Ишемический инсульт ствола головного мозга у пациентки с HELLP-синдромом: описание клинического случая с обзором литературы

Введение. Распространенность HELLP-синдрома составляет от 0,5% до 0,9%. Уровень смертности при его развитии достигает 24%. Одной из причин неблагоприятного исхода этого осложнения является острое нарушение мозгового кровообращения, однако истинная частота этого осложнения при HELLP-синдроме в настоящее время не уточнена. Еще более редким осложнением является ишемический стволовой инсульт. Прогрессирующая эндотелиальная дисфункция, приводящая к генерализованному микротромбообразованию и коагулопатии, может быть причиной неврологических осложнений как при HELLP-синдроме, так и при других вариантах тромботической микроангиопатии. Несмотря на то, что ишемический инсульт не является показанием к проведению процедур терапевтического афереза, вероятно, раннее их начало при развитии инсульта на фоне любого из вариантов акушерской ТМА позволяет выиграть время для проведения дифференциального диагноза и в короткие сроки добиться улучшения неврологического статуса, лабораторных показателей и общего состояния пациентки.

Цель – представление клинического случая развития стволового инсульта у пациентки с нетипичным течением HELLP-синдрома без клинико-лабораторных признаков печеночной недостаточности, обобщение существующих данных о частоте инсультов во время беременности, факторах риска, а также стратегий диагностики и лечения.

Заключение. Акушерская тромботическая микроангиопатия может быть причиной ишемического инсульта, требует срочного дифференциального диагноза с геморрагическим инсультом, тромботической тромбоцитопенической пурпурой, атипичным гемолитико-уремическим синдромом и катастрофическим антифосфолипидным синдромом, междисциплинарного подхода к диагностике и лечению, а также раннего включения в комплексную терапию терапевтического афереза.

1. Арустамян Р. Р., Адамян Л. В., Шифман Е. М. и др. Острые нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу во время беременности, родов и в послеродовом периоде // Российский медицинский журнал. – 2017. – Т. 23, № 5. – С. 242–247. http://dx.doi.org/10.18821/0869-2106-2017-23-5-242-247.

2. Ахмадеев Н. Р., Радзинский В. Е., Фаткуллин И. Ф. Тяжелая преэклампсия и ее влияние на риск материнской смертности // Акушерство и гинекология. Новости. Мнения. Обучение. – 2024. – Т. 12, № 3, № 45. – С. 6–12. http://doi.org/10.33029/2303-9698-2024-12-3-6-12.

3. Баяндурян Э. А., Самбурова Н. В., Аничкова Е. В. и др. Этиопатогенетические факторы риска развития инсульта у беременных // Акушерство, гинекология и репродукция. – 2019. – Т. 13, № 3. – С. 217–226. http://doi.org/10.17749/2313-7347.2019.13.3.217-226

4. Бицадзе В. О., Хизроева Д. Х., Гри Ж. и др. Патогенетическое и прогностическое значение воспаления и нарушений в оси ADAMTS-13/vWF у больных тяжелой формой COVID-19 // Акушерство, Гинекология и Репродукция. – 2022. – Т. 16, № 3. – С. 228–243. https://doi.org/10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2022.327.

5. Веснина Н. В., Мокшанова Т. Е. Показатели тромбоэластограммы у женщин в зависимости от сроков гестации // Университетская наука: взгляд в будущее: Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 81-летию Курского государственного медицинского университета и 50-летию фармацевтического факультета. Курск, 2016. – С. 21–24.

6. Галстян Г. М., Клебанова Е. Е. Диагностика тромботической тромбоцитопенической пурпуры // Терапевтический архив. – 2020. – Т. 92, № 12. – С. 207–217. http://doi.org/10.26442/00403660.2020.12.200508.

7. Галстян Г. М., Шмаков Р. Г., Клебанова Е. Е. и др. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура у беременных: родоразрешать нельзя прерывать. Где поставить запятую? // Гематология и трансфузиология. – 2022. – Т. 67, № 1. – С. 42–61. – http://doi.org/10.35754/0234-5730-2022-67-1-42-61. – EDN EGHSRT.

