Оценка эффективности энтеральной терапии у пациентки с посттравматическим панкреатитом (клиническое наблюдение)

Введение. В развитии посттравматического панкреатита важную роль играют микроциркуляторные нарушения, развивающиеся на фоне воспаления и снижения капиллярного кровотока не только в тканях поджелудочной железы, но и в других органах, в том числе и в кишечнике, что приводит к нейроэндокринной дисрегуляции, дисфункции и/или гибели эпителиоцитов кишечника, нарушению моторной и эвакуационной функций кишечника, и, как следствие, развитию синдрома кишечной недостаточности.

Цель – продемонстрировать эффективность проведения энтеральной терапии у пациентки с закрытой травмой живота, травмой печени и посттравматическим панкреатитом.

Материалы и методы. Проанализирован клинический случай госпитализации пациентки К., 38 лет, с диагнозом: «Закрытая травма живота. Травма печени сегмента S6. Гемоперитонеум 1000 мл. Осложнения: правосторонняя сегментарная пневмония. Двусторонний гидроторакс. Посттравматический панкреатит». Пациентка поступила с жалобами на боли в верхних отделах живота, тошноту через две недели после тупой травмы живота. Лечилась амбулаторно. В течение последних двух дней стала отмечать тошноту, усиление болевого синдрома в правом боку и верхних отделах живота. Доставлена бригадой скорой медицинской помощи. Было выполнено гибридное оперативное вмешательство: эндоваскулярная целиакография, суперселективная эмболизация ветви правой печеночной артерии и диагностическая видеолапароскопическая санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде было проведено лечение согласно Национальным клиническим рекомендациям, дополненное энтеральной терапией.

Заключение. Данное клиническое наблюдение продемонстрировало эффективность включения энтеральной терапии в комплекс лечебных мероприятий у пациентки с закрытой травмой живота, травмой печени, посттравматическим панкреатитом, что было выражено в снижении уровня лактата, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, С-реактивного белка, лейкоцитов на 3-и сутки динамического наблюдения. При этом отмечалось увеличение абсолютного количества лимфоцитов, концентрации общего белка и альбумина. Предложенная схема способствовала регрессу признаков синдрома кишечной недостаточности, нормализации внутрибрюшного давления к 7-м послеоперационным суткам, предотвращению развития гнойно-септических осложнений и полиорганной недостаточности, успешному исходу госпитализации.

1. Абакумов М. М., Лебедев Н. В., Малярчук Н. В. Диагностика и лечение повреждений живота // Вестник РУДН, серия «Медицина». 2004. – Т. 2, № 26. – С. 132–136.

2. Баклыкова Н. М. Состав и приготовление сред для внутрикишечного введения при перитоните. Методические рекомендации МЗ РСФСР. – М, 1986.

3. Бердников Г. А. Кишечный лаваж в комплексной терапии деструктивного панкреатита: автореф. дисс. канд.мед.наук. Москва; 2008. Ссылка активна на 13.03.2023.

4. Береснева Э. А. Возможности и значение обзорного рентгенологического исследования при клинической картине «острый живот» // Медицинская визуализация. –2004. – Т. 3. – С. 6–37.

5. Береснева Э. А., Гришин А. В. Значение и возможности фистулографии при деструктивном панкреатите в послеоперационном периоде // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2001. – T. 5. – C. 63.

6. Винник Ю. С., Черданцев Д. В., Первова О. В. Повреждения поджелудочной железы, осложненные острым панкреатитом: принципы диагностики и лечения. – Красноярск: Версо; 2014. – С. 157.

7. Гальперин Ю. М., Лазарев П. И. Пищеварение и гомеостаз. – М. : Наука, 1986. – 308 c.

8. Гальперин Ю. М., Рогацкий Г. Г. Взаимоотношения моторной и эвакуаторной функций кишечника. – М. : Наука, 1971. – С. 1–128.

9. Григорьев Е. Г., Расулов Р. И., Махутов В. Н. Хирургия изолированных и сочетанных повреждений поджелудочной железы. Новосибирск: Наука; Иркутск: НЦРВХ СО РАМН; 2010. – С. 152.

