Артериальное давление в первые сутки после внутривенного тромболизиса и исходы ишемического инсульта: одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование

Введение. Оптимизация показателей артериального давления во время и после реперфузии у пациентов с ишемическим инсультом может снизить риск геморрагических осложнений и улучшить функциональное восстановление. К настоящему моменту опубликован ряд рандомизированных контролируемых исследований различных целевых значений артериального давления в постреперфузионном периоде ишемического инсульта с неоднозначными результатами.

Цель данной работы – оценка влияния интенсивной гипотензивной терапии в первые сутки после проведения системного тромболизиса на исходы ишемического инсульта и частоту осложнений.

Материалы и методы. Проведено одноцентровое неослепленное рандомизированное контролируемое исследование. В исследование включены пациенты старше 18 лет с диагнозом «ишемический инсульт», которым выполнена реперфузия. Пациенты были случайным образом разделены на две группы: с целевым систолическим артериальным давлением 161–185 мм рт. ст. в первые сутки (контрольная группа) и с систолическим артериальным давлением < 160 мм рт. ст. (группа интенсивной гипотензивной терапии). Первичными конечными точками были летальность и балл по модифицированной шкале Рэнкина на 90-й день от дебюта заболевания.

Результаты. В итоговый анализ включено 69 пациентов. В группе интенсивной гипотензивной терапии летальность не отличалась от контрольной группы: ОШ 1,1 [95% ДИ 0,3–4,8] (p = 0,896). Медианный балл по модифицированной шкале Рэнкина на 90-й день в контрольной группе составил 2 (1; 3,8) против 2 (1; 3,5) в группе интенсивной гипотензивной терапии (p = 0,812).

Заключение. Интенсивная гипотензивная терапия в первые сутки от проведения ТЛТ при ИИ с целевым значением систолическим артериальным давлением < 160 мм рт. ст. по сравнению с общепринятыми значениями 161–185 мм рт. ст. не улучшала функциональное восстановление пациентов и не уменьшала частоту осложнений и летальность на 90-й день от начала заболевания.

1. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых: клинические рекомендации. M.; 2021. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/171_2 (дата обращения: 26.07.2023).

2. Авидзба А. Р., Саскин В. А., Киров М. Ю. Гемодинамика и реперфузионная терапия при ишемическом инсульте: друзья или враги? // Анестезиология и реаниматология. – 2024. – Т. 2. – С. 91–96. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202402191.

3. Adams H. P., Bendixen B. H., Kappelle L. J. et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment // Stroke. – 1993 – Vol. 1. – P. 35–41. https://doi.org/10.1161/01.str.24.1.35.

4. Ahmed N., Wahlgren N., Brainin M. et al. Relationship of blood pressure, antihypertensive therapy, and outcome in ischemic stroke treated with intravenous thrombolysis: retrospective analysis from Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-International Stroke Thrombolysis Register (SITS-ISTR) // Stroke. – 2009. – Vol. 7. – P. 2442–2449. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.109.548602.

5. An S. A., Kim J., Kim S. H. et al. Abdominal wall hemorrhage after intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke // BMC Neurol. – 2013. – Vol. 13. – P. 6. https://doi.org/10.1186/1471-2377-13-6.

6. Anderson C. S., Huang Y., Lindley R. I. et al. Intensive blood pressure reduction with intravenous thrombolysis therapy for acute ischaemic stroke (ENCHANTED): an international, randomised, open-label, blinded-endpoint, phase 3 trial // Lancet. – 2019. – Vol. 393. – P. 877–888. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30038-8.

7. Béjot Y., Bailly H., Durier J. et al. Epidemiology of stroke in Europe and trends for the 21st century // Presse Med. – 2016. – Vol. 12, Pt 2. – P. 391–398. https://doi.org/10.1016/j.lpm.2016.10.003.

8. Berge E., Whiteley W., Audebert H. et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke // European Stroke Journal. – 2021. – Vol. 6, № 1. – P. I–LXII. https://doi.org/10.1177/2396987321989865.

9. Brott T., Adams H. P., Olinger C. P. et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale // Stroke. – 1989. – Vol. 20, № 7. – P. 864–870. https://doi.org/10.1161/01.str.20.7.864.

10. Burgess L. G., Goyal N., Jones G. M. et al. Evaluation of acute kidney injury and mortality after intensive blood pressure control in patients with intracerebral hemorrhage // J Am Heart Assoc. – 2018. – Vol. 7, № 8. – P. e008439. https://doi.org/10.1161/JAHA.117.008439.

11. Castro P., Azevedo E., Sorond F. Cerebral autoregulation in stroke // Curr Atheroscler Rep. – 2018. –Vol. 20, № 8. –P. 37. https://doi.org/10.1007/s11883-018-0739-5.

