Задачи и возможности прикроватного скрининга системы гемостаза

Введение. Скрининговые тесты гемостаза – активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ) с выражением результатов в виде международного нормализованного отношения (МНО), тромбиновое время (ТВ), концентрация фибриногена (Фг) – были исходно разработаны для выявления причин геморрагических проявлений и оценки риска развития последних. Традиционные методики используют цитратную плазму, вследствие чего эффекты клеточного звена на процесс гемокоагуляции теряются. Более реалистичную картину должен предоставлять скрининг гемостаза из цельной (цитратной) крови в режиме прикроватной диагностики (point-of-care, POC), который также не нуждается в преаналитическом этапе лабораторной диагностики. Вместе с тем POC-скрининг гемостаза из цельной крови все же вызывает ряд вопросов.

Цель – оценка соответствия POC-тестирования гемостаза из цельной крови результатам тех же тестов, полученных референтными методами в лаборатории, и изучение влияния клеточных компонентов (высоких/низких значений гематокрита и высоких/низких значений количества тромбоцитов) на результаты POC-определений.

Материалы и методы. Материалом исследования служили образцы крови 80 пациентов с неврологической патологией, проходивших плановое обследование в ФГБНУ НЦН. В анамнезе и на момент исследования пациенты не имели заболеваний или осложнений, предрасполагающих к гипокоагуляции, а также не получали терапию препаратами-антикоагулянтами. Тесты АЧТВ, ПВ, ТВ и Фг из цельной (цитратной) крови (по 100 определений каждого типа) выполнены картриджной технологией на портативном POC-анализаторе гемостаза OCG-102 (Guangzhou Wondfo Biotech Co., Ltd, Китай); для сравнения (в качестве референтных) были использованы результаты одноименных тестов, полученные из цитратной плазмы по стандартной методике на автоматическом коагулометре ACL Elite Pro (Instrumentation Laboratory, США). Для статистического анализа использован пакет программ «IBM SPSS Statistics», вер. 25 (IBM, США). Данные представлены как Me [Q1; Q3]. Сравнительный анализ выполнен непараметрическим методом с применением критерия Вилкоксона. Влияние количества тромбоцитов и величины гематокрита (категориальные переменные) оценено методами линейного регрессионного анализа и непараметрической корреляцией Спирмена. Во всех случаях уровень значимости был принят как p < 0,05.

Результаты. Около 3–4% POC-определений не получились, однако это произошло на начальном этапе работы с POC-устройством. Результаты всех POC-измерений оказались в пределах референтных (справочных) величин. Повторные определения (через 30 мин) выявили статистически недостоверный дрейф результатов, исключая расчетные значения МНО, что было следствием накопленной ошибки. Во всех случаях, кроме теста Фг, POC-результаты ожидаемо показали статистически значимые различия на 7–9% в сторону удлинения по сравнению с данными из плазмы, но при этом не выходили за пределы референтных значений. Анализ данных показал, что умеренно сниженные или умеренно повышенные значения гематокрита (35–40% и 45–55%, соответственно) и количества тромбоцитов (140–180 тыс./мкл и 380–450 тыс./мкл соответственно) достоверного влияния на результаты POC-тестов не оказывают.

Заключение. Результаты POC-тестов из цельной цитратной крови ни диагностически, ни по своему клиническому значению не отличаются от результатов, полученных традиционным методом из цитратной плазмы. Умеренно сниженные или умеренно повышенные значения гематокрита и количества тромбоцитов, которые наиболее часто встречаются в практике, не оказывают значимого влияния на результаты POC-тестов из цельной цитратной крови. Таким образом, выполнение POC-скрининга гемостаза из цельной цитратной крови, очевидно, предназначено для использования в отделениях реанимации и интенсивной терапии, приемных и хирургических отделениях и перинатальных центрах с перспективами расширения применения в кабинетах антикоагулянтной терапии, передвижных лечебно-диагностических комплексах и некрупных лечебно-профилактических учреждениях.

1. Буланов А. Ю., Яцков К. В., Буланова Е. Л., Доброва Н. В. Тромбоэластография: клиническая значимость теста на функциональный фибриноген // Вестник интенсивной терапии. – 2017. – № 1. – С. 5–11. https://doi.org/10.21320/1818-474X-2017-1-5-11.

2. Вавилова Т. В., Момот А. П., Папаян Л. П. и др. Лабораторная поддержка оценки системы гемостаза при физиологически протекающей беременности: в группах риска по развитию тромбозов и гестационных осложнений – мнение экспертов // Лабораторная служба. – 2019. – Т. 8, № 3. – С. 55–64. https://doi.org/10.17116/labs2019803155.

3. Вавилова Т. В., Сироткина О. В. Подготовка специалистов для обеспечения лабораторной поддержки в области персонализированной медицины в Центре Алмазова // Российский журнал персонализированной медицины. – 2023. – Т. 3, № 4. – С. 6–12. https://doi.org/10.18705/2782-3806-2023-3-4-6-12.

4. Вавилова Т. В., Соловьева Л. В., Бекоева А. Б. и др. Лучшие практики Российской Федерации в организации антикоагулянтной терапии у больных высокого риска тромбоэмболических осложнений // Российский кардиологический журнал. – 2020. – Т. 25, № 6. – С. 3945. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-3945.

5. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022). М. : Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022. –260 с. URL: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/061/254/original/ВМР_COVID-19_V17.pdf?1671088207 (дата обращения: 15.08.2024).

6. Гиляревский С. Р., Вереина Н. К., Голшмид М. В. Современные возможности использования лабораторных методов контроля эффективности и безопасности применения прямых пероральных антикоагулянтов // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2023. – Т. 19, № 3. – С. 290–297. https://doi.org/10.20996/1819-6446-2023-2922.

7. Горгидзе Л. А., Мамлеева С. Ю., Пименов М. С. и др. Референсные интервалы для активированного частичного тромбопластинового времени, протромбина по Квику, МНО, тромбинового времени, фибриногена, антитромбина и II, V, VII, VIII, IX, X, XI и XII факторов свертывания, определяемых на автоматическом анализаторе гемостаза Sysmex CS-2000I // Медицинский алфавиТ. – 2023. – № 4. – С. 13–17. https://doi.org/10.33667/2078-5631-2023-4-13-17.

8. Заболотских И. Б., Киров М. Ю., Афончиков В. С. и др. Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию. Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» // Вестник интенсивной терапии имени А. И. Салтанова. – 2021. – № 3. – С. 7–26. https://doi.org/10.21320/1818-474X-2021-3-7-26.

9. Заболотских И. Б., Синьков С. В., Буланов А. Ю. и др. Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза. Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» и Национальной ассоциации специалистов по тромбозам, клинической гемостазиологии и гемореологии // Вестник интенсивной терапии имени А. И. Салтанова. – 2024. – № 1. – С. 7–46. https://doi.org/10.21320/1818-474X-2024-1-7-46.

10. Кулигин А. В., Лушников А. В., Зеулина Е. Е. Последовательное применение рекомбинантных и плазматических факторов системы свертывания крови в интенсивной терапии массивного акушерского кровотечения // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2020. – Т. 17, № 3. – С. 101–108. https://doi.org/10.21292/2078-5658-2020-17-3-101-108.

11. Лянгузов А. В., Лучинин А. С., Сергунина О. Ю. и др. Клиническое значение показателей скрининговой коагулограммы при сепсисе у онкогематологических больных // Тромбоз, гемостаз и реология. – 2024. – № 1. – С. 71–78. https://doi.org/10.25555/THR.2024.1.1088.

12. Миронова А. И., Кропачева Е. С., Добровольский А. Б. и др. Современные возможности и перспективы в оценке антикоагулянтного эффекта прямых оральных антикоагулянтов // Атеротромбоз. – 2022. – № 1. – С. 20–28. https://doi.org/10.21518/2307-1109-2022-12-1-20-28.

13. Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 59778-2021 «Процедуры взятия проб венозной и капиллярной крови для лабораторных исследований» (утв. и введен в действие приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 21 октября 2021 г. N 1212-ст). Москва, 2021. 30 С. Режим доступа: https://mos-medsestra.ru/biblioteka/gost/2_5422660334508840711.pdf (дата обращения: 15.08.2024).

14. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 N 4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» (вместе с «СанПиН 3.3686-21. Санитарные правила и нормы...») (Зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2021 N 62500). Mосква, 2021. 957 c. URL: http://vnipchi.rospotrebnadzor.ru/s/203/files/ND/safety/95493_64.pdf (дата обращения: 15.08.2024).

15. Похабов Д. С., Шестаков Е. А., Федык О. В. и др. Тромбоэластография и коагулограмма в многопрофильной клинике // Тромбоз, гемостаз и реология. – 2023. – № 3. – С. 38–44. https://doi.org/10.25555/THR.2023.3.1067.

16. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 18 мая 2021 г. N 464н «Об утверждении Правил проведения лабораторных исследований» (с изменениями и дополнениями от 23.11.2021). Mосква, 2021. 53 c. Режим доступа: http://medlabdiag.ru:8000/media/law/pdf/law_464.pdf (дата обращения: 15.08.2024).

17. Чулков В. С., Шумакова О. А., Вереина Н. К. и др. Концепция преподавания разделов клинической гесостазиологии по специальности «Терапия» // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2022. – Т. 21, № 35. – С. 32–85. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2022-3285.

18. Amelung H. Apparatus for measuring the blood clotting time. Patent CH648671A5, Switzerland. URL: https://patents.google.com/patent/CH648671A5 (дата обращения: 15.08.2024).

19. Clauss A. Gerinnungsphysiologische Schnellmethodezur Bestimmung des Fibrinogens // Acta Haematologica. – 1957. – Vol. 17, № 4. – P. 237–246. https://doi.org/10.1159/000205234.

20. Fowler A., Perry D. Laboratory monitoring of haemostasis // Anaesthesia. – 2015. – Vol. 70, Suppl 1. – P. 68–72, e24. https://doi.org/10.1111/anae.12919.

21. Lippi G., Favaloro E. Laboratory hemostasis: from biology to the bench // Clin Chem Lab Med. – 2018. – Vol. 56, № 7. – Р. 1035–1045. https://doi.org/10.1515/cclm-2017-1205.

22. Mallett S. V., Armstrong M. Point-of-care monitoring of haemostasis // Anaesthesia. – 2015. –Vol. 70, Suppl 1. – P. 73–77. https://doi.org/10.1111/anae.12909.