10. Гульман М. И., Винник Ю. С., Рогов М. Г. и др. Анализ результатов лечения пострадавших с травмой поджелудочной железы // Сибирское медицинское обозрение. –2005. – Т. 1, № 34. – С. 36–39.

11. Дюжева Т. Г., Шефер А. В. Внутрибрюшная гипертензия у больных тяжелым острым панкреатитом // Хирургия. – 2014. – T. 1. – C. 21–29.

12. Ермолова Т. В., Яковлева Д. М. Эффективность применения L-орнитин-L-аспартата у больных стеатогепатитом // Соврем. гастроэнтерология и гепатология. – 2012. – Т. 1. – С. 22–6.

13. Иноземцев Е. О., Григорьев Е. Г., Апарцин К. А. Актуальные вопросы хирургии сочетанных повреждений // Политравма. – 2017. – Т. 1. – С. 6–11.

14. Киселев В. В., Жигалова М. С., Тетерин Ю. С. и др. Диагностические критерии степени кишечной недостаточности у больных с тяжелым острым панкреатитом // Высокотехнологическая медицина. – 2023. – T. 10, № 2. – С. 43–58. https://doi.org/10.52090/2542-1646_2023_10_2_43.

15. Киселев В. В., Петриков С. С., Жигалова М. С. и др. Восстановление пропульсивной функции кишечника у пациентов с тяжелым острым панкреатитом в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии // Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н. В. Склифосовского. – 2023. – T. 12, № 2. – С. 210–216. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2023-12-2-210-216.

16. Кислякова Е. А., Тропская Н. С., Попова Т. С. Энтеральное введение трибутирина как компонента нутритивной поддержки в коррекции нарушений электрической активности тонкой кишки при экспериментальной эндотоксемии // Биомедицина. – 2015. – № 4. – C. 77–83.

17. Мачулина И. А., Шестопалов А. Е., Евдокимов Е. А. Терапия тяжелой кишечной недостаточности: основные этапы и роль фармаконутриентов // Медицинский алфавит. – 2020. – Т. 7. – С. 49–52. https://doi.org/10.33667/2078-5631-2020-7-49-52.

18. Новиков С. В., Рогаль М. Л. Эволюция классификации тяжести острого панкреатита (обзор литературы) // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2021. - № 2. – С. 3–11.

19. Панкратов А. А., Хатьков И. Е., Израилов Р. Е. и др. Возможность консервативного ведения закрытой и открытой травмы печени различной степени тяжести // Альманах клинической медицины. – 2015. – Т. 40. – С. 132–137.

20. Маткевич В. А., Киселев В. В., Сыромятникова Е. Д. и др. Патент № 2190412/10.10.2002. Способ детоксикации организма. URL: http://bd.patent.su/2190000-2190999/pat/servl/servlet6b63.html (дата обращения: 13.03.2023).

21. Поцхверия М. М., Маткевич В. А., Гольдфарб Ю. С. и др. Программа энтеральной коррекции нарушений гомеостаза и ее влияние на кишечную проницаемость при острых отравлениях // Трансплантология. – 2022. – Т. 14, № 1. – С. 45–57. https://doi.org/10.23873/2074-0506-2022-14-1-45-57.

22. Рогаль М. Л., Ярцев П. А., Жигалова М. С. и др. Энтеральная терапия у пациентов с закрытой травмой живота (предварительные результаты) // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. – 2023. – № 11. – С. 63–71. https://doi.org/10.17116/hirurgia202311163.

23. Рык А. А. Работа института по направлению «Искусственное (энтеральное и парентеральное) питание». Становление и развитие научных направлений в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского (очерки истории к 100-летию института) / под ред. С. С. Петрикова. – Москва: Просвещение, 2023. – С. 355–363.

24. Самохвалов И. М., Гаврилин С. В., Мешаков Д. П. и др. Тяжелая сочетанная закрытая травма живота: особенности течения травматической болезни (сообщение первое) // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2018. – Т. 15, № 3. – С. 34–40. https://doi.org/10.21292/2078-5658-2018-15-3-34-40.

25. Уголев А. М. Теория адекватного питания и трофологии. – Л.: Наука, 1991. – 272 с.