8. Диков А. В., Пырегов А. В., Михайлова В. Д., Быченко В. Г. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в послеродовом периоде / / Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2022. – Т. 19, № 1. – С. 99–104. http://doi.org/10.21292/2078-5658-2022-19-1-99-104.

9. Кострова О. Ю., Стоменская И. С., Тимофеева Н. Ю. и др. Тромбоэластография в оценке системы гемостаза у реанимационных больных [Электронный ресурс] // Acta medica Eurasica. – 2021. – Т. 3. – С. 18–25. URL: http://acta-medica-eurasica.ru/single/2021/3/3 (дата обращения: 20.04.2025). http://doi.org/10.47026/2413-4864-2021-3-18-25.

10. Латышева В. Я., Кокоша З. П. Лечение и медицинская реабилитация цереброваскулярных болезней. Гомель: Гомельский государственный медицинский университет, 2006.

11. Макацария А. Д., Бицадзе В. О., Хизроева Д. В. HELLP-синдром // Акушерство, Гинекология и Репродукция. – 2014. – Т. 8, № 2. – С. 61–68.

12. Макацария А. Д., Червенак Ф. А., Бицадзе В. О. Беременность высокого риска. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2015. – 920 с.

13. Митрохин Д. А., Дюсембаева Ж. Б., Ибрагимов М. М. и др. Некоторые аспекты острой цереброваскулярной патологии у женщин послеродового периода // Вестник Казахского национального медицинского университета. – 2021. – № 3. – С. 51–56. http://doi.org/10.53065/kazn-mu.2021.26.78.010.

14. Пинский Л. Л. Лабораторная диагностика патологии печени у беременных // Акушерство, гинекология и репродукция. – 2020. – № 3–4. – С. 20–28.

15. Полушин Ю. С., Гаврилова Е. Г., Шлык И. В. и др. Катастрофический антифосфолипидный синдром при COVID-19 // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2021. – Т. 18, № 1. – С. 17–26.

16. Роненсон А. М., Распопин Ю. С., Шифман Е. М. и др. Эффективность ротационной тромбоэластометрии для диагностики и коррекции коагулопатии при массивном послеродовом кровотечении: когортное ретроспективное многоцентровое исследование «ДиПТЭМ» // Вестник интенсивной терапии имени А. И. Салтанова. – 2023. – № 1. – С. 34–42. http://doi.org/10.21320/1818-474X-2023-1-34-42.

17. Тайтубаева Г. К., Грибачева И. А., Петрова Е. В. и др. Инсульт и беременность: основные факторы риска // Исследования и практика в медицине. – 2017. – № 4, № 4. – С. 27–34. https://doi.org/10.17709/2409-2231-2017-4-4-3.

18. Хрулева Ю. В., Козловская Н. Л., Ефремовцева М. А. и др. Тяжелая презклампсия с развитием тяжелого HELLP-синарома в послеродовом периоде // Трудный пациент. – 2021. – Т. 19, № 21. – C. 31–35.

19. Царикаев А. В., Зарубина Е. Н., Мышкин О. А. и др. Паренхиматозное кровоизлияние на фоне артерио-венозной мальформации головного мозга во II триместре беременности // Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 2019. – № 4. – С. 168–172. http://doi.org/10.26269/e24g-dt33.

20. Шаповалова О. А., Новикова В. А., Оленев А. С. Гестационно обусловленные предпосылки для материнского нарушения мозгового кровообращения // Практическая медицина. – 2018. – № 6. – С. 77–84. https://dx.doi.org/10.32000/2072-1757-2018-16-6-77-84.

21. Шифман Е. М., Пылаева Н. Ю., Гуляев В. В. и др. Возможности прогнозирования манифестации HELLP-синдрома // Уральский медицинский журнал. – 2024. – Т. 23, № 3. – С. 179–197. http://doi.org/10.52420/umj.23.3.179.

