Алгоритм обеспечения проходимости дыхательных путей при циркулярной резекции трахеи у взрослых пациентов с рубцовыми стенозами (опыт одного центра)

Цель. Представить опыт обеспечения вентиляции у пациентов с различной локализацией стеноза при выполнении циркулярной резекции трахеи.

Материалы и методы. В ретроспективный анализ включено 84 пациента с рубцовыми стенозами II степени, которым выполнена циркулярная резекция трахеи в 2018–2023 гг. Пациентов разделили на две группы: 1-я группа с протяженным и 2-я группа с ограниченным стенозом трахеи (39 и 45 пациентов соответственно). Возраст пациентов в 1-й группе составил 43 [28–55] против 48 [35–61] лет во 2-й группе (р = 0,19). Пациенты в группах были сопоставимы по основным параметрам: полу, соотношению женщин и мужчин, ИМТ, классу кардиологического риска, степени риска развития дыхательных осложнений и пневмонии, степени инвалидизации. Контроль над проходимостью дыхательных путей во время операции обеспечивали с помощью интубации трахеи с установкой интубационной трубки проксимальнее стеноза трахеи или с помощью надгортанного воздуховода (ларингеальной маски) i-gel (ЛМ) до основного этапа с последующим применением методики «апноэ-вентиляция-апноэ» на основном этапе. Пациентам с наличием трахеостомы обеспечение проходимости дыхательных путей осуществляли с помощью введения эндотрахеальной трубки (ЭТТ) в трахеостомическое отверстие с применением методики «апноэ-вентиляция-апноэ» до завершения основного этапа с последующей интубацией трахеи через рот с помощью бронхоскопа. Всем пациентам, включенным в данное исследование, была выполнена трахеопластика, пациенты с сохраненной трахеостомой в исследование не включались. Выбор метода обеспечения проходимости дыхательных путей определяли после совместного обсуждения пациента с оперирующим хирургом, эндоскопистом, а также после оценки предикторов трудных дыхательных путей и наличия у пациента трахеостомы.

Результаты. Частота встречаемости пациентов с трахеостомой в 1-й группе – 23 (59%) была выше, чем во 2-й – 9 (16%) (ОШ 5,75, 95% ДИ 2,18–15,17; р < 0,0001), что влияло на выбор тактики обеспечения проходимости дыхательных путей, так как ЛМ у данной группы пациентов с трахеостомой не использовали. Выбор тактики обеспечения проходимости дыхательных путей также зависел от протяженности стеноза, так, ЛМ использовали чаще во 2-й группе – 28 (62,2%), чем в 1-й – 12 (30,8%) (р = 0,004). Такие отличия мы связываем с наличием в 1-й группе большого количества пациентов с трахеостомой. Для обеспечения проходимости дыхательных путей во время операции ЛМ применяли в 90% случаев при шейной локализации стеноза. В 1-й группе увеличивается время анестезии и ИВЛ по сравнению со 2-й группой: 245 [210–275] против 215 [180–240] мин (р = 0,022) и 265 [220–400] против 210 [180–320] мин (р = 0,015) соответственно. Частота пробуждения в операционной и перевод на самостоятельное дыхание выше у пациентов во 2-й группе: 35 (77,8%), чем в 1-й группе 22 (56,4%) (ОШ 2,7, 95% ДИ 1,05–6,97; р = 0,036). Время пребывания в стационаре у пациентов не зависело от протяженности стеноза и выбранной тактики обеспечения проходимости дыхательных путей.

Заключение. На выбор метода обеспечения проходимости дыхательных путей при выполнении циркулярной резекции трахеи у пациентов с рубцовыми стенозами II степени влияет локализация и протяженность стеноза трахеи. Выбор ларингеальной маски i-gel как способа обеспечения проходимости дыхательных путей является безопасным и альтернативным методу с интубацией трахеи при ограниченном шейном стенозе и отсутствии трахеостомы.

1. Акопов А. Л., Ковалев М. Г. Циркулярная резекция шейного отдела трахеи без интубации // Казанский медицинский журнал. – 2021. – Т. 102, № 3. – С. 381–388. DOI: 10.17816/KMJ2021-381.

2. Алексеев А. В., Выжигина М. А., Паршин В. Д. и др. Обзор современных методов респираторной поддержки в хирургии трахеи // Анестезиология и реаниматология. – 2016. – Т. 61, № 5. – С. 391–395. DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-5-391-395.

3. Есаков Ю. С., Печетов А. А., Хлань Т. Н. и др. Циркулярная резекция при рубцовом стенозе трахеи: анализ непосредственных и отдаленных результатов // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. – 2019. – № 2. – С. 19–25. DOI: 10.17116/hirurgia201902119.

4. Ковалев М. Г., Акопов А. Л., Полушин Ю. С. и др. Анестезиологическое обеспечение циркулярной резекции трахеи без ее интубации // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2020. – Т. 17, № 1. – С. 37–45. DOI: 10.21292/2078-5658-2020-17-1-37-45.

5. Мельникова Е. В., Шмонин А. А., Мальцева М. Н., Иванова Г. Е. Модифицированная шкала Рэнкина – универсальный инструмент оценки независимости и инвалидизации пациентов в медицинской реабилитации // Consilium Medicum. – 2017. – Т. 19, № 2. – С. 11.

6. Паршин В. Д. О классификации рубцового стеноза трахеи // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2020. – №10. – С. 5–10. DOI: 10.17116/hirurgia20201015.

7. Marwaha A., Kumar A., Sharma S. et al. Anaesthesia for tracheal resection and anastomosis // J Anaesthesiol Clin Pharmacol. – 2022. – Vol. 38, № 1. – P. 48–57. DOI: 10.4103/joacp.JOACP_611_20.

8. Menna C., Fiorelli S., Massullo D. et al. Laryngeal mask versus endotracheal tube for airway management in tracheal surgery: a case-control matching analysis and review of the current literature // Interact Cardiovasc Thorac Surg. – 2021. – Vol. 33, № 3. – P. 426–433. DOI: 10.1093/icvts/ivab092.

9. Perioperative risk prediction scores: WFSA – Resources. URL: wfsahq.org (accessed: 20.08.24).

10. Sax L., Sharma S., Benedict J. et al. Comparison of hemodynamics in jet ventilation vs. intermittent apnea for airway stenosis surgery // Laryngoscope. – 2024. – Vol. 134, № 3. – P. 1343–1348. DOI: 10.1002/lary.31045.

11. Schieren M., Wappler F., Defosse J. Anesthesia for tracheal and carinal resection and reconstruction // Curr Opin Anaesthesiol. – 2022. – Vol. 35, № 1. – P. 75–81. DOI: 10.1097/ACO.0000000000001082.

12. Schweiger T., de Faria Soares Rodrigues I., Roesner I. et al. Laryngeal mask as the primary airway device during laryngotracheal surgery: data from 108 patients // Ann Thorac Surg. – 2020. – Vol. 110, № 1. – P. 251–257. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2019.11.064.

13. Zardo P., Kreft T., Hachenberg T. Airway management via laryngeal mask in laryngotracheal resection // Thorac Cardiovasc Surg Rep. – 2016. – Vol. 5, № 1. – P. 1–3. DOI: 10.1055/s-0035-1556061.