26. Хорошилов И. Е. Энтеральное питание как метод профилактики и лечения недостаточности питания // Гастроэнтерология. – 2008. – № 2. – С. 49–53. https://doi.org/10.23873/2074-0506-2022-14-1-45-57.

27. Черданцев Д. В., Первова О. В., Винник Ю. С. и др. Профилактика и лечение посттравматического панкреонекроза у больных с закрытой травмой брюшной полости // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. – 2016. – № 1. – С. 73–77. https://doi.org/10.17116/hirurgia2016173-77.

28. Черданцев Д. В., Первова О. В., Дятлов В. Ю. и др. Возможности лечения наружного панкреатического свища // Хирургия. – 2014. – Т. 8. – С. 62–66.

29. Albrecht J., Norenberg M. D. Glutamine: a Trojan horse in ammonia neurotoxicity // Hepatology. – 2006. – Vol. 44, № 4. – P. 788–794.

30. Berni G. A., Bandyk D. F., Oreskovich M. R. Role of intraoperative pancreatography in patients with injury to the pancreas // Am J Surg. – 1982. – Vol. 143, № 5. – P. 602–605.

31. Browning K. N., Travagli R. A. Central nervous system control of gastrointestinal motility and secretion and modulation of gastrointestinal functions // Compr Physiol. – 2014. – Vol. 4, № 4. – P. 1339–1368. https://doi.org/10.1002/cphy.c130055.

32. Cai J., Su W., Chen X. et al. Advances in the study of selenium and human intestinal bacteria // Front Nutr. – 2022. – Vol. 9. – P. 1059358. https://doi.org/10.3389/fnut.2022.1059358.

33. Coeffier M., Claeyssens S., Lecleire S. et al. Combined enteral infusion of glutamine, carbohydrates, and antioxidants modulates gut protein metabolism in humans // Am J Clin Nutr. – 2008. – Vol. 88. – P. 1284–1290.

34. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis // J. Hepatol. – 2010. – Vol. 53, № 3. – P. 397–417.

35. Kim M. H., Kim H. The roles of glutamine in the intestine and its implication in intestinal diseases // Int J Mol Sci. – 2017. – Vol. 18, № 5. – P. 1051. https://doi.org/10.3390/ijms18051051.

36. Leblond J., Le Pessot F., Hubert-Buron A. et al. Chemotherapy-induced mucositis is associated with changes in roteolytic pathways // Exp Biol Med (Maywood). – 2008. – Vol. 233. – P. 219–228.

37. Raraty M. G., Halloran C. M., Dodd S. Minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy: improvement in morbidity and mortality with a less invasive approach // Ann Surg. – 2010. – Vol. 251, № 5. – P. 787.

38. Roth E., Oehler R., Manhart N. et al. Regulative potential of glutamine-relation to glutathione metabolism // Nutrition. – 2002. – Vol. 18, № 3. – P. 217–221. https://doi.org/10.1016/s0899-9007(01)00797-3.

39. Sauer A. K., Grabrucker A. M. Zinc deficiency during pregnancy leads to altered microbiome and elevated inflammatory markers in mice // Front Neurosci. – 2019. – Vol. 13. – P. 1295. https://doi.org/10.3389/fnins.2019.01295.

40. Sawhney R., Jalan R. Liver: the gut is a key target of therapy in hepatic encephalopathy // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. – 2015. – Vol. 12, № 1. – P. 7–8.

41. Shinzeki M., Ueda T., Takeyama Y. Prediction of early death in severe acute pancreatitis // Gastroenterol. – 2008. – Vol. 43, № 2. – Р. 152–158.

42. Smego D. R., Richardson J. D., Flint L. M. Determinants of outcome in pancreatic trauma // J Trauma. – 1985. – Vol. 25, № 8. – P. 771–776.

43. Stephen A. M., Cynthia C. L., Robert G. The 2016 ESPEN Arvid Wretlind lecture: The gut in stress. Martindale // Clinical Nutrition. – 2018. – Vol. 37. – P. 19–36.

44. Weil PH. Management of retroperitoneal trauma // Curr Probl Surg. – 1983. – Vol. 20, № 95. – P. 40–620.