22. Abildgaard U., Heimdal K. Pathogenesis of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count (HELLP): a review // Eur J Ob stet Gynecol Reprod Biol. – 2013. – Vol. 166, № 2. – P. 117–123. http://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2012.09.026.

23. Anderson C. S., Robinson T., Lindley R. I. et al. Low-Dose versus Stan dard-Dose Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke // N Engl J Med. – 2016. – Vol. 374, № 24. – P. 2313–23.

24. Azoulay E., Bauer P. R., Mariotte E. et al. Correction to: Expert statement on the ICU management of patients with thrombotic thrombocytopenic purpura // Intensive Care Medicine. – 2020. – Vol. 46, № 3. – P. 570–571. http://doi.org/10.1007/s00134-019-05904-7.

25. Birkhoelzer S., Belcher A., Peet H. Diagnostic dilemma: Severe thrombotic microangiopathy in pregnancy // J Intensive Care Soc. – 2017. – Vol. 18, № 4. – P. 348–351. http://doi.org/10.1177/1751143717715969.

26. Blombery P., Kivivali L., Pepperell D. et al. Diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) in Australia: findings from the first 5 years of the Australian TTP/thrombotic microangiopathy registry // Intern Med J. – 2016. – Vol. 46, № 1. – P. 71–79. http://doi.org/10.1111/imj.12935.

27. Cervera R., Rodriguez-Pinto I., Colafrancesco S. et al. 14th International Congress on Antiphospholipid Antibodies Task Force Report on Catastrophic Antiphospholipid Syndrome // Autoimmun Rev. – 2014. – Vol. 13, № 7. – P. 699–707. http://doi.org/10.1016/j.autrev.2014.03.002.

28. Chiasakul T., Cuker A. Clinical and laboratory diagnosis of TTP: an integrated approach. Hematology // Am Soc Hematol Educ Program. – 2018. – Vol. 1. – P. 530–538. http://doi.org/10.1182/asheducation-2018.1.530.

29. Chuang C. J., Chiou W. Y., Yang H. J. et al. Impact of preeclampsia/eclampsia on hemorrhagic and ischemic stroke risk: A 17 years follow-up nationwide cohort study // PLoS One. – 2022. – Vol. 17, № 11. – 0276206. http://doi.org/10.1371/journal.pone.0276206.

30. De Keyser J., Gdovinová Z., Uyttenboogaart M. et al. Intravenous alteplase for stroke: beyond the guidelines and in particular clinical situations // Stroke. – 2007. – Vol. 38, № 9. – P. 2612–2618. http://doi.org/10.1161/STROKEAHA.106.480566.

31. Elgendy I. Y., Gad M. M., Mahmoud A. N. et al. Acute stroke during pregnancy and puerperium // J Am Coll Cardiol. – 2020. – Vol. 75. – P. 180–90. http://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.10.056.

32. Fitzpatrick K. E., Hinshaw K., Kurinczuk J. J. et al. Risk factors, management, and outcomes of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome and elevated liver enzymes, low platelets syndrome // Obstet Gynecol. – 2014. – Vol. 123, № 3. – P. 618–627. http://doi.org/10.1097/AOG.0000000000000140.

33. Fox L. C., Cohney S. J., Kausman J. Y. et al. Consensus opinion on diagnosis and management of thrombotic microangiopathy in Australia and New Zealand // Nephrology (Carlton). – 2018. – Vol. 23, № 6. – P. 507–517. http://doi.org/10.1111/nep.13234.

34. Go A. S., Mozaffarian D., Roger V. L. et al. Heart disease and stroke statistics--2013 update: a report from the American Heart Association // Circulation. – 2013. – Vol. 127, № 1. – P. 6–245. http://doi.org/10.1161/CIR.0b013e31828124ad.

35. Hanouna G., Morel N., Le Thi Huong D, et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome and pregnancy: an experience of 13 cases // Rheumatology (Oxford). – 2013. – Vol. 52, № 9. – P. 1635–41. http://doi.org/10.1093/rheumatology/ket167.

