patients who achieve return of spontaneous circulation // Journal of intensive care medicine. – 2020. –Vol. 36, №4. – P. 459–465. http://doi.org/10.1177/0885066620906802.

7. Baidya D. K., Khanna P., Maitra S. Analgesic efficacy and safety of thoracic paravertebral and epidural analgesia for thoracic surgery: a systematic review and meta-analysis // Interact Cardiovasc Thorac Surg. – 2014. – Vol. 18, № 5. – P. 626–635. http://doi.org/10.1093/icvts/ivt551.

8. Barvais L., Engelman E., Eba J. M. et al. Effect site concentrations of remifentanil and pupil response to noxious stimulation // Br J Anaesth. – 2003. – Vol. 91, № 13. – P. 347–352. http://doi.org/10.1093/bja/aeg178.

9. Brodsky J. B., Cohen E. Video-assisted thoracoscopic surgery // Current Opinion in Anesthesiology. – 2000. – Vol. 13, № 1. – P. 41. http://doi.org/10.1097/00001503-200002000-00007.

10. Davies R. G., Myles P. S., Graham J. M. A comparison of the analgesic efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy // Br J Anaesth. – 2006. – Vol. 96, № 4. – P. 418–426 http://doi.org/10.1093/bja/ael020.

11. Finnerty D. T., McMahon A., McNamaraet J. R. al. Comparing erector spinae plane block with serratus anterior plane block for minimally invasive thoracic surgery // Br J Anaesth. – 2020. – Vol. 125, № 5. – P. 802–810. http://doi.org/10.1016/j.bja.2020.06.020.

12. Gaballah K. M., Soltan W. A, Bahgat N. M.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30930141/-full-view-affiliation-1Ultrasound-guided serratus plane block versus erector spinae block for postoperative analgesia after VATS // J Cardiothorac Vasc Anesth. – 2019. – Vol. 33, № 7. – P. 1946–1953. http://doi.org/10.1053/j.jvca.2019.02.028.

13. Kaplowitz J., Papadakos P. J. Acute pain management for video-assisted thoracoscopic surgery: an update // Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. – 2012. – Vol. 26, № 2. – P. 312–321. http://doi.org/10.1053/j.jvca.2011.04.010.

14. Kornilov E., Gehlen L., Yacobi D. et al. Pupillary pain index predicts postoperative pain but not the effect of peripheral regional anaesthesia in patients undergoing total hip or total knee arthroplasty: an observational study // Medicina (Kaunas). – 2023. – Vol. 59, № 5. – P. 826. http://doi.org/10.1097/EJA.0b013e32835f0030.

15. Larson M. D. Mechanism of opioid-induced pupillary effects // Clin Neurophysiol. – 2008. – Vol. 119, № 6. – P. 1358–1364. http://doi.org/10.1016/j.clinph.2008.01.106.

16. Larson M. D., Behrends M. Portable infrared pupillometry: a review // Anesthesia & Analgesia. – 2015. – Vol. 120, № 6. – P. 1242–1253. http://doi.org/10.1213/ANE.0000000000000314.

17. Larson M. D., Talke P. O. Effect of dexmedetomidine, an alpha2 – adrenoceptor agonist, on human pupillary reflexes during general anaesthesia // Br J Clin Pharmacol. – 2001. – Vol. 51, № 1. – P. 27–33. http://doi.org/10.1046/j.1365-2125.2001.01311.x.

18. Taketa Y., Irisawa Y., Fujitani T. Comparison of ultrasound-guided erector spinae plane block and thoracic paravertebral block for postoperative analgesia after VATS // Reg Anesth Pain Med. – 2020. – Vol. 45. – P. 10–15. http://doi.org/10.1136/rapm-2019-100827.