12. Davis S. M., Donnan G. A., Parsons M. W. et al. Effects of alteplase beyond 3 h after stroke in the Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET): a placebo-controlled randomised trial // Lancet Neurol. – 2008. – Vol. 7, № 4. – P. 299–309. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(08)70044-9.

13. Delgado-Mederos R., Ribo M., Rovira A. et al. Prognostic significance of blood pressure variability after thrombolysis in acute stroke // Neurology. – 2008. – Vol. 71, № 8. – P. 552–558. https://doi.org/10.1212/01.wnl.0000318294.36223.69.

14. Dohmen C., Bosche B., Graf R. et al. Identification and clinical impact of impaired cerebrovascular autoregulation in patients with malignant middle cerebral artery infarction // Stroke. – 2007. – Vol. 38, № 1. – P. 56–61. https://doi.org/10.1161/01.STR.0000251642.18522.b6.

15. Furie K. Epidemiology and primary prevention of stroke // Continuum (Minneap Minn). – 2020. – Vol. 26, № 2. – P. 260–267. https://doi.org/10.1212/CON.0000000000000831.

16. GBD 2016 Stroke Collaborators. Global, regional, and national burden of stroke, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016 // Lancet Neurol. – 2019. – Vol. 18, № 5. – P. 439–458. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(19)30034-1.

17. Kellum J. A., Lameire N., KDIGO AKI Guideline Work Group. Diagnosis, evaluation, and management of acute kidney injury: a KDIGO summary (Part 1) // Crit Care. – 2013. – Vol. 17, № 1. – P. 204. https://doi.org/10.1186/cc11454.

18. Ma H., Campbell B. C. V., Parsons M. W. et al. Thrombolysis guided by perfusion imaging up to 9 hours after onset of stroke // N Engl J Med. – 2019. – Vol. 380, № 19. – P. 1795–1803. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1813046.

19. Mistry E. A., Hart K. W., Davis L. T. et al. Blood pressure management after endovascular therapy for acute ischemic stroke: the BEST-II randomized clinical trial // JAMA. – 2023. – Vol. 330, № 9. – P. 821–831. https://doi.org/10.1001/jama.2023.14330.

20. Nam H. S., Kim Y. D., Heo J. et al. Intensive vs conventional blood pressure lowering after endovascular thrombectomy in acute ischemic stroke: The OPTIMAL-BP randomized clinical trial // JAMA. – 2023. – Vol. 330, № 9. – P. 832–842. https://doi.org/10.1001/jama.2023.14590.

21. National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke // N Engl J Med. – 1995. – Vol. 333, № 24. – P. 1581–1587. https://doi.org/10.1056/NEJM199512143332401.

22. Powers W. J., Rabinstein A. A., Ackerson T. et al. 2018 Guidelines for the Early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. – 2018. – Vol. 49, № 3. – P. e46–e110. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000158.

23. Seet R. C. S., Rabinstein A. A. Symptomatic intracranial hemorrhage following intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke: a critical review of case definitions // Cerebrovasc Dis. – 2012. – Vol. 34, № 2. – P. 106–114. https://doi.org/10.1159/000339675.

24. Stead L. G., Gilmore R. M., Vedula K. C. et al. Impact of acute blood pressure variability on ischemic stroke outcome // Neurology. – 2006. – Vol. 66, № 12. – P. 1878–1881. https://doi.org/10.1212/01.wnl.0000219628.78513.b5.

25. Strbian D., Sairanen T., Meretoja A. et al. Patient outcomes from symptomatic intracerebral hemorrhage after stroke thrombolysis // Neurology. – 2011. – Vol. 77, № 4. – P. 341–348. https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e3182267b8c.

26. Thomalla G., Simonsen C. Z., Boutitie F. et al. MRI-Guided thrombolysis for stroke with unknown time of onset // N Engl J Med. – 2018. – Vol. 379, № 7. – P. 611–622. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1804355.

27. Toni D., Lorenzano S., Puca E., Prencipe M. The SITS-MOST registry // Neurol Sci. – 2006. – Vol. 27, Suppl 3. – P. 260–262. https://doi.org/10.1007/s10072-006-0632-9.

28. von Kummer R., Broderick J., Campbell B. et al. The heidelberg bleeding classification: classification of bleeding events after ischemic stroke and reperfusion therapy // Stroke. – 2015. – Vol. 46, № 10. – P. 2981–2986. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.115.010049.

29. Whiteley W. N., Slot K. B., Fernandes P. et al. Risk factors for intracranial hemorrhage in acute ischemic stroke patients treated with recombinant tissue plasminogen activator // Stroke. – 2012. – Vol. 43, № 11. – P. 2904–2909. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.112.665331.

30. Yang P., Song L., Zhang Y. et al. Intensive blood pressure control after endovascular thrombectomy for acute ischaemic stroke (ENCHANTED2/MT): a multicentre, open-label, blinded-endpoint, randomised controlled trial // Lancet. – 2022. – Vol. 400, № 10363. – P. 1585–1596. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01882-7.