36. Huerta A., Arjona E., Portoles J. et al. A retrospective study of pregnancy-associated atypical hemolytic uremic syndrome // Kidney Int. – 2018. – Vol. 93, № 2. – P. 450–459. http://doi.org/10.1016/j.kint.2017.06.022.

37. Katsafanas C., Bushnell C. Pregnancy and stroke risk in women // Neurobiol Dis. – 2022. – Vol. 169. – P. 105735. http://doi.org/10.1016/j.nbd.2022.105735. PMID: 35477033; PMCID: PMC11688644.

38. Khalid F., Mahendraker N., Tonismae T. HELLP Syndrome. 2023 Jul 29. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan–. PMID: 32809450.

39. Ling L., Zhu L., Zeng J. et al. Pontine infarction with pure motor hemiparesis or hemiplegia: a prospective study // BMC Neurol. – 2009. – Vol. 9. – P. 25. http://doi.org/10.1186/1471-2377-9-25.

40. Lucia M., Viviana M., Alba C. et al. Neurological complications in pregnancy and the puerperium: methodology for a clinical diagnosis // J Clin Med. – 2023. – Vol. 12, № 8. – P. 2994. http://doi.org/10.3390/jcm12082994.

41. Miller E. C., Yaghi S., Boehme A. K. et al. Mechanisms and outcomes of stroke during pregnancy and the postpartum period: A cross-sectional study // Neurol Clin Pract. – 2016. – Vol. 6, № 1. – P. 29–39. http://doi.org/10.1212/CPJ.0000000000000214.

42. Okada T., Kanagaki M., Yamamoto A. et al. Magnetic resonance imaging of vascular encephalopathy related to pregnancy // Neurol Med Chir (Tokyo). – 2013. – Vol. 53, № 8. – P. 520–525. http://doi.org/10.2176/nmc.53.520.

43. Silverstein A. Acute infarctions of the brain stem in the distribution of the basilar artery // Confin Neurol. – 1964. – Vol. 24. – P. 37–61.

44. Singhal A. B., Biller J., Elkind M. S. et al. Recognition and management of stroke in young adults and adolescents // Neurology. – 2013. – Vol. 81, № 12. – P. 1089–1097. http://doi.org/10.1212/WNL.0b013e3182a4a451.

45. Solhpour A., Kumar S., Kosh M. J. et al. Impact of blood component transfusions, tranexamic acid and fluids on subarachnoid hemorrhage outcomes // Brain hemorrhages. – 2023. – Vol. 4, № 2. – P. 77–95. http://doi.org/10.1016/j.hest.2022.10.002.

46. Soma B. Oishik R., Hall C. et al. Advances in mechanical thrombectomy for acute ischaemic stroke // BMJ Medicine. – 2023. – Vol. 2. – P. e000407.

47. Swartz R. H., Cayley M. L., Foley N. et al. The incidence of pregnancy-related stroke: A systematic review and meta-analysis // Int J Stroke. – 2017. – Vol. 12, № 7. – P. 687–697. http://doi.org/10.1177/1747493017723271.

48. Tate J., Bushnell C. Pregnancy and stroke risk in women // Womens Health (Lond). – 2011. – Vol. 7, № 3. – P. 363–374. http://doi.org/10.2217/whe.11.19.

49. Wildman J. K., Rimawi B. H. Cerebral pontine infarctions during pregnancy – A case report and review of the literature // Case Rep Womens Health. – 2019. – Vol. 21. – e00097. http://doi.org/10.1016/j.crwh.2019.e00097.

50. Yadav J., Bhusal K., Thapaliya I. et al. Beyond the womb: pontine hemorrhage’s impact on maternal and fetal outcomes: a case report from Nepal // Annals of Medicine & Surgery. – 2024. – Vol. 86, № 10. – P. 6173–6178. http://doi.org/10.1097/MS9.0000